徐 悅 張 偉 喻 斌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410021

便秘是指大便次數(shù)減少(每周小于3次)，并伴有糞便量減少、糞質(zhì)硬結(jié)、排便費(fèi)力、費(fèi)時(shí)及需要輔助手法輔助排便等[1]。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，便秘作為一種臨床常見疾病，近年來發(fā)病率逐漸上升，我國(guó)便秘的發(fā)生率已高達(dá)20%[2]，便秘越來越成為一個(gè)不可忽略的問題，其中，女性發(fā)生便秘的概率高于男性，并且隨著年齡的逐漸增大，患病率也逐漸升高，老年人最常見的便秘類型為功能性便秘[3]。便秘不僅會(huì)引起腹脹、食欲下降、口內(nèi)異味等異常癥狀，也容易引起痔瘡、肛裂等疾病，甚至也是容易引起結(jié)直腸癌的高危因素。而且長(zhǎng)期便秘更是極易產(chǎn)生抑郁、焦慮等精神心理問題，影響患者的日常生活質(zhì)量[4]，對(duì)于老年人來說，便秘則極易引發(fā)心腦血管問題，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。在治療上，目前尚無特異性的治療方案，臨床上一般選擇西藥進(jìn)行治療，主要有通便藥、促動(dòng)力劑、促分泌藥、膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)體的抑制劑、外周μ阿片受體拮抗劑以及益生菌等[5]。西藥治療的優(yōu)勢(shì)在于患者接受度高，缺點(diǎn)則為易產(chǎn)生藥物依賴性以及腹瀉、腹脹等不良反應(yīng)[6]，甚至停藥后復(fù)發(fā)的情況也較為多見。中醫(yī)學(xué)對(duì)于便秘有較為深刻的認(rèn)識(shí)，以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，在治療便秘上有其自身的特點(diǎn)，不僅療效顯著，并且基本沒有藥物依賴性，能標(biāo)本兼治，在安全性及長(zhǎng)期療效上的優(yōu)勢(shì)也是日漸彰顯，值得臨床推廣。

喻斌教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃科主任，從事臨床、科研、教學(xué)工作已逾30年。其熟讀中醫(yī)各家經(jīng)典，臨床上擅長(zhǎng)辨治各種疑難雜癥，在消化系統(tǒng)疾病論治方面有其獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者師從喻斌教授，有幸跟診學(xué)習(xí)，于每診中都能有所收獲，現(xiàn)將喻斌教授辨治便秘經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 便秘責(zé)之胃腸燥熱, 治當(dāng)潤(rùn)腸瀉熱、行氣通便

《素問·舉痛論》云:“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅(jiān)干不得出，故痛而閉不通矣”，認(rèn)為熱邪內(nèi)犯于腸道是導(dǎo)致便秘的重要原因之一。而《金匱要略》中云:“跌陽脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則堅(jiān)，其脾為約?！敝鲝埍忝貫槲笩徇^盛，制約脾陰，從而約束津液的運(yùn)行，使津液只能輸注于膀胱卻不能濡潤(rùn)腸道，進(jìn)而導(dǎo)致便秘的發(fā)生。《景岳全書》中言:“陽結(jié)證,必因邪火有余,以致津液干燥”，張景岳指出，造成實(shí)熱型便秘的病機(jī)，往往與患者嗜食辛辣刺激或肥甘厚味之物,進(jìn)而引起胃腸中實(shí)熱積滯,體內(nèi)熱盛損耗津液,津液缺乏則致使燥屎內(nèi)結(jié),糟粕不能向下傳導(dǎo),從而導(dǎo)致腸道氣機(jī)停滯,進(jìn)而引起便秘。因此，不管是《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》，還是時(shí)醫(yī)張景岳，對(duì)于便秘的認(rèn)識(shí)，均考慮到了胃腸之熱對(duì)便秘的形成產(chǎn)生了重要影響。在臨床表現(xiàn)上，則表現(xiàn)為大便硬結(jié),排便困難,腹脹,按之痛甚,口干口臭,小便短赤,或出現(xiàn)便血鮮紅,舌紅苔黃,脈滑等。喻斌教授臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)許多患者便秘初期并未重視，有些人忽視藥物的治療，對(duì)病情無動(dòng)于衷；有些患者則亂用藥物，運(yùn)用了大量不同的通便藥物。不論是哪一類患者，都會(huì)導(dǎo)致便秘的情況越來越嚴(yán)重。此外，來院就診者以老年人居多，常常表現(xiàn)為大便干結(jié)，如羊糞狀，排便費(fèi)力，口干口臭，舌紅苔黃或黃厚，脈數(shù)等癥。這與現(xiàn)代人生活質(zhì)量提高，多偏食辛辣、厚味、醇酒之品，且缺乏運(yùn)動(dòng)有重大關(guān)系。故喻斌教授認(rèn)為便秘多以胃腸燥熱為病機(jī)特點(diǎn)，因過多食用辛燥之品, 導(dǎo)致熱注于胃腸, 津傷液耗,腸道失津則燥,增加了大便排出的阻力，大便不能順利排泄，故見大便秘結(jié)，排便費(fèi)力，故而治當(dāng)以潤(rùn)腸瀉熱為主，兼以行氣通便，常選用經(jīng)方麻子仁丸加減。

2 便秘與津傷氣耗密切相關(guān)，治當(dāng)顧護(hù)津液，加用益氣之品

《河間六書》記載“俗作秘,大便澀滯也,熱耗其液,則糞堅(jiān)結(jié),而大腸燥澀緊斂故也”，指出便秘一證由于熱傷津液導(dǎo)致?！夺t(yī)宗必讀·大便不通》曰：“更有老年津液干枯，婦人產(chǎn)后亡血，及發(fā)汗利小便，病后血?dú)馕磸?fù)，皆能秘結(jié)。”由此可認(rèn)識(shí)到津虧在便秘產(chǎn)生及發(fā)展過程中的推動(dòng)作用。隨著年紀(jì)的增長(zhǎng)，身體素質(zhì)下降，脾腎日漸虧損，脾臟失去運(yùn)化水谷的作用，不能很好地散精，腎臟失去氣化的功能，不能化生津液，津血同源，津虧時(shí)也會(huì)伴隨血虛，陰血與津液不足就不能使大腸潤(rùn)滑，大腸不夠濡潤(rùn)就會(huì)導(dǎo)致大便干結(jié)難排。喻斌教授指出：便秘與津液耗傷密切相關(guān)；除燥熱之邪易傷津耗氣外，年老體衰及失血過多亦會(huì)導(dǎo)致津液不足，故而在治療便秘過程中，需要審其津液多少，酌情考慮加用滋陰生津之品，以增水行舟，促進(jìn)大腸的正常傳導(dǎo)。喻斌教授在處方時(shí)常加用增液湯(玄參、生地黃、麥冬)；此外，便秘日久，濁氣不下，腑氣不通，影響清氣生成，當(dāng)加用補(bǔ)氣之藥，如黃芪、黨參等，取“氣能生血”“氣能生津”之意，另外，補(bǔ)氣藥多與行氣之藥共同運(yùn)用，如木香、烏藥、檳榔等，取行則能通，通則能補(bǔ)，補(bǔ)而不滯之意。

3 便秘終不離肺、脾、腎, 治當(dāng)宣肺、運(yùn)脾、補(bǔ)腎并顧

便秘雖然為大腸傳導(dǎo)失常所致, 但與肺、脾、腎三臟的功能失調(diào)密切相關(guān)。《靈樞·經(jīng)脈》中指出，肺與大腸在經(jīng)絡(luò)上的密切相關(guān)的，即手太陰經(jīng)屬肺而絡(luò)腸，手陽明經(jīng)屬大腸而絡(luò)肺，兩者互為表里關(guān)系，且相互為用。肺藏以肅降功能來緩緩地促進(jìn)大腸的蠕動(dòng)，使其傳導(dǎo)功能正常發(fā)揮，即為“肺上竅開于鼻，下施于魄門”。肺藏又主通調(diào)水道，通過調(diào)節(jié)全身水液的輸布與排泄，下潤(rùn)大腸，確保大腸傳導(dǎo)功能的順利發(fā)揮，如若代謝功能紊亂，那么過濕則容易產(chǎn)生泄瀉，過燥則容易產(chǎn)生大便秘結(jié)的情況。金元四大家之一的朱震亨則創(chuàng)造性地提出“蓋肺氣不降，則大便難傳送”的理論，并首創(chuàng)性地提出了“提壺揭蓋”這一治療便秘的治法，即參考了茶壺出水的原理。通過上宣肺氣、下通傳導(dǎo)，上竅一開，下竅自通。而《血證論》又云:“大腸之所以能傳送者,全賴于氣,氣者肺之所主……故治病者多治肺也?！睆囊陨侠碚撝胁浑y看出，肺與大腸是相表里的關(guān)系，主治節(jié)，可調(diào)節(jié)全身的水液代謝及一身氣機(jī)之升降出入，故而大腸的傳導(dǎo)功能必依賴于肺氣的宣發(fā)肅降。若肺氣失于肅降，則大腸之氣亦不會(huì)正常下降，或瘀滯，或逆反，從而腑氣不通，大腸不能傳導(dǎo)糟粕，導(dǎo)致大便秘結(jié)。反之，大便秘結(jié)，也能影響肺的宣發(fā)肅降。因此，喻斌教授效法先賢，常用“提壺揭蓋”之法，通過宣發(fā)肅降上焦肺氣，從而調(diào)暢胃腸氣機(jī)，以解胃腸之壅滯，臨證時(shí)，常用枇杷葉、紫菀、杏仁等藥以開肺氣，以啟魄門。

脾胃為中焦樞紐,脾有主運(yùn)化與升清之功能，胃有主受納腐熟水谷與降濁之功能。中焦脾胃健運(yùn),則氣血津液生化與輸布功能則能正常執(zhí)行,從而陰陽調(diào)和,身體就能發(fā)揮出正常的生理功能?！度彘T事親·斥十膈五噎浪分支派疏》云:“胃為水谷之海,日受其新,以易其陳,一日一便,乃常度也。”又如《傷寒論》中云“脾家實(shí),腐穢當(dāng)去故也”。由此可見，脾胃為全身氣機(jī)升降之中樞,脾胃升清降濁功能得以正常運(yùn)行，腸道氣機(jī)才能暢通無阻，大便也能夠順利排出。只有脾胃運(yùn)納配合,升降有序,使得燥濕相濟(jì),氣機(jī)運(yùn)行無礙, 氣血津液生化才能源源不斷,進(jìn)而使胃腸濡潤(rùn),大便通暢無阻。由此觀之，體內(nèi)糟粕的正常產(chǎn)生與傳輸，乃至大腸傳導(dǎo)能力的正常運(yùn)作，均要依靠脾胃各項(xiàng)生理功能的正常發(fā)揮才能順利實(shí)現(xiàn)。因此，脾胃的健運(yùn)、通調(diào)是促進(jìn)大腸傳導(dǎo),遏制便秘發(fā)生、發(fā)展的生理基礎(chǔ)。此外，食物的消化、吸收及輸布雖在胃腸中進(jìn)行，但必經(jīng)脾氣的推動(dòng)作用。故喻斌教授常用白術(shù)、山藥等健脾運(yùn)脾之藥。

《內(nèi)經(jīng)》云“腎開竅于二陰”“腎主二陰”,由此可以推知，腎主大便,司魄門之開闔，與大腸密切相關(guān)。又有“腎者主水”“腎為水臟,主津液,水者,循津液而流也”?！峨y經(jīng)》中又明確提出“腎主五液”的概念，五為約數(shù),泛指多數(shù)，五液即包括五臟系統(tǒng)內(nèi)的一切津液,亦可為全身津液的總稱。金元時(shí)期的李東垣總結(jié)到:“腎司二便,主五液,津液盛則大便如常?！泵鞔t(yī)家趙獻(xiàn)可于《氣虛中滿論》中說“蓋腎開竅于二陰,腎氣化則二便通”。明代醫(yī)書《醫(yī)學(xué)正傳·秘結(jié)論》中云:“腎主五液,故腎實(shí)則津液足而大便滋潤(rùn),腎虛則津液竭而大便結(jié)燥”，由此可見，各代醫(yī)家均會(huì)認(rèn)為便秘的發(fā)生與腎有著重大關(guān)聯(lián)，大便需要在腎的作用下，才能夠正常的排泄。雖然對(duì)于便秘的治法,多以“通”為主,然則無論虛實(shí),切不可通瀉過甚,導(dǎo)致正氣克伐太過,尤其是虛秘者更應(yīng)小心使用通瀉之法。腎虛便秘往往更多與老年人相關(guān)，而老年便秘的形成往往與津液虧虛、大腸失于濡潤(rùn)相關(guān),因其年老體虛,腎氣日漸減少 ,腎陽日漸衰微,腎精不足,腸道濡潤(rùn)之狀漸漸消失,且蠕動(dòng)無力,必然會(huì)大便干結(jié)難行,隨著便秘的進(jìn)展,病情終會(huì)日漸加重。故而在診治老年便秘的過程中,需牢牢抓住“腎虛”這個(gè)關(guān)鍵病機(jī),陰虛則滋陰，陽虛則溫陽。當(dāng)腎陰十分充足時(shí),才能向下滋潤(rùn)腸道,大腸腸道潤(rùn)滑時(shí)大便才不會(huì)干結(jié)而難排；當(dāng)腎陽足夠旺盛時(shí),陰氣才會(huì)自通,津液自行則大便排出正常。大便排泄的正常與否,取決于腎臟之功能正常與否,腎陽的溫煦推動(dòng)及腎陰的滋潤(rùn)作用,尤如水行舟行[7]。故便秘治法總以補(bǔ)腎益精為主,潤(rùn)腸通便為輔。而喻斌教授在臨證時(shí)，通過四診合參，個(gè)體化施治，辨腎氣、腎陰陽之盛衰，加用滋腎陰、補(bǔ)腎氣及腎陽之藥，常用黃精、女貞子、肉蓯蓉、杜仲、肉桂、菟絲子等藥。

4 驗(yàn)案舉隅

患者某，女，64歲，2020年6月7日初診。因“反復(fù)便秘2年余，再發(fā)加重4天”就診?；颊咴V：2年余前開始出現(xiàn)大便2～4日一行，大便干燥，呈羊糞狀，排便費(fèi)力，排不盡感，自行泡服番瀉葉或外用開塞露，癥狀可緩解，但易復(fù)發(fā)，且癥狀逐漸加重。4日前患者再次出現(xiàn)便秘，采用上述療法無效，遂來就診?；颊咂剿睾檬承晾焙裎吨铩，F(xiàn)癥見：4日未行大便，口干，口臭，乏力，飲食欠佳，夜寐可，小便正常。舌紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：功能性便秘；中醫(yī)診斷：便秘(胃腸燥熱、氣陰兩虛證)。方選麻子仁丸合增液湯加減，處方：麻子仁 20 g，決明子10 g，杏仁10 g，厚樸10，枳實(shí) 10 g，玄參15 g，麥冬10 g,生地15 g，木香10 g，烏藥10 g,檳榔10 g，黃芪 10 g ，石膏15 g，知母15 g，黃精10 g，女貞子10 g。7劑, 水煎服, 日1劑, 煎2次混勻后, 分上午9點(diǎn)和下午3點(diǎn)溫服。并囑其多吃蔬菜與水果，適當(dāng)鍛煉，保持心情舒暢，忌辛辣厚味醇酒之品。

二診 (2020年6月17日) :患者訴服藥7劑后, 大便轉(zhuǎn)軟,兩日1次，呈塊狀，無排便費(fèi)力及排不盡感，無明顯乏力，夜寐安，舌偏紅, 苔薄黃, 脈弦，但停藥后病情復(fù)發(fā)，癥狀較之前減輕，原方出入。原方去枳實(shí)、石膏加白術(shù)10 g。繼服10劑，煎服法同前。藥后隨訪, 大便正常, 不適癥狀消失。囑其保持飲食清淡、情緒舒暢。后隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語：患者老年女性，便秘2年余，大便干燥，呈羊糞狀，排便費(fèi)力，排不盡感，口干，口臭，乏力，結(jié)合舌脈，此為胃腸燥熱，氣陰暗耗。辛辣厚味之品從口入胃腸而化熱化燥，胃腸氣機(jī)失常，濁氣不降而逆行故口臭；熱傷津液，津液不能上承故口干，津液不足濡潤(rùn)腸道則見大便干燥，呈羊糞狀；病程日久耗氣故排便費(fèi)力，排不盡感，乏力。選用麻子仁丸合增液湯加減，方中麻子仁、決明子潤(rùn)腸通便；杏仁上肅肺氣，下潤(rùn)大腸；枳實(shí)、厚樸、石膏以瀉胃腸之熱；玄參、麥冬、生地黃、知母滋陰壯水，清熱潤(rùn)燥；木香、烏藥、檳榔行氣通便；石膏瀉胃腸積熱；黃精、女貞子補(bǔ)腎陰?；颊咴诜?劑后大便轉(zhuǎn)軟，呈塊狀，便秘癥狀明顯改善，去枳實(shí)、石膏加白術(shù)10 g，繼服10劑，大便正常，不適癥狀消失，隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。如此案，喻斌教授根據(jù)患者癥狀，結(jié)合舌脈，認(rèn)為胃腸燥熱為此病重要病機(jī)，且因病程較長(zhǎng)，氣陰暗耗，多加滋陰生津之品，亦用行氣補(bǔ)氣之品，以氣推大便下行。喻斌教授指出在便秘治療過程中需慎用大黃、番瀉葉等峻下之藥，以免加重便秘的病因，致腑氣不通，便秘之證愈加嚴(yán)重。

5 小結(jié)

便秘是臨床多發(fā)病，易反復(fù)發(fā)作, 給患者造成了嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)。目前西醫(yī)采用的療法存在的問題頗多，長(zhǎng)期應(yīng)用效果不佳。中醫(yī)從整體出發(fā), 辨證論治效果明顯。然臨證病情復(fù)雜，非單用潤(rùn)腸瀉熱、行氣通便之法可解, 當(dāng)整體審查，酌情加用滋陰、益氣、助陽等藥物，須顧及肺、脾、腎三臟, 兼施以宣肺、運(yùn)脾、補(bǔ)腎之法。對(duì)于長(zhǎng)期便秘患者，癥狀緩解后仍需維持一定療程，以鞏固療效。