鐘家連，謝紅梅

近年來(lái)，臨床發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率出現(xiàn)遞增趨勢(shì)，可高達(dá)30%[1]。術(shù)中寒戰(zhàn)是機(jī)體對(duì)低體溫刺激做出的一種代償反應(yīng)，可引起骨骼肌快速收縮，進(jìn)而產(chǎn)生不同程度的熱量，以代償機(jī)體損失的熱能。寒戰(zhàn)臨床表現(xiàn)主要為體溫降低，其中四肢皮膚溫度下降較為明顯[2]。寒戰(zhàn)會(huì)導(dǎo)致皮膚血管收縮，減少血流量，容易提高術(shù)后肢體深靜脈血栓形成發(fā)生率，還可出現(xiàn)呼吸功能障礙，不利于手術(shù)的開(kāi)展，也可能影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外對(duì)于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期產(chǎn)婦寒戰(zhàn)的研究多集中在發(fā)生機(jī)制、原因、危害、治療、護(hù)理等方面?，F(xiàn)綜述剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)護(hù)理的研究進(jìn)展，為臨床預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生提供參考。

1 剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生因素及機(jī)制

1.1 麻醉因素 有研究指出椎管內(nèi)麻醉后術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)60%[3]。其作用機(jī)制：①麻醉削弱機(jī)體對(duì)寒冷的反應(yīng)；②麻醉阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可減少肌肉運(yùn)動(dòng)而難以產(chǎn)生熱量；③麻醉后外周冷感覺(jué)傳入信號(hào)被阻斷，導(dǎo)致神經(jīng)中樞無(wú)法做出增加外周溫度的指令。這些因素均可使機(jī)體減少產(chǎn)熱，降低中央室溫度，進(jìn)而引發(fā)寒戰(zhàn)。

1.2 心理因素 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦容易產(chǎn)生焦慮、緊張和恐懼等不良心理情緒，進(jìn)而引發(fā)交感神經(jīng)興奮，增強(qiáng)心理應(yīng)激反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、外周血管收縮，影響機(jī)體微循環(huán)和回心血量，可能導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生。

1.3 環(huán)境因素 手術(shù)室溫度常低于24 ℃，產(chǎn)婦身體暴露，就會(huì)散失熱量，而且各種輸注液體大多從冷藏室取出，在輸注時(shí)也會(huì)導(dǎo)致皮膚溫度降低，從而造成寒戰(zhàn)的發(fā)生。同時(shí)產(chǎn)婦宮縮會(huì)產(chǎn)生汗液，而汗液的蒸發(fā)也會(huì)帶走機(jī)體的水分和熱能，加劇術(shù)中低體溫，從而提高寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

1.4 手術(shù)因素 剖宮產(chǎn)手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間暴露腹腔，并使用冷鹽水反復(fù)沖洗腹腔，吸收產(chǎn)婦機(jī)體的熱量，增加額外熱量的消耗，導(dǎo)致體溫顯著降低，容易提高寒戰(zhàn)的發(fā)生率。胎兒娩出后腹內(nèi)壓突然降低，使腹腔內(nèi)臟擴(kuò)張而增加散熱，再加上手術(shù)出血和羊水帶走大量熱量，導(dǎo)致產(chǎn)婦體溫快速降低，也可能提升寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1.5 藥物因素 局部麻醉藥使用濃度過(guò)高、吸入血管或局部組織吸收過(guò)快，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的中毒性反應(yīng)，表現(xiàn)頭暈、肌肉顫動(dòng)、肌肉抽搐和情緒不安等癥狀，而中樞神經(jīng)中毒也會(huì)誘發(fā)機(jī)體低體溫的代償性反應(yīng)。胎兒娩出后，醫(yī)護(hù)人員給予產(chǎn)婦縮宮素舌下含服或肛門(mén)塞入米索前列醇，而米索前列醇會(huì)影響體溫調(diào)節(jié)中樞視前區(qū)和下丘腦前區(qū)，導(dǎo)致體溫調(diào)定點(diǎn)提升，進(jìn)而引發(fā)寒戰(zhàn)[5]。

2 剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的影響

剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)加劇產(chǎn)婦代謝和耗氧量，當(dāng)?shù)腕w溫時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)皮膚血管收縮，增加血液黏稠度，提高外周血管阻力，進(jìn)而增加心臟負(fù)荷，容易引發(fā)心血管事件。產(chǎn)婦氧消耗嚴(yán)重會(huì)降低動(dòng)脈氧合，容易出現(xiàn)缺氧風(fēng)險(xiǎn)。低體溫還會(huì)增高心臟異位起搏點(diǎn)，引發(fā)不同程度的心律失常。術(shù)中寒戰(zhàn)還會(huì)減少血小板的產(chǎn)生，抑制凝血酶活性，延長(zhǎng)活化部分凝血酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間，可提高產(chǎn)婦大出血的風(fēng)險(xiǎn)。此外，寒戰(zhàn)會(huì)造成部分組織缺血、缺氧，使局部細(xì)胞壞死，影響白細(xì)胞功能，提升感染率，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)[6]。

3 預(yù)防寒戰(zhàn)的護(hù)理方法

3.1 術(shù)前訪視 大多數(shù)產(chǎn)婦對(duì)剖宮產(chǎn)缺乏正確的認(rèn)知，容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，會(huì)擔(dān)心手術(shù)意外或胎兒不良情況的發(fā)生。術(shù)前訪視對(duì)穩(wěn)定產(chǎn)婦精神情緒具有積極作用，能提升護(hù)理質(zhì)量，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床應(yīng)重視剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦的術(shù)前訪視，由護(hù)理人員評(píng)估產(chǎn)婦各項(xiàng)臨床指證，主動(dòng)與產(chǎn)婦交流，告知產(chǎn)婦術(shù)前準(zhǔn)備工作、手術(shù)注意事項(xiàng)、手術(shù)安全性，消除產(chǎn)婦的顧慮，教會(huì)產(chǎn)婦麻醉體位擺放、呼吸頻率調(diào)整方法等，取得產(chǎn)婦的配合。術(shù)前訪視應(yīng)在術(shù)前1 d下午、術(shù)前12 h、術(shù)前2 h，在不同的時(shí)間段開(kāi)展不同內(nèi)容的護(hù)理干預(yù)，如術(shù)前1 d觀看健康宣教視頻，術(shù)前12 h告知術(shù)前禁食禁水等事項(xiàng)，術(shù)前2 h進(jìn)行心理疏導(dǎo)，最大限度改善產(chǎn)婦負(fù)性情緒，有利于預(yù)防負(fù)性情緒所引發(fā)的寒戰(zhàn)[7]。

3.2 圍術(shù)期保溫 術(shù)前告知產(chǎn)婦將休息病房的空調(diào)溫度開(kāi)至24～26 ℃，注意保暖，讓產(chǎn)婦逐漸適應(yīng)低溫。術(shù)中麻醉和消毒時(shí)將手術(shù)室室溫調(diào)至25～28 ℃，但不宜過(guò)高，避免室溫過(guò)高而引發(fā)細(xì)菌繁殖，增加院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，故手術(shù)室溫度應(yīng)控制在25～28 ℃為宜。椎管內(nèi)麻醉藥初始量用完后觀察阻滯區(qū)血管擴(kuò)張，且循環(huán)血量減少，血壓降低，麻醉醫(yī)師應(yīng)立即加快輸液速度，糾正低血壓情況，值得注意的是輸入液體應(yīng)提前加溫，進(jìn)而可有效預(yù)防血壓不穩(wěn)定或麻醉引起的寒戰(zhàn)。此外，還要給予保溫，因產(chǎn)婦宮縮會(huì)出現(xiàn)大汗淋漓，汗液蒸發(fā)會(huì)帶走大量熱量，所以要控制室內(nèi)濕度，保持在40%～60%為宜，可減少蒸發(fā)散熱，還可采用熱交換器加溫產(chǎn)婦吸入的氣體，預(yù)防術(shù)中低體溫。胎兒娩出后給予溫鹽水紗布?jí)|擦拭宮腔，并熱敷腹部，避免宮腔出現(xiàn)冷刺激，盡量選擇溫生理鹽水沖洗宮腔。手術(shù)結(jié)束后提前15 min在病房開(kāi)啟電熱毯，減少產(chǎn)婦術(shù)后麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)的發(fā)生[8-9]。

3.3 術(shù)中用藥 有研究顯示，剖宮產(chǎn)手術(shù)所用的縮宮素可引發(fā)寒戰(zhàn)，縮宮素可刺激子宮平滑肌興奮，促進(jìn)宮縮，但隨著縮宮素注射劑量增加，子宮肌張力也會(huì)持續(xù)增強(qiáng)，進(jìn)而引起強(qiáng)直性收縮，導(dǎo)致胎盤(pán)邊緣竇破裂，羊水進(jìn)入擴(kuò)張的靜脈，不僅會(huì)誘發(fā)羊水栓塞，還會(huì)造成寒戰(zhàn)的發(fā)生[10]。因此，在剖宮產(chǎn)手術(shù)中建議縮宮素靜脈注射劑量以5 U為宜，最大劑量不可>10 U，或選擇單純子宮肌注射縮宮素20 U，無(wú)需靜脈注射縮宮素，均可減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。

4 剖宮產(chǎn)手術(shù)寒戰(zhàn)的護(hù)理模式

4.1 常規(guī)護(hù)理模式 常規(guī)護(hù)理是以病人機(jī)體生理功能恢復(fù)作為主要護(hù)理目標(biāo)，通常是遵照醫(yī)囑執(zhí)行干預(yù)措施，比較被動(dòng)，在預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)中只是實(shí)施被動(dòng)的皮膚保溫、增加被褥的干預(yù)，或采取藥物的方法進(jìn)行干預(yù)，以改善產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的情況，但是護(hù)理干預(yù)缺乏預(yù)見(jiàn)性，故效果仍不理想。

4.2 整體護(hù)理模式 整體護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上在細(xì)節(jié)處進(jìn)一步完善的護(hù)理模式，涉及院內(nèi)、院外各項(xiàng)聯(lián)系服務(wù)，而不僅僅是針對(duì)疾病本身的健康服務(wù)。整體護(hù)理通過(guò)將護(hù)理程序系統(tǒng)化，并應(yīng)用于護(hù)理和護(hù)理管理中，根據(jù)人的生理、文化、精神等多方面的需求開(kāi)展護(hù)理服務(wù)，以滿足病人的護(hù)理需求。有研究表明，整體護(hù)理模式可以有效降低剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率[11]，其主要核心干預(yù)措施：術(shù)前對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦進(jìn)行心理干預(yù)，調(diào)節(jié)其心理情緒，并強(qiáng)調(diào)負(fù)性情緒對(duì)手術(shù)的影響，使產(chǎn)婦主動(dòng)配合護(hù)理，加強(qiáng)自護(hù)能力；術(shù)中給予毛毯覆蓋暴露的肢體，并采用紅外線取暖器照射保溫，將輸注的液體置于保溫箱，以減少術(shù)中的冷刺激，時(shí)刻監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦術(shù)中體溫；術(shù)后告知產(chǎn)婦及其家屬注意保暖，將室內(nèi)溫度控制在27 ℃，預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)。有研究將整體護(hù)理應(yīng)用于高齡初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后寒戰(zhàn)預(yù)防護(hù)理中，結(jié)果顯示病人術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率為5.56%，低于常規(guī)護(hù)理的22.22%(P<0.05)[12]。由此可見(jiàn)，整體護(hù)理干預(yù)可顯著提升護(hù)理質(zhì)量，有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)發(fā)生率。

4.3 術(shù)中多方位護(hù)理干預(yù)模式 有研究將術(shù)中多方位護(hù)理應(yīng)用于剖宮產(chǎn)圍術(shù)期中，發(fā)現(xiàn)對(duì)預(yù)防術(shù)中和術(shù)后寒戰(zhàn)具有顯著效果，結(jié)果顯示術(shù)中30 min、術(shù)中60 min、術(shù)畢、術(shù)畢30 min體溫值顯著低于常規(guī)護(hù)理病人[13]。說(shuō)明術(shù)中多方位護(hù)理干預(yù)可顯著維持產(chǎn)婦核心體溫，減少寒戰(zhàn)的發(fā)生，也提升手術(shù)質(zhì)量。術(shù)中多方位護(hù)理干預(yù)源于全方位護(hù)理理念，主要針對(duì)手術(shù)中可能誘發(fā)寒戰(zhàn)的因素采取相應(yīng)的預(yù)防措施，該護(hù)理模式的核心干預(yù)措施是從病人心理、藥物、手術(shù)操作、環(huán)境等方位提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，盡可能滿足產(chǎn)婦在手術(shù)中的需求。例如，考慮剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦脊髓硬膜外麻醉阻滯交感神經(jīng)后，體內(nèi)熱量由體表散發(fā)的保護(hù)性反應(yīng)產(chǎn)生抵抗，增加寒戰(zhàn)風(fēng)險(xiǎn)，故多方位護(hù)理干預(yù)采用暖風(fēng)機(jī)預(yù)熱手術(shù)床單，減少產(chǎn)婦體表熱量的散失，同時(shí)將保溫毯平鋪手術(shù)臺(tái)，維持溫度37～40 ℃，定時(shí)按摩產(chǎn)婦肢體，促進(jìn)血液循環(huán)。這些核心干預(yù)措施可有效維持產(chǎn)婦術(shù)中體溫，預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生。通過(guò)分析術(shù)中可引發(fā)低體溫和寒戰(zhàn)的因素，多方面給予針對(duì)性干預(yù)，減少手術(shù)影響產(chǎn)婦體溫的因素，更好地提高護(hù)理效果[14]。

4.4 快速康復(fù)護(hù)理模式 快速康復(fù)護(hù)理模式是基于快速康復(fù)外科理念實(shí)施護(hù)理的一種干預(yù)模式，以病人為中心，以循證醫(yī)學(xué)為理論基礎(chǔ)，以外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科合作作為干預(yù)核心，以快速康復(fù)為目的，最大限度減少病人外科手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)與并發(fā)癥，實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期干預(yù)路徑的優(yōu)化，提高病人對(duì)臨床護(hù)理的滿意率[15]。由于剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)對(duì)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)造成一定的影響，不利于新生兒的發(fā)育和產(chǎn)婦子宮修復(fù)。因此，為了促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后快速恢復(fù)，減少寒戰(zhàn)引發(fā)的并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，并減輕產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，應(yīng)開(kāi)展快速康復(fù)護(hù)理。程麗霞等[16]將快速康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期中，加強(qiáng)對(duì)術(shù)中體溫的管理，預(yù)防麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生，研究結(jié)果顯示，采用快速康復(fù)護(hù)理病人寒戰(zhàn)發(fā)生率為34.0%，低于常規(guī)護(hù)理病人的58.0%；快速康復(fù)護(hù)理病人不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，低于常規(guī)護(hù)理病人的24%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這說(shuō)明，快速康復(fù)護(hù)理可有效減少剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低體溫和寒戰(zhàn)的發(fā)生，也顯著降低產(chǎn)后不良反應(yīng)發(fā)生率。在快速康復(fù)護(hù)理中通過(guò)建立快速康復(fù)護(hù)理小組，由心理醫(yī)生聯(lián)合護(hù)士強(qiáng)化產(chǎn)婦術(shù)前心理護(hù)理，避免產(chǎn)婦因焦慮、緊張等負(fù)性情緒影響回心血量和微循環(huán)而造成術(shù)中低體溫；護(hù)士積極實(shí)施外周保溫，術(shù)前維持產(chǎn)婦恒定體溫，術(shù)中提供通風(fēng)加熱系統(tǒng)保溫，并采用充氣式保溫毯維持體溫；麻醉醫(yī)生根據(jù)產(chǎn)婦體重與個(gè)體差異性選擇最佳局部麻醉藥(如右美托咪定)，重視術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防低體溫的發(fā)生；術(shù)后，護(hù)士密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、血壓等情況，如有異常，及時(shí)給予處理，確保產(chǎn)婦可以快速康復(fù)。

4.5 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)模式 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是對(duì)病人病情發(fā)展進(jìn)行前瞻和預(yù)判，針對(duì)病人可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或不良反應(yīng)而提前采取的防護(hù)性干預(yù)措施，以實(shí)現(xiàn)降低病人并發(fā)癥或不良反應(yīng)發(fā)生率。通過(guò)建立預(yù)見(jiàn)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)對(duì)產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)可能出現(xiàn)的不良情況或并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)判，并循證醫(yī)學(xué)分析預(yù)判結(jié)果發(fā)生的因素和機(jī)制，以制定預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施[17]。有研究認(rèn)為，考慮液體刺激、環(huán)境刺激、心理情緒刺激因素對(duì)產(chǎn)婦血液循環(huán)產(chǎn)生一定的影響，故在保溫干預(yù)環(huán)節(jié)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理考慮產(chǎn)婦在短時(shí)間內(nèi)輸入大量低溫庫(kù)存血(2～6 ℃)、液體，會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦體內(nèi)熱量散失，造成體溫快速下降而引發(fā)寒戰(zhàn)、躁動(dòng)[18]?？梢?jiàn)，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理對(duì)預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)可具有積極作用。顏榆文等[19]將預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，針對(duì)出血量較大的產(chǎn)婦，及時(shí)備好常溫的血包，并及時(shí)止血，給予抗感染，維持血液循環(huán)，可預(yù)防術(shù)中出血和損傷所誘發(fā)的寒戰(zhàn)，結(jié)果顯示：預(yù)見(jiàn)性護(hù)理病人術(shù)中低體溫、術(shù)后麻醉蘇醒期寒戰(zhàn)、術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率分別為10.87%、15.22%、15.22%，均低于常規(guī)護(hù)理病人的27.91%、58.14%、48.84%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這是因?yàn)轭A(yù)見(jiàn)性護(hù)理可以前瞻性分析剖宮產(chǎn)手術(shù)對(duì)產(chǎn)婦造成的生理應(yīng)激反應(yīng)，例如大量失血會(huì)加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響血流動(dòng)力學(xué)，可誘發(fā)術(shù)中低體溫和寒戰(zhàn)。因此，預(yù)見(jiàn)性護(hù)理將如何減少手術(shù)生理應(yīng)激反應(yīng)作為護(hù)理核心內(nèi)容，通過(guò)分析生理應(yīng)激反應(yīng)機(jī)制，采取心理干預(yù)、多元化保暖、液體加溫、庫(kù)存血復(fù)溫等多種針對(duì)性預(yù)防方法，可減少產(chǎn)婦心率、血壓的波動(dòng)，改善生理應(yīng)激反應(yīng)，降低寒戰(zhàn)發(fā)生率[20]。

5 剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)的處理措施

若產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)寒戰(zhàn)，應(yīng)采用曲馬朵肌肉注射，快速止顫，同時(shí)配合加溫輸液[21]；另外，產(chǎn)婦寒戰(zhàn)會(huì)出現(xiàn)供血不足，可引發(fā)低氧血癥，造成胎兒宮內(nèi)缺氧或?qū)m內(nèi)窘迫，需立即持續(xù)性給氧，氧流量2～3 L/min，維持動(dòng)脈血氧分壓85～95 mmHg，若產(chǎn)婦動(dòng)脈血氧飽和度低于94%，吸氧濃度需增至28%，確保組織灌注恢復(fù)正常，減輕寒戰(zhàn)癥狀[22]。

6 展望

剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)由多因素引發(fā)，具體機(jī)制尚未明確，應(yīng)采取多方面的措施預(yù)防和干預(yù)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜的護(hù)理模式，提高護(hù)理效率和質(zhì)量，以有效減少寒戰(zhàn)的發(fā)生。通過(guò)有效預(yù)防寒戰(zhàn)，可保證剖宮產(chǎn)的安全性，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，有利于提升產(chǎn)婦護(hù)理滿意度。值得注意的是，臨床應(yīng)隨時(shí)動(dòng)態(tài)更新寒戰(zhàn)發(fā)生因素，結(jié)合新的因素，創(chuàng)新護(hù)理方法，最大限度提高護(hù)理效果。