張晨晨，張 靜，龍 瑤，于宏偉

正念療法是近些年較為熱門的心理療法之一，開始廣泛應(yīng)用于心理疾病治療領(lǐng)域。隨著研究的深入與理論的發(fā)展，其治療范圍正在不斷拓展。目前正念療法已作為癌癥、卒中、疼痛及糖尿病等慢性疾病的輔助治療手段[1]。我國在病人的治療過程中醫(yī)務(wù)人員更加重視藥物、手術(shù)等一般的臨床治療手段或方法，很少能夠真正做到心理護理。然而研究表明改善病人的負性情緒能促進器質(zhì)性疾病的康復(fù)，甚至能一定程度延長生存時間[2]，研究結(jié)果證實心理干預(yù)在疾病康復(fù)中的重要性。由于病人的感覺、功能缺失以及腦血管損傷后導(dǎo)致5-羥色胺(5-HT)與去甲腎上腺素(NE)活動能力降低[3]，NE與5-HT功能障礙致使卒中后的病人極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。目前國內(nèi)越來越多的研究者關(guān)注正念療法干預(yù)卒中后負性情緒的療效?，F(xiàn)綜述正念療法改善卒中后負性情緒的研究進展。

1 正念療法的背景及概述

正念療法是一種心理治療方法，由卡巴金教授在20世紀70年代提出，大多是基于認知行為療法發(fā)展起來的，是行為療法發(fā)展史上的第三代浪潮。主要包括以“正念”為基礎(chǔ)的4種療法，分別為正念認知行為療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)、正念減壓療法(mindfulness stress reduction therapy,MBSR)、接納與承諾療法(acceptanceandcommitment therapy,ACT)、辯證行為療法(Dialectical behavior therapy,DBT)?！罢睢弊畛跗鹪从诜鸾?，西方心理學(xué)家將宗教成分從最初正念的內(nèi)容中去除后，最終形成多種以正念為核心內(nèi)容的心理干預(yù)手段。正念療法以一種不評判的、開放的心態(tài)接納大腦的各種想法，全身心地專注于當(dāng)下[4]。即便當(dāng)下的經(jīng)歷是負性的，那也是轉(zhuǎn)瞬即逝的。當(dāng)進入下一個事件時不會再回想上一次負性經(jīng)歷，從而抑制反芻(為抑郁癥復(fù)發(fā)的一個機制)[5]。

正念療法相比于傳統(tǒng)的認知療法，其不同之處在于認知療法注重識別病人的功能不良性思維，指導(dǎo)病人改變這些思維。對這種功能不良性思維進行批判及抑制的做法看似合理，但在實際情況中發(fā)現(xiàn)，病人越是刻意壓制自己的消極想法，反而越容易加重癥狀[6]。相反正念療法采用包容的態(tài)度去接受負性思維，而不是改變不良思維，取得一定臨床效果。這也是第三代行為療法的進步之處。

2 正念療法的作用機制

正念療法可以改變大腦的結(jié)構(gòu)和線路來幫助調(diào)控情緒。一方面研究表明正念訓(xùn)練可以激活杏仁殼、扣帶前回、島葉等腦區(qū)，這些腦區(qū)可以幫助情緒加工、情緒調(diào)節(jié)[7]；另一方面長期的正念療法可以增加大腦的皮質(zhì)厚度與灰質(zhì)密度，由此可以緩解負面情緒引起相關(guān)腦區(qū)的激活[8]。通過正念訓(xùn)練可以影響相關(guān)的關(guān)鍵激素，如降低皮質(zhì)醇的水平，促進情緒的改善[9]。同時，正念冥想可以使得島葉功能得以強化，促使情緒調(diào)節(jié)更傾向于朝向積極方向發(fā)展[10]。為期1個月的正念訓(xùn)練可以明顯提升幸福感等積極情緒以及緩解悲傷、憤怒等消極情緒；正念冥想還可以促進內(nèi)心與周圍環(huán)境的和諧，讓受訓(xùn)者以更加開放的、包容的心態(tài)接受所發(fā)生的事，促進心理健康[11]。對于卒中病人來說，正念療法通過影響炎性組蛋白、改變特定的腦區(qū)結(jié)構(gòu)及大腦θ波改善卒中病人的情緒及認知功能[12]。

綜上所述，正念療法除了通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)或激素含量、改變大腦結(jié)構(gòu)等一系列生物學(xué)機制起到抵抗負性情緒的作用之外，正念療法本身促使卒中后抑郁的病人對疾病及由疾病所引起的軀體功能障礙這一事實抱有清晰的認知[13]。通過正確的認知促使病人自我接納，繼而產(chǎn)生良好的行為調(diào)節(jié)手段，借此應(yīng)對消極情緒。

3 卒中后負性情緒的概述

卒中發(fā)生后有40%～50%的病人會繼發(fā)輕重不一的情感障礙體驗[14]。另有薈萃分析研究表明31%的卒中病人會在發(fā)病后5年內(nèi)發(fā)生卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)，20%～25%的病人會發(fā)生卒中后焦慮障礙(post-stroke anxiety,PSA)[15-16]。此外卒中引起的情感障礙還包括卒中后疲勞、卒中后憤怒傾向及卒中后情緒失禁[14]。卒中后抑郁在其中最為常見。卒中后引發(fā)的這些情感障礙將會嚴重影響病人的日常生活，降低病人的治療依從性，阻礙治療及康復(fù)進展，增加病人家庭支出與社會負擔(dān)。

4 正念療法在卒中后負性情緒病人治療中的應(yīng)用

4.1 正念療法應(yīng)對卒中后負性情緒的干預(yù)手段

4.1.1 MBCT與MASR的應(yīng)用 在國內(nèi)，正念療法的4個分支中MBCT與MBSR運用較為廣泛。MBCT是正念與認知行為療法的結(jié)合，用于調(diào)節(jié)病人情緒；MBSR則是調(diào)動個體注意力不加評判地關(guān)注當(dāng)下，實現(xiàn)生理心理的減壓。在干預(yù)卒中引起的情緒障礙時尤以MBSR最為常見。兩者在操作時所運用的方法較為相似，在多數(shù)研究中正念療法的訓(xùn)練時間一般為8周，以團體訓(xùn)練多見，內(nèi)容主要包括身體掃描、行禪、呼吸訓(xùn)練、靜坐冥想、感知訓(xùn)練等[17]。國內(nèi)有學(xué)者[18]為尋求更適用的正念療法訓(xùn)練方式，將不同訓(xùn)練措施與治療時間進行比較，觀察不同的訓(xùn)練方式所帶來的療效大小。研究中認為身體掃描不必作為正念訓(xùn)練中必要的一部分，因其掌握難度較大，病人很難保持完全清醒的專注力。通過冥想、行禪等方式提高專注力，可以起到與身體掃描相同的效果。此項研究中還認為應(yīng)重視組員討論與交流。相比于訓(xùn)練師的被動灌輸，從組員身上獲得感悟，因而產(chǎn)生的思維、情緒變化更易維持；將訓(xùn)練內(nèi)容與日常生活相結(jié)合，病人不必拘泥于特定的訓(xùn)練環(huán)境，會產(chǎn)生更好的訓(xùn)練效果。

4.1.2 ACT的應(yīng)用 關(guān)系框架理論是關(guān)于認知與語言的功能性語境主義理論[19]。作為ACT的理論基礎(chǔ)，推動ACT的發(fā)展。與認知行為療法相比不同的是，ACT并不著重于減輕外在癥狀，而是強調(diào)協(xié)調(diào)病人本身與內(nèi)在消極情緒、反應(yīng)與認知的關(guān)系。這一特點促使ACT在處理并發(fā)多種精神疾病的病人時能取得更好的效果[20]。美國心理學(xué)會將ACT納入治療抑郁癥的推薦療法中[21]。ACT六邊形的病理心理模型認為情緒障礙的產(chǎn)生是由于個體心理僵化，而引起心理僵化有以下6個相互影響關(guān)聯(lián)的基本過程，分別為經(jīng)驗性回避、認知融合、不動沖動或持續(xù)回避、價值觀缺乏、依賴概念化的自我以及概念化過去和恐懼未來。針對這6個過程提出了6個治療模式，包括接納、認知解離、以己為景、體驗當(dāng)下、明確價值觀以及承諾行動，以此提高心理靈活性，改善心理僵化[6]。國內(nèi)，ACT在心理疾病、慢性疼痛、癌癥中應(yīng)用較多。雖然針對卒中后心理干預(yù)的實證研究不多，但研究結(jié)果[22-24]一致，均表明ACT能有效地改善心理僵化及卒中后所引起的負性情緒。此外，有研究表明ACT在試驗結(jié)束后的隨訪階段相比于傳統(tǒng)認知行為療法，其長期效果更加明顯[25]。

4.1.3 線上開展正念療法的發(fā)展 國內(nèi)在心理疾病領(lǐng)域起步晚，相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療資源缺乏；個體對心理疾病的認知不足及病人出院后未能參與延續(xù)性護理導(dǎo)致病情反復(fù)等原因都阻礙了正念療法的開展。與此同時，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的興起，運用網(wǎng)絡(luò)平臺開展線上正念療法不受時間空間制約，可成為未來發(fā)展的趨勢。英國等一些國家將互聯(lián)網(wǎng)與認知行為療法相結(jié)合形成網(wǎng)絡(luò)認知行為療法來彌補傳統(tǒng)行為療法的缺點，并將其運用于保健中心、門診中，結(jié)果顯示干預(yù)效果良好[26]。國內(nèi)有研究者將基于互聯(lián)網(wǎng)的MBSR應(yīng)用于血液透析、癌癥病人的心理護理，結(jié)果顯示通過互聯(lián)網(wǎng)平臺開展的正念訓(xùn)練同樣能減輕病人的負性情緒[27-28]。然而國內(nèi)還未有研究者開展線上正念療法應(yīng)對卒中后引起的負性情緒的相關(guān)實證研究。且國內(nèi)所開展的線上正念療法的研究不多，普遍存在樣本量偏小的情況。線上正念療法的實用性還需要未來更多的研究支撐。

4.2 正念療法促進卒中后負性情緒的改善

4.2.1 正念療法降低卒中后抑郁、焦慮水平 卒中后的病人多伴有軀體、感覺功能方面的缺失。自我形象紊亂是誘發(fā)病人抑郁與焦慮的重要原因之一。正念療法所形成的正念思維指導(dǎo)病人用不評判的方式接納自我，逐漸形成正確的認知，減輕病恥感、抑郁和焦慮的狀態(tài)。

國內(nèi)研究者在各自實施的干預(yù)性研究中，為卒中后引發(fā)負性情緒的病人開展正念減壓療法訓(xùn)練，評價指標(biāo)均為焦慮評分量表和抑郁評分量表，研究結(jié)果一致，為病人提供干預(yù)后抑郁及焦慮兩項量表評分均比實驗前下降[29-30]。有薈萃分析指出MBSR能有效減輕心理壓力和抑郁程度，但正念思維的形成需要一定的時間，干預(yù)時間最好維持6個月。正念療法的訓(xùn)練需要病人的堅持，如何做好延續(xù)性護理，促使病人習(xí)慣并保持訓(xùn)練狀態(tài)，針對心理干預(yù)長期療效的觀察還需進一步研究[31]。

Wang等[32]研究者將正念認知行為療法作為干預(yù)手段，探求以正念為基礎(chǔ)的心理干預(yù)是否能提高卒中病人的生活質(zhì)量。文中表明冥想狀態(tài)下的正念練習(xí)可以提高正念特性，正念特性可以減輕心理壓力，減輕抑郁癥狀、提高幸福感，從而改善生活質(zhì)量。然而正念認知行為療法是正念冥想與認知行為療法的結(jié)合，故不能完全確定干預(yù)效果是正念所起的作用大還是認知療法的作用較大，仍需要進一步實驗研究來檢驗。

4.2.2 正念療法降低卒中后疲勞水平 卒中后疲勞是較為嚴重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為不能因休息而緩解的嚴重疲勞感，且病人恢復(fù)精力的時間較正常時間要長，只能進行短時間的腦力活動。病人通常缺乏行動動力，活動意愿低下。雖然卒中后疲勞并不一定與卒中后抑郁伴行，但是通常認為抑郁中帶有的興趣缺失、動力缺乏、早醒等癥狀是引起卒中后疲勞的重要原因之一[33]。目前尚沒有特別針對卒中后疲勞的具體干預(yù)措施，主要的治療手段包括抗抑郁藥等藥物治療以及正念療法等一些心理治療手段[34]。

Johansson等[35]研究者開展正念減壓療法治療卒中后疲勞的隨機對照試驗。通過8周正念訓(xùn)練后，對照組與MBSR組運用相關(guān)量表進行再評估。正念訓(xùn)練可以使得注意力及處理信息的速度得到強化。在接受正念訓(xùn)練之后，試驗結(jié)果顯示處理信息速度的能力與精神疲勞呈現(xiàn)顯著負相關(guān)的關(guān)系。Johansson等[35]人認為正念減壓療法可以有效應(yīng)對卒中后疲勞，正念療法可以指導(dǎo)病人更好、更恰當(dāng)?shù)靥幚韷毫Γ瑤椭∪吮Ａ艟衲芰?。但是認知行為需要消耗更多個體資源[36]，所以訓(xùn)練的方式要根據(jù)病人的情況進行相應(yīng)的調(diào)整，防止因為活動超過病人的能力而加重病情。此項研究認為正念減壓療法對于卒中后疲勞來說是一種值得進行深入探究的療法[35]。卒中后疲勞是引起病人后續(xù)生活質(zhì)量低下、產(chǎn)生自殺意念的常見原因之一，至今還沒有具體的干預(yù)手段，以非藥物治療為主，并且在臨床上通常被醫(yī)務(wù)人員所忽視[37-38]。已有研究表明正念療法對改善卒中后疲勞有一定作用，但是由于目前對于正念療法干預(yù)卒中后疲勞的研究不多，需要更多有力的研究來佐證正念療法對改善卒中后疲勞的療效。

4.2.3 正念療法可提高心理彈性、減輕負性情緒 心理彈性是指在面對創(chuàng)傷、挫折時具備良好適應(yīng)的“反彈能力”，推動個體從創(chuàng)傷中復(fù)原，是個體的一種心理防御機制。心理彈性過程就是一個人在面臨壓力時對壓力源進行認知并采取措施適應(yīng)壓力的過程。研究表明負性情緒與心理彈性兩者之間呈負相關(guān)[39-40]。此外國內(nèi)外的研究證實提高正念水平可以促使心理彈性水平的提高[41-42]。另有研究表明心理彈性可能是正念療法進一步改善負性情緒的機制[43]。為證實心理彈性能夠在正念和負性情緒兩者之間起到中介作用，曾巍等[44]將正念取為自變量，負性情緒取為因變量，而心理彈性取為中介變量，結(jié)果顯示正念和負性情緒、正念和心理彈性以及負性情緒和心理彈性之間的關(guān)系與上述研究結(jié)論相同；另外當(dāng)在加入心理彈性之后，正念對負性情緒的主效應(yīng)作用減小。這就證實心理彈性確實在正念和負性情緒兩者之間充當(dāng)中介變量，起到中介作用，即正念在直接作用于負性情緒的同時，也可通過提高心理彈性水平進一步改善抑郁、焦慮癥狀。

4.2.4 正念療法促進創(chuàng)傷后成長 有研究表明，個體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后在產(chǎn)生抑郁焦慮等負性情緒的同時，一些人也會產(chǎn)生與負性情緒相對的正向情緒[45]。創(chuàng)傷后成長(posttraumatic growth,PTG)就是個人所產(chǎn)生的正向情緒中的一種。卒中后所產(chǎn)生的負性情緒會抑制創(chuàng)傷后成長的水平，首發(fā)腦梗死后的病人PTG評分量表的分數(shù)普遍不高，有較大提升空間[46]。積極心理學(xué)的發(fā)展推動著對卒中病人創(chuàng)傷后成長的深入研究[47]。與消極心理學(xué)相對而言，積極心理學(xué)主張關(guān)注心理問題本身的同時，也要致力于去激發(fā)個體所蘊含的潛能，積極力量與品質(zhì)。積極心理學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣，都強調(diào)“以人為本”。

作為積極心理干預(yù)措施的一種手段，正念療法的發(fā)展證實了正性情感對病人心理生理康復(fù)的促進作用[48]。正念療法通過培養(yǎng)病人積極的正向情感，提高心理彈性水平，幫助病人減輕壓力源所帶來的傷害。研究表明，對首發(fā)卒中的病人進行正念減壓訓(xùn)練一段時間后，干預(yù)組的PTG評分量表得分明顯高于對照組，干預(yù)組PTG水平較高[48]。

綜上所述，正念療法通過2個方面促進創(chuàng)傷后成長。第一：正念幫助病人專注于“當(dāng)下”，影響調(diào)節(jié)情緒的大腦區(qū)域，以此抑制負性情緒；第二：正念還可以提高心理彈性水平，幫助病人提高心理承受能力。最后通過負性情緒的改善和心理彈性水平的提高促進創(chuàng)傷后成長。

4.2.5 正念療法促進自我效能的提高 卒中后的病人由于各方面功能的缺失等原因，日常生活依賴性增強，部分病人因此產(chǎn)生自卑、信心缺失等負面情緒，從而引起低水平的自我效能感。自我效能理論由心理學(xué)家班杜拉提出，屬于積極心理學(xué)范疇。其定義為“人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項工作行為的自信程度”[49]。一些研究均表明自我效能與負性情緒兩者之間存在相互作用，呈負相關(guān)關(guān)系[50-51]。自我效能是作用于病人康復(fù)進程的重要影響因子[47]，低水平的自我效能感抑制康復(fù)期的病人主動采取有效積極的應(yīng)對措施，而高水平的自我效能感可增進病人應(yīng)對負性刺激的信心，減輕因負性事件引起的焦慮、抑郁等情緒，以此起到調(diào)節(jié)情緒的作用。正念療法幫助病人以開放、接納的態(tài)度對待負性事件，應(yīng)對負性情緒，做好自我行為調(diào)節(jié)。國內(nèi)有研究者采用MBSR與ACT探究正念療法對腦梗死后病人產(chǎn)生的負性情緒、自我效能的影響，研究結(jié)果顯示MBSR與ACT這兩種療法作為正念療法的分支均可以起到提高正念水平以及自我效能水平，從而改善腦梗死病人的負性情緒[22，52]。

5 展望

卒中后遺留的并發(fā)癥會嚴重影響病人的生命質(zhì)量，此類病人的康復(fù)過程超過最初的住院治療。許多病人在治療期間易產(chǎn)生抑郁、疲倦等消極情緒，心理干預(yù)在推動病人的康復(fù)進程中具有重要意義。目前心理疏導(dǎo)已經(jīng)成為了腦血管疾病二級預(yù)防的一項重要內(nèi)容。卒中不僅對病人本人產(chǎn)生心理負擔(dān)，同樣也會引起照護者的負性情緒。正念療法能夠促進病人及其照護者有效地去應(yīng)對壓力源，改善負性情緒[53]。目前國內(nèi)外的多數(shù)研究都只提及卒中后抑郁與焦慮，對于卒中后的疲勞、情緒失禁、憤怒傾向則較少提及，尤其是后兩者研究較少。未來的研究可以從這3個方面著手，探求它們的干預(yù)手段。此外，目前的臨床干預(yù)手段都側(cè)重于治療，對于預(yù)防很少重視。抑郁癥以易復(fù)發(fā)、難治愈為特征，像這樣的心理疾病一旦發(fā)生，在治療上也是一件挑戰(zhàn)。故醫(yī)護人員應(yīng)以臨床治療與心理護理并重的方式為卒中后病人進行康復(fù)。以預(yù)防為主，及時干預(yù)，幫助病人提高自身的正性心理支持水平，提高自我效能，改善病人負性情緒。