韓松辰，殷華奇，徐 濤

北京大學(xué)人民醫(yī)院泌尿外科，北京 100044

腎細(xì)胞癌(renal cell carcinoma，RCC)簡(jiǎn)稱(chēng)腎癌，是全世界發(fā)病率前十的癌癥之一[1]。轉(zhuǎn)移性腎細(xì)胞癌(metastatic renal cell carcinoma，mRCC)具有相當(dāng)高的死亡率，17%的患者初診時(shí)已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腎透明細(xì)胞癌(clear cell renal cell carcinoma，ccRCC)是腎癌中最常見(jiàn)的亞型，也是絕大部分mRCC的病理類(lèi)型。由于腎癌對(duì)放化療不敏感，近十年來(lái)靶向治療一直是晚期腎癌的標(biāo)準(zhǔn)一線治療，然而幾乎所有患者最終都會(huì)發(fā)生耐藥[2]。

近期研究證明了免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immune checkpoint inhibitor，ICI)在治療腎癌中的有效性，但只有部分患者從中獲益，原因之一可能是腎癌存在免疫抑制性的腫瘤微環(huán)境(tumor microenvironment，TME)。研究表明，與其他實(shí)體腫瘤相比，腎癌TME具有廣泛免疫浸潤(rùn)性、高度血管化和纖維化的特點(diǎn)，這是免疫治療得以在腎癌中應(yīng)用的基礎(chǔ)，但也通過(guò)復(fù)雜的作用對(duì)患者的治療反應(yīng)和預(yù)后產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響。本文的綜述內(nèi)容包括腎癌TME中各種組分之間的串?dāng)_、臨床免疫治療的現(xiàn)狀、基于TME的潛在生物標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)等方面的最新進(jìn)展。

腎癌TME特點(diǎn)

腎癌TME中不僅包括廣泛浸潤(rùn)的免疫細(xì)胞、大量病理性激活的腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞(carcinoma-associated fibroblast，CAF)、功能異常的血管內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞成分，還包括一些非細(xì)胞成分如可溶性因子和細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrix，ECM)等。T細(xì)胞是腎癌TME中最主要的免疫細(xì)胞，占免疫細(xì)胞總數(shù)的51%。其次是髓系細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞(natural killer cell，NK cell)和B細(xì)胞，分別占31%、9%和4%[3]。其中，CD8+T細(xì)胞和NK細(xì)胞是腫瘤殺傷細(xì)胞，分別通過(guò)抗原特異性和非特異性方式殺傷腫瘤細(xì)胞。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)和髓系細(xì)胞屬于抑制性免疫細(xì)胞，與CAF和內(nèi)皮細(xì)胞共同發(fā)揮免疫抑制作用。因此，闡明這些TME成分的作用機(jī)制及相互聯(lián)系對(duì)于改善腎癌TME的免疫抑制狀態(tài)具有重要意義。

腫瘤殺傷細(xì)胞腎癌TME中浸潤(rùn)的CD8+T細(xì)胞的特征是表達(dá)高水平的共抑制受體，如程序性死亡受體- 1(programmed death- 1，PD- 1)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原- 4(cytotoxic T-lymphocyte-associated protein 4，CTLA- 4)、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子- 3(T cell immunoglobulin and mucin domain 3，Tim- 3)和低水平的增殖標(biāo)志物如Ki- 67，標(biāo)志著其處于功能抑制及耗竭狀態(tài)[3]。Fridman 等[4]對(duì)124篇文章中T細(xì)胞對(duì)腫瘤預(yù)后的影響進(jìn)行了總結(jié)，發(fā)現(xiàn)與大多數(shù)實(shí)體腫瘤相反，腎癌中CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)與預(yù)后較差相關(guān)。這一現(xiàn)象目前還沒(méi)有得到公認(rèn)的解釋?zhuān)赡茉蚴悄I癌TME中的CD8+T細(xì)胞在抑制性細(xì)胞和因子的長(zhǎng)期作用下，逐漸失去其原有的識(shí)別抗原、活化增殖、分泌IFL- 2的能力，導(dǎo)致腫瘤殺傷功能失效[5]。因此，CD8+T細(xì)胞的功能狀態(tài)是影響腎癌預(yù)后和免疫治療效果的關(guān)鍵。最近出現(xiàn)的單細(xì)胞RNA測(cè)序(single-cell RNA-seq，scRNA-seq)技術(shù)能夠識(shí)別CD8+T細(xì)胞的耗竭狀態(tài)，并且已經(jīng)在黑色素瘤中得到了應(yīng)用[6- 7]。如果能夠在腎癌研究中通過(guò)scRNA-seq準(zhǔn)確地表征其TME特點(diǎn)，就有可能解釋長(zhǎng)期以來(lái)觀察到的CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)與腎癌患者預(yù)后之間的負(fù)相關(guān)性。

NK細(xì)胞是另一類(lèi)重要的腫瘤殺傷細(xì)胞，可以在沒(méi)有預(yù)先致敏的情況下直接通過(guò)脫顆粒作用釋放穿孔素和γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)參與腫瘤免疫。Remark等[8]報(bào)道了腎癌中NK細(xì)胞浸潤(rùn)程度與患者預(yù)后正相關(guān)。然而腎癌細(xì)胞及抑制性細(xì)胞產(chǎn)生的可溶性細(xì)胞因子、膜配體以及富含轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(transforming growth factor β，TGF-β)的外泌體能夠抑制NK細(xì)胞脫顆粒功能，導(dǎo)致浸潤(rùn)性NK細(xì)胞殺傷作用較差[9]。因此，如何重新激活NK細(xì)胞的殺傷作用也是當(dāng)前研究ICIs輔助治療策略的重點(diǎn)。

抑制性免疫細(xì)胞Treg是CD4+T細(xì)胞的一個(gè)免疫抑制性亞群，在正常情況下是維持機(jī)體免疫環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要成分，但在TME中則主要發(fā)揮免疫抑制作用。在惡性腫瘤中，腫瘤細(xì)胞、髓系細(xì)胞和CAF分泌的IL- 23、IL- 10、TGF-β、腺苷和黏附分子能夠選擇性促進(jìn)Treg浸潤(rùn)，Treg進(jìn)一步產(chǎn)生TGF-β、IL- 10和IL- 35抑制CD8+T細(xì)胞增殖[10]。盡管有學(xué)者報(bào)道了腎癌中Treg的浸潤(rùn)與預(yù)后不良有關(guān)，但是人們對(duì)于Treg在腎癌中的作用的認(rèn)識(shí)仍然十分有限，需要進(jìn)一步研究以明確Treg對(duì)腎癌治療和預(yù)后的影響[11]。

髓系細(xì)胞是腎癌TME中十分重要的一類(lèi)抑制性免疫細(xì)胞，包括腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(tumor associated macrophage，TAM)、髓源性抑制細(xì)胞(myeloid-derived suppressor cell，MDSC)、表達(dá)Tie2的單核細(xì)胞(Tie- 2-expressing monocyte，TEM)和中性粒細(xì)胞4大類(lèi)。

TAM是腎癌TME中最主要的髓系細(xì)胞亞群，按照經(jīng)典理論分為促炎性的M1-TAM和免疫抑制性M2-TAM。在腎癌中，M2-TAM的水平或M2-TAM與M1-TAM的比值與患者預(yù)后相關(guān)[12]。腎癌細(xì)胞能夠產(chǎn)生巨噬細(xì)胞集落刺激因子(macrophage colony-stimulating factor，M-CSF)誘導(dǎo)TAMs向M2表型轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致腎癌TME中M2-TAM占免疫細(xì)胞總數(shù)的比例高達(dá)20.9%[13]。M2-TAM分泌的TGF-β和IL- 10能夠抑制CD8+T細(xì)胞的腫瘤殺傷作用；分泌的趨化因子能夠吸引更多抑制性細(xì)胞的浸潤(rùn)；分泌的基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinase，MMP)參與ECM重塑、腫瘤侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[14]。近年來(lái)，Chevrier等[3]通過(guò)質(zhì)譜流式細(xì)胞技術(shù)鑒定了腎癌TME中TAM的17種極化狀態(tài)，并證明了TAM表型與T細(xì)胞功能狀態(tài)和患者預(yù)后相關(guān)。例如，CD38+M5 TAM與耗竭狀態(tài)的T細(xì)胞及Treg數(shù)量呈正相關(guān)，高頻的M11或M13 TAM和低頻的M5 TAM提示無(wú)進(jìn)展生存期(progression free survival，PFS)較短。這表明腎癌TME中TAM表型與臨床結(jié)果之間的內(nèi)在聯(lián)系能夠有助于改善當(dāng)前免疫治療的療效或發(fā)展新的療法。

MDSC是一類(lèi)來(lái)自骨髓的抑制性的未成熟細(xì)胞，對(duì)CD8+T細(xì)胞功能起負(fù)調(diào)控作用。MDSC能夠表達(dá)程序性死亡受體配體- 1(programmed death-ligand 1，PD-L1)從而抑制CD8+T細(xì)胞的腫瘤殺傷作用，分泌精氨酸酶1(arginase 1，ARG1)消耗CD8+T細(xì)胞活化的必需氨基酸，釋放解整合素金屬蛋白酶17(a disintegrin and metalloprotease 17，ADAM17)調(diào)控CD8+T細(xì)胞的遷移。此外，MDSC產(chǎn)生MMP、ARG1和一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase，iNOS)參與ECM重塑[15- 16]。

TEMs的特征是表達(dá)Tie- 2血管生成素受體，因此承擔(dān)了髓系細(xì)胞絕大部分的促腫瘤血管生成的功能，在腎癌的血管生成和腫瘤進(jìn)展中起到重要作用[17]。

中性粒細(xì)胞的顆粒中含有蛋白酶，能夠促進(jìn)ECM重塑和腫瘤侵襲，也與CD8+T細(xì)胞的排斥和耗竭有關(guān)。中性粒細(xì)胞還能夠介導(dǎo)酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors，TKI)抵抗，與腎癌患者的預(yù)后以及靶向治療反應(yīng)性相關(guān)[18]。

腫瘤相關(guān)成纖維細(xì)胞CAF是腫瘤間質(zhì)中最豐富的細(xì)胞類(lèi)型，對(duì)腎癌的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移、耐藥和免疫逃避有重要意義。在缺氧、氧化應(yīng)激等環(huán)境因素作用下，腫瘤細(xì)胞釋放TGF-β、IL- 6及血小板衍生生長(zhǎng)因子(platelet-derived growth factor，PDGF)激活CAF前體細(xì)胞，使其表達(dá)許多特征性蛋白如成纖維細(xì)胞活化蛋白(fibroblast activation protein，F(xiàn)AP)[19]?；罨腃AF上調(diào)STAT3和 NF-κB促炎性途徑，分泌大量干細(xì)胞生長(zhǎng)因子(hepatocyte growth factor，HGF)、表皮生長(zhǎng)因子(epidermal growth factor，EGF)以及IL- 6等細(xì)胞因子，介導(dǎo)抑制性免疫細(xì)胞的募集和激活。CAF還能通過(guò)分泌TGF-β和ARG2直接抑制腫瘤殺傷細(xì)胞功能。不僅如此，CAF還是TME的“建筑師”，通過(guò)分泌ECM成分和ECM重塑酶協(xié)助腫瘤的生長(zhǎng)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[20]。由于CAF的免疫抑制作用，臨床上高度纖維化的惡性腫瘤往往對(duì)治療藥物反應(yīng)不佳。但從另一個(gè)角度而言，廣泛浸潤(rùn)的CAF也為治療提供了豐富的靶點(diǎn)，目前已有許多針對(duì)CAF的藥物在乳腺癌和胰腺癌等腫瘤中進(jìn)行試驗(yàn)，然而由于不同腫瘤間CAF存在異質(zhì)性，針對(duì)腎癌中CAF的靶向策略仍有待探索[21]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞腎癌是血管化程度最高的腫瘤類(lèi)型之一，這與其早期易發(fā)生抑癌基因von Hippel-Lindau(VHL)雙等位基因失活密切相關(guān)。VHL是缺氧誘導(dǎo)分子(hypoxia-inducible factor，HIF)的負(fù)調(diào)控因子，VHL缺失導(dǎo)致HIF上調(diào)，進(jìn)而引起血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)等大量釋放，造成腫瘤血管化。異常的脈管系統(tǒng)會(huì)降低腫瘤血液灌注并導(dǎo)致缺氧、低pH值和藥物滲透障礙。缺氧和低pH值反過(guò)來(lái)會(huì)誘導(dǎo)免疫抑制分子如TGF-β、VEGF和腺苷的產(chǎn)生，降低腫瘤血管內(nèi)皮上黏附因子的表達(dá)，干擾腫瘤殺傷細(xì)胞的黏附、遷移和滲透[22]。腫瘤微血管密度被證明是一些惡性腫瘤如肺癌的預(yù)后因素，但是在腎癌中的預(yù)后價(jià)值仍然存在爭(zhēng)議，可能受到血管的形態(tài)、分化程度等因素的影響[17，23]。與其他腫瘤不同，腎癌中的吲哚胺2，3雙加氧酶(indoleamine 2，3 dioxygenase，IDO)幾乎全部表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞。豐富的IDO不僅有助于腫瘤免疫逃逸，還可能影響免疫治療的效果[24- 25]。

ECM腎癌的進(jìn)展伴隨著大量ECM的生成，以便為T(mén)ME中的細(xì)胞成分提供結(jié)構(gòu)支持，傳遞生物力學(xué)信號(hào)，調(diào)節(jié)細(xì)胞趨化、增殖和分化。ECM是由CAF分泌的膠原、層黏連蛋白、糖蛋白、纖連蛋白、蛋白聚糖和多糖等大分子組成的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)。TAM、MDSC和CAF分泌大量ECM降解酶如MMP及ECM修飾酶如轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶(transglutaminase，TGM)和賴(lài)氨酰氧化酶(lysyl oxidase，LOX)，引起膠原重新排列、基質(zhì)成分沉積、流動(dòng)性降低及剛度增加，形成了阻擋腫瘤殺傷細(xì)胞浸潤(rùn)的物理屏障[26]。同時(shí)，ECM重塑產(chǎn)生的應(yīng)力也會(huì)對(duì)脈管系統(tǒng)的功能造成損害[27]。

可溶性因子重塑后的ECM間隙內(nèi)可儲(chǔ)存大量促進(jìn)腫瘤上皮與間質(zhì)之間雙向通信的可溶性因子，為腎癌的侵襲和轉(zhuǎn)移創(chuàng)造條件。腫瘤快速生長(zhǎng)繼發(fā)的缺氧和壞死會(huì)引起CSF- 1、G-CSF、TGF-β以及CCL2/3/4/7的大量釋放，募集髓系細(xì)胞。髓系細(xì)胞進(jìn)而釋放VEGF、EGF、HGF、PDGF、CXCL12和IL- 8等細(xì)胞因子調(diào)節(jié)腫瘤的生長(zhǎng)、激活血管內(nèi)皮細(xì)胞并維持免疫浸潤(rùn)水平。TME中某些可溶性因子的耗竭也對(duì)腫瘤免疫逃逸起到關(guān)鍵作用。腫瘤細(xì)胞大量吸收葡萄糖和谷氨酰胺，而谷氨酰胺對(duì)T細(xì)胞轉(zhuǎn)錄因子T-bet的表達(dá)和CD4+T細(xì)胞的分化至關(guān)重要。髓系細(xì)胞和CAF產(chǎn)生的iNOS、Arg及內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的IDO不僅能夠消耗T細(xì)胞所需的氨基酸，還能造成代謝產(chǎn)物的積累，直接損害T細(xì)胞功能[28]。

免疫治療的生物標(biāo)志物

許多關(guān)于腎癌的臨床試驗(yàn)報(bào)道了極小部分患者可以耐受長(zhǎng)期的免疫治療并達(dá)到完全緩解(complete response，CR)，而絕大部分患者仍發(fā)生了疾病進(jìn)展(progression diease，PD)。因此，尋找能夠預(yù)測(cè)免疫應(yīng)答的生物標(biāo)志物對(duì)于更好地選擇可能從免疫治療中獲益的患者至關(guān)重要。

PD-L1和腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞腫瘤PD-L1表達(dá)是預(yù)測(cè)PD- 1/PD-L1阻斷劑療效最常用的生物標(biāo)志物，也是最早在mRCC中研究的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物之一。盡管腎癌組織PD-L1高表達(dá)與預(yù)后不良相關(guān)，但是單獨(dú)使用該指標(biāo)并不足以預(yù)測(cè)免疫治療效果。Stenzel等[29]研究結(jié)果表明，對(duì)ICI反應(yīng)較好的ccRCC患者的腫瘤組織中CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)水平和PD-L1陽(yáng)性率明顯高于反應(yīng)較差的患者。ICI治療可以使Ⅰ型腫瘤內(nèi)預(yù)先存在的T細(xì)胞重新激活并發(fā)揮殺傷腫瘤功能，因此該類(lèi)型的患者最可能從ICI治療中獲益。

腫瘤突變負(fù)荷腫瘤突變負(fù)荷(tumor mutation burden，TMB)和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)是許多惡性腫瘤中有力的ICI療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。一般認(rèn)為，腫瘤特異性突變產(chǎn)生的腫瘤抗原引起免疫浸潤(rùn)是ICI發(fā)揮作用的先決條件。盡管腎癌具有高度免疫浸潤(rùn)性，其TMB卻顯著低于其他高免疫浸潤(rùn)性癌如肺腺癌和黑色素瘤[30]。Turajlic等[31]對(duì)TCGA數(shù)據(jù)庫(kù)中19種惡性腫瘤進(jìn)行泛癌分析，結(jié)果顯示腎癌中核苷酸插入或缺失(insertions or deletion，indel)的比例及突變數(shù)為所有腫瘤中最高，是其他腫瘤平均水平的2倍以上。作者進(jìn)一步對(duì)329例腎癌標(biāo)本的RNA測(cè)序結(jié)果進(jìn)行分析，證明indel突變與腎癌的高免疫原性相關(guān)。這一結(jié)論證明對(duì)于腎癌而言indel可能是比TMB更好的潛在生物標(biāo)志物。

基因突變超過(guò)90%的散發(fā)ccRCC發(fā)生了3p染色體易位，導(dǎo)致VHL、PBRM1、BAP1和SETD2的高頻突變，因此腎癌也被認(rèn)為是由基因組重排定義的疾病[32]。Messai等[33]報(bào)道了VHL 突變與ccRCC中的PD-L1表達(dá)水平呈正相關(guān)，并可能影響患者對(duì)免疫療法的反應(yīng)。Miao等[34]在一項(xiàng)前瞻性試驗(yàn)中對(duì)35例未接受治療的mRCC患者的腫瘤組織進(jìn)行全外顯子測(cè)序，發(fā)現(xiàn)PBRM1功能缺失突變可能提示患者對(duì)ICI的反應(yīng)增加，并在后續(xù)隊(duì)列研究中得到了驗(yàn)證。在CheckMate 025試驗(yàn)的一項(xiàng)回顧分析中，研究者發(fā)現(xiàn)PRBM1突變的腎癌患者接受抗PD1治療后PFS和OS均得到明顯改善[35]。

腫瘤亞型Clark等[32]使用xCell對(duì)103例ccRCC樣本的免疫和基質(zhì)成分進(jìn)行了分析，結(jié)合轉(zhuǎn)錄組學(xué)和蛋白質(zhì)組學(xué)特征將ccRCC分為4種亞型：CD8+炎性腫瘤、CD8-炎性腫瘤、高VEGF性免疫荒漠腫瘤和高代謝性免疫荒漠腫瘤。CD8+炎性腫瘤的特征是TME中浸潤(rùn)著大量CD8+T細(xì)胞，伴隨著PD1、PD-L1和CTLA4等共抑制受體高表達(dá)，因此預(yù)后最差，但也最具免疫治療潛力。CD8-炎性腫瘤中浸潤(rùn)著大量CAFs和固有免疫細(xì)胞如TAMs。高VEGF性免疫荒漠腫瘤中VEGF水平最高，因此呈現(xiàn)出高度血管化特征。代謝性免疫荒漠腫瘤免疫和間質(zhì)評(píng)分最低，但丙酮酸激酶(pyruvate kinase M，PKM)和氧還原蛋白過(guò)氧化物酶4(peroxiredoxin- 4，PRDX4)等代謝酶表達(dá)增加以及MYC和mTOR信號(hào)通路上調(diào)，導(dǎo)致了腫瘤代謝重編程。

免疫治療

一直以來(lái)腎癌都是公認(rèn)的強(qiáng)免疫浸潤(rùn)性腫瘤，這也是最早以細(xì)胞因子為基礎(chǔ)的免疫治療應(yīng)用于腎癌的基礎(chǔ)。隨著人們對(duì)TME研究的深入，越來(lái)越多免疫治療策略應(yīng)運(yùn)而生。

免疫檢查點(diǎn)抑制劑大量臨床前研究闡明了PD- 1、PD-L1和CTLA- 4的生物學(xué)特性，基于此一系列用于治療晚期腎癌的ICI的臨床試驗(yàn)獲得批準(zhǔn)。

CTLA- 4是表達(dá)于活化的T細(xì)胞表面的抑制性免疫檢查點(diǎn)，可與抗原提呈細(xì)胞(antigen-presenting cell，APC)上表達(dá)的B- 7家族分子高親和力結(jié)合，抑制共刺激信號(hào)的形成，從而抑制T細(xì)胞激活?？笴TLA- 4抗體伊匹單抗(ipilimumab)是首個(gè)在腎癌中試驗(yàn)的ICIs，通過(guò)結(jié)合CTLA- 4而阻斷CTLA- 4與其配體CD80和CD86結(jié)合，從而激活T細(xì)胞。盡管產(chǎn)生了療效，但是由于治療窗口窄而未得到應(yīng)用[36]。

PD- 1是另一個(gè)表達(dá)于活化T細(xì)胞表面的抑制性免疫檢查點(diǎn)，當(dāng)與腫瘤細(xì)胞和髓系細(xì)胞表達(dá)的PD-L1或PD-L2結(jié)合時(shí)，將抑制T細(xì)胞活性，導(dǎo)致腫瘤的免疫逃避。納武單抗(nivolumab)是一種抗PD- 1抗體，最早用于晚期非小細(xì)胞肺癌及黑色素瘤的治療。Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)CheckMate 025共納入821例靶向治療效果不佳的mRCC患者，按1∶1比例隨機(jī)分為兩組，分別給予納武單抗和依維莫司(everolimus)，主要終點(diǎn)為總生存時(shí)間。結(jié)果顯示納武單抗組的總生存期(overall survival，OS)、ORR均明顯高于依維莫司組，而且嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率也更低[37]。納武單抗因此獲得美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)批準(zhǔn)用于mRCC患者的二線治療。

除PD- 1和CTLA- 4外，腎癌TME中還同時(shí)表達(dá)著其他的免疫檢查點(diǎn)，如TIM3、淋巴細(xì)胞活化基因3(lymphocyte activationgene，LAG3)、殺傷細(xì)胞免疫球蛋白樣受體(killer cell immunoglobulin like receptor，KIR)和T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域(T cell immunoglobulin and ITIM domain，TIGIT)。這些免疫檢查點(diǎn)也是T細(xì)胞功能的負(fù)調(diào)節(jié)因子，通過(guò)與PD- 1和CTLA- 4不同的機(jī)制調(diào)控腫瘤免疫，因此削弱了免疫治療的療效。作為現(xiàn)有免疫治療策略的補(bǔ)充，這些免疫檢查點(diǎn)的靶向策略也已經(jīng)進(jìn)入腎癌的臨床試驗(yàn)階段[5]。

聯(lián)合治療為了優(yōu)化免疫治療的潛在獲益，一些臨床試驗(yàn)將抗PD- 1/PD-L1抗體與抗CTLA- 4抗體或TKI聯(lián)合應(yīng)用作為腎癌一線治療。最近公布的一些結(jié)果顯示，聯(lián)合治療的效果整體來(lái)說(shuō)優(yōu)于TKI單一治療。

盡管PD- 1和CTLA- 4的功能都是抑制T細(xì)胞活化，但二者作用機(jī)制并不相同。CTLA- 4主要作用于T細(xì)胞活化的早期階段，而PD- 1則主要抑制TME中浸潤(rùn)的CD8+T細(xì)胞的功能[38]。因此，CTLA- 4和PD- 1的雙重阻斷能夠提高TME中活化的CD8+T細(xì)胞數(shù)量，從而發(fā)揮協(xié)同作用[39]。Ⅲ期試驗(yàn)CheckMate 214證明，與舒尼替尼相比，伊匹單抗和納武單抗聯(lián)合治療能夠提高中高風(fēng)險(xiǎn)腎癌患者PFS、ORR和OS，且長(zhǎng)期隨訪療效相似，故該ICIs組合獲批應(yīng)用于中高風(fēng)險(xiǎn)腎癌患者[40]。

在小鼠乳腺癌模型中，ICI激活CD8+T細(xì)胞，進(jìn)而促進(jìn)腫瘤血管正常化。血管正?；瘻p輕了TME的免疫抑制狀態(tài)，增強(qiáng)了CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)和殺傷功能，導(dǎo)致了腫瘤血管的進(jìn)一步正?；?。腫瘤免疫與血管正?；g的正反饋是免疫靶向聯(lián)合治療策略應(yīng)用的生物學(xué)基礎(chǔ)[41]。KEYNOTE- 426試驗(yàn)證明，抗PD- 1抗體派姆單抗(pembrolizumab)聯(lián)合TKI阿昔替尼(axitinib)治療各個(gè)風(fēng)險(xiǎn)類(lèi)別和PD-L1表達(dá)水平的腎癌患者得到的PFS、OS和ORR均顯著高于舒尼替尼[42]。與此同時(shí)，Ⅲ期JAVELIN Renal 101試驗(yàn)證明，抗PD-L1抗體阿維單抗(avelumab)與阿昔替尼聯(lián)合應(yīng)用治療晚期腎癌患者比單用阿昔替尼的PFS延長(zhǎng)6.6個(gè)月[43]?；谶@些結(jié)果，2019年FDA批準(zhǔn)以上兩種ICI與TKI的聯(lián)合治療策略應(yīng)用于mRCC患者。

盡管聯(lián)合治療已經(jīng)成為目前mRCC的一線治療方案，但并非所有患者都能從中受益，甚至可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。例如，在KEYNOTE- 426試驗(yàn)中，阿昔替尼和派姆單抗聯(lián)合治療最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是腹瀉和高血壓，肝臟不良反應(yīng)的發(fā)生率也高于單藥治療，有30.5%的患者因?yàn)椴涣挤磻?yīng)不得不中止至少1種治療[42]。為了最大程度避免不良反應(yīng)給患者帶來(lái)的影響及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一方面需要尋找合適的生物標(biāo)志物對(duì)患者進(jìn)行分層，另一方面還需要深入研究聯(lián)合治療中藥物的相互作用，明確單藥治療、序貫治療是否在某些情況下可使患者獲益更大。

靶向抑制性細(xì)胞目前針對(duì)腎癌TME中抑制性細(xì)胞的治療策略主要有3類(lèi)。第1類(lèi)策略是通過(guò)耗竭免疫抑制性細(xì)胞恢復(fù)CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)，從而增強(qiáng)腫瘤免疫。FAP是一種廣泛表達(dá)于上皮來(lái)源腫瘤的CAF表面標(biāo)志物，是一個(gè)很強(qiáng)的腫瘤侵襲性預(yù)測(cè)指標(biāo)。抑制FAP活性的藥物、抗FAP抗體或疫苗以及嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法(chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T)均可耗竭TME中的CAF，并已在間皮瘤等惡性腫瘤的動(dòng)物模型中得到初步驗(yàn)證[20，44]。第2類(lèi)策略是誘導(dǎo)抑制性細(xì)胞正常化，包括誘導(dǎo)CAF靜息、MDSC成熟或者M(jìn)2-TAM重極化。在腎癌小鼠模型中，恩替司他通過(guò)降低ARG1和iNOS的活性抑制了MDSCs的免疫抑制功能，促進(jìn)CD8+T細(xì)胞的浸潤(rùn)[45]。恩替司他聯(lián)合阿特珠單抗(atezolizumab)和貝伐單抗(bevacizumab)的組合也已經(jīng)進(jìn)入晚期腎癌的臨床試驗(yàn)階段(NCT03024437)。第3類(lèi)策略是調(diào)控抑制性細(xì)胞的下游通路。CXCR4-CXCL12軸是MDSC和Treg募集至腎癌TME中的重要信號(hào)通路，CXCR4拮抗劑AMD3100可以降低抑制性免疫細(xì)胞的功能，改善腫瘤免疫反應(yīng)[46]。

靶向代謝途徑腎癌常常發(fā)生代謝相關(guān)的靶基因突變，因此也被認(rèn)為是一種代謝性疾病。腎癌代謝重編程涵蓋了許多方面，包括有氧糖酵解、脂肪酸代謝以及色氨酸、谷氨酰胺和精氨酸的利用等，使癌細(xì)胞得以耐受營(yíng)養(yǎng)耗竭和缺氧的條件并逃避腫瘤免疫[47]。IDO通過(guò)犬尿氨酸途徑參與色氨酸分解代謝，從而導(dǎo)致TME局部的色氨酸耗竭，進(jìn)而引起T細(xì)胞衰竭和凋亡。因此，抑制IDO可以減輕腫瘤局部的免疫抑制，增強(qiáng)T細(xì)胞活性[48]。IDO抑制劑依帕多司他和PD- 1抗體派姆單抗的組合正處于包括腎癌在內(nèi)的實(shí)體瘤的1/2期臨床試驗(yàn)中(NCT02178722)，且已經(jīng)在黑色素瘤中顯示出較好療效。HIF- 2α拮抗劑和谷氨酰胺酶抑制劑也已進(jìn)入腎癌的臨床試驗(yàn)。

小 結(jié)

隨著免疫治療的興起，腎癌進(jìn)入了免疫靶向治療的新時(shí)代，這些新療法增加了晚期腎癌患者延長(zhǎng)緩解期和生存期的可能性，但仍然有許多患者對(duì)ICI治療反應(yīng)差，不必要的聯(lián)合治療反而會(huì)增加不良反應(yīng)，因此尋找腎癌特異性生物標(biāo)志物以及治療靶點(diǎn)是實(shí)現(xiàn)腫瘤精準(zhǔn)化和個(gè)體化治療的迫切需求。研究證據(jù)表明腎癌廣泛免疫浸潤(rùn)、異常血管化和高度纖維化的TME為腫瘤細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)還限制了腫瘤殺傷細(xì)胞的免疫監(jiān)視作用，從而降低了免疫治療的療效。因此，基于腎癌TME的免疫治療展示出巨大的臨床轉(zhuǎn)化前景。

當(dāng)前對(duì)腎癌TME研究的主要困難來(lái)自于其廣泛的異質(zhì)性，但是隨著癌癥研究技術(shù)的發(fā)展，許多新興技術(shù)將極大改善這一局面。最近開(kāi)發(fā)的3D培養(yǎng)腫瘤類(lèi)器官能夠構(gòu)建個(gè)體化疾病模型、解決腫瘤間TME異質(zhì)性的問(wèn)題，是測(cè)試和篩選免疫治療藥物的理想工具[49]。而scRNA-seq技術(shù)則能夠檢測(cè)TME中免疫細(xì)胞的功能狀態(tài)，鑒定腫瘤內(nèi)TME異質(zhì)性，預(yù)測(cè)免疫治療效果[6]?；谀I癌TME的新的生物標(biāo)志物和治療手段也不斷出現(xiàn)，例如近年來(lái)發(fā)現(xiàn)外泌體不僅是潛在的生物標(biāo)志物，也是免疫治療藥物的潛在遞送載體，因此成為當(dāng)前TME研究的熱點(diǎn)[50]。這些探索都將有助于揭示腎癌TME中復(fù)雜的串?dāng)_，為精準(zhǔn)免疫治療提供理論支持。