馬有度治療絕經前后諸證經驗

劉軍兵，鄧秀琴，何 冠

（1.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080；2.重慶市中西醫(yī)結合康復醫(yī)院，重慶 400010）

二仙湯由上海張伯訥教授不斷經驗總結的近代名方，由仙靈脾、仙茅、巴戟天、當歸、知母、黃柏組成，具有調補腎之陰陽、調沖任、瀉相火的功效。臨床多用于治療絕經前后諸證。著名中醫(yī)學家、中醫(yī)科普學家、國務院政府特殊津貼獲得者、重慶醫(yī)科大學馬有度教授從醫(yī)60余載，醫(yī)理精湛，學識宏深，尤其對絕經前后諸證的診治更顯特色。馬師用二仙湯加味治療絕經前后諸證，同時采用防治養(yǎng)三維一體化診療模式，療效顯著?，F(xiàn)將其論治絕經前后諸證的經驗總結如下。

1 絕經前后諸證理論發(fā)揮

絕經前后諸證是婦女在絕經期前后，圍繞月經紊亂或絕經出現(xiàn)明顯不適癥狀如烘熱汗出，面紅，煩躁易怒，眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸痛、精神倦怠、手足心熱，情志不寧等臨床癥狀［1］。西醫(yī)稱之為“絕經綜合征”，多見于西醫(yī)的更年期綜合征、雙側卵巢切除或放射后卵巢功能衰竭、早發(fā)絕經卵巢功能衰竭表現(xiàn)者。古籍未有專篇記載此病，散在類似記載如“臟燥”、“百合病”、“年老血崩”等病證［1］。馬有度教授認為，絕經前后婦女天癸將竭，腎氣漸虛，氣虛精少，精少血虧，而致沖任失養(yǎng)，臟腑陰陽功能失調，可累計心、肝、脾、腎諸臟虧虛。故《素問·上古天真論》記載“女子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”

1.1 絕經前后諸證之根在腎

《難經·八難》謂：“所謂生氣之原者，謂十二經之根本也，謂腎間動氣也。此五臟六腑之本，十二經脈之根?！蹦I為先天之本，十二經脈之根，主導女子生長、生殖發(fā)育。婦女絕經期前后，腎氣漸衰，天癸竭，沖任虧虛，精血不足，加上女性體質因素、產育、勞逸、社會家庭環(huán)境、精神情緒等原因，使腎陰陽平衡失調，進而可累及多臟，典型在心、肝、脾為主。天癸是腎中精氣充盈到一定程度時產生的具有促進人體生殖器官成熟，并維持生殖功能的物質。天癸具有相當于垂體、卵巢、睪丸等性腺的內分泌素作用，對人體的生長、發(fā)育和生殖起決定性作用［2］。絕經前后腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，可致腎陰陽失調，臟腑功能紊亂而表現(xiàn)絕經前后諸證。

1.2 絕經前后諸證之源在脾

脾為后天之本，氣血生化之源，又脾主運化，其氣主升，可統(tǒng)攝血液，固攝胞宮的作用?！端貑柌C氣宜保命集·婦人胎產論》謂：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，皆屬太陰經也?！痹僬摺夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》謂：“先天天癸謂腎之動氣，乃稟自父母，資其始也；后天精血，得之成形之后，資其生也?！毕忍熘韬筇焖戎畾獾某漯B(yǎng)，才能維持其功能。女子“五七陽明脈衰”脾胃漸衰，生化之源不足，影響沖脈及腎。由此到月經前后，腎氣不足，腎陽虛衰，不能溫煦脾陽，會出現(xiàn)脾腎陽虛之證。

1.3 絕經前后諸證之樞在心肝

《類經·疾病類》謂：“心為五臟六腑之大主，而總統(tǒng)魂魄，并該志意，故憂動于心則肺應，故思動于心則脾應，故怒動于心則肝應，故恐動于心則腎應?！毙闹魃裰?，神志活動歸于五臟，且都與心有關，心者君主之官，是一切精神活動產生和依附的主宰；心主血脈，推動血液運行，為神志活動提供物質基礎，維持人的生命活動。絕經前后，婦女腎陰不足，腎水不能上濟于心，心火偏亢，擾動心神，神明不安，可見心煩、心悸、怔忡、失眠健忘、多夢、喜怒無常、反應遲鈍等?！吨T病源候論》：“心主于汗，心臟偏虛，故其液妄泄也。”心在液為汗，心火偏亢，心液外泄而可見潮熱汗出；心氣不足，衛(wèi)氣不固，津液外泄，自汗不止?！陡登嘀髋啤分^：“夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣，腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳?！痹賱t《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》陳蓮航說“女子以肝為先天，所以諸疾無不關乎肝，因產育多次，肝營為虛，肝氣偏旺?！备尉哂胁匮⑹栊?、調暢氣機之功，可促進氣血運行，調節(jié)血流，維持女子胞正常的生理功能。婦女絕經期前后，天癸、腎氣、沖任漸衰月經漸斷至絕，可引起肝的生理功能失調，出現(xiàn)肝腎陰虛、肝陽上亢、肝火上炎等證。癥狀可見心煩易怒、焦慮不安、胸肋脹痛、頭脹眩暈、自覺寒熱交替等癥狀。

2 絕經前后諸證之防

情志因素是本病發(fā)病的主要因素。古人常注重婦女的情志因素，如“郁之為病，婦人為最”。當前家庭環(huán)境及社會的壓力因素，婦女更易犯肝氣郁結之證。《傅青主女科·經水先后無定期》載：“婦人有經來續(xù)斷，或前或后無定期。人以為氣血之虛也，誰知是肝氣之郁結乎。夫經水出諸腎，而肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣。腎郁而氣必不宣，前后之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳?；蛟唬焊螝庥舳I氣不應，未必至于如此?！瘪R有度教授對絕經前后諸證，經常輔以防的調節(jié)，以精神方面的調節(jié)、言語上常常鼓勵、開導患者，從以下幾方面預防：①情志預防：絕經期患者情緒多變，抑郁或煩躁，喜怒無常；要善于聆聽，并感同身受的為患者解疑答惑，講解關于疾病的知識，讓患者對疾病的認識，有助于其思想放松，情緒樂觀，心情愉悅。②飲食預防：少食含肥甘厚膩、脂肪較高的食物，少吃糖，忌食生冷辛辣。蓋因生冷易損傷脾胃，而辛辣傷血耗陰。避免暴飲暴食，以保護脾胃。③合理運動骨質疏松預防：較長時間的低強度有氧運動能改善患者恐懼及憂慮的心理狀態(tài)，并且運動可以促進鈣鹽在骨中的沉積，預防骨質疏松，預防動脈粥樣硬化的形成。④定期生殖系統(tǒng)檢查腫瘤預防：圍絕經期是女性腫瘤好發(fā)時期，尤其生殖系統(tǒng)腫瘤為好發(fā)首位，婦女可每半年或1年經行1次防癌普查。

3 絕經前后諸證之治

歷代醫(yī)家對其認識隨著時代的變遷，辨證論治多種多樣，但眾多臨床醫(yī)家認為以虛證治療為主，婦女七七天癸竭，腎氣漸衰，沖任虧虛，精血不足，陰陽平衡失調，表現(xiàn)出臨床癥狀繁多不定，加之現(xiàn)代環(huán)境節(jié)奏快速法、人們追求生活的完美化，辯證施治方面更注重多臟兼顧論治。馬有度教授在治療絕經前后諸證指出，首先辨明腎中陰陽，同時應以臨床患者主要就診癥狀為主導施治，兼顧疏肝理氣、益氣健脾、調理沖任、調暢氣機等，可歸納從以下幾點論治。

3.1 和解少陽

胡希怒教授認為柴胡主證以往來寒熱，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，只要具備一個癥狀就可。在絕經期前后婦女因腎氣虧虛出現(xiàn)肝失濡養(yǎng)，氣機條暢出現(xiàn)問題，肝郁化熱，臨床癥狀多表現(xiàn)心煩易怒、煩躁不安、肋脅脹痛、身體忽冷忽熱。同時氣血陰陽失調，營衛(wèi)失和，邪氣趁虛而入，肝膽樞機不利，隱血陽亢之證，臨床可見失眠多夢、烘熱汗出、汗出不足。馬有度教授在治療上常常二仙湯合用柴胡芍藥龍骨牡蠣湯，和解少陽。二仙湯，出自《婦產科學》，藥用仙茅、仙靈脾、當歸、巴戟天、黃柏、知母，具有溫腎陽、補腎精、瀉腎火、調理沖任之功效。柴胡芍藥龍骨牡蠣湯，是重慶市已故名老中醫(yī)陳源生根據(jù)張仲景《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯化裁而成，藥用柴胡12g、白芍24g、龍骨24g、牡蠣24g、玉竹15g、茯苓12g、甘草6g，具有柔潤息風、舒郁平肝、養(yǎng)陰固腎、鎮(zhèn)驚安神的功效。

3.2 滋陰潤燥清虛熱

絕經前后婦女腎陰常不足，心火偏旺，精血虧虛，是陽有余陰不足，不能交合。心火偏旺，易擾動心神，可見心中煩，不得臥。甚至重者可見心腎不交，其癥見咽痛、心煩、胸滿、頭暈目眩，多是因水不上承于心，火不下交于腎，此未濟之象。

3.3 養(yǎng)血安神

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》謂：“婦人臟燥，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！睔v代醫(yī)家在婦人研究深入，腎陰不足是導致臟燥主要因素，進而導致心肝之陰不足。婦人多憂思易發(fā)肝氣郁結，郁久化火，耗傷陰液，呈現(xiàn)陰陽平衡失調之證。臨床上多見肝郁血虛、心神失養(yǎng)。多因肝腎不足，肝失濡養(yǎng)，氣機條達失常，血不養(yǎng)生攝魄，易見心煩不寐，氣急易怒等癥狀，可以養(yǎng)血安神，調暢心肝。

4 絕經前后諸證之養(yǎng)

中醫(yī)各家學說中善于防患于未然的思想早已指導臨床?！饵S帝內經》最早提出的“治未病”的思想?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸疤竦摕o，真氣從之，精神內收，病安從來”?！鹅`樞·逆順》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也，上工治未病，不治已病”。與《千金要方·論診候第四》中“古人善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”。兩者可以看出治療疾病醫(yī)者的技術標準。馬有度教授臨證時，常指導絕經前后婦女調養(yǎng)，可從以下幾方面：①心態(tài)神志調養(yǎng)：使其認識到絕經期是每個女性必經的生理時期，消除思想上的緊張和恐懼，保持豁達、樂觀積極的情緒。如聽一些更年期科普講座。②生活趣味調養(yǎng)：主動從事力所能及的工作及家務，或參加文體活動和社會活動，豐富精神生活，增強身體素質。如參加小型聚會，組織游戲，唱歌等，以放松心情，忘記疾病。③飲食調養(yǎng)：脾胃乃后天之本，氣血生化之源。多食含蛋白較多的食品，多吃蔬菜水果?？烧{理脾胃可改善患者氣血。同時藥食同源，如山藥、枸杞子、百合、蓮子等食物可取其補益脾腎，多吃豆制品，如豆?jié){、豆腐等，現(xiàn)代研究大豆含有大豆異黃酮，天然雌激素，能補充少量E2，可改善骨質疏松癥狀。多食粗糧（小米。玉米、麥片等）、菌類（蘑菇、香菇）、牛奶、瘦肉等富含B組維生素的食品，改善神經系統(tǒng)的癥狀。④藥食同源調養(yǎng)；甘麥大棗茶（甘草6g、浮小麥30g、大棗10g煎水帶茶飲之）可緩解患者臟燥，心煩易怒癥狀；或枸杞子、杭白菊少量泡水飲，可清肝明目。⑤舒適運動調養(yǎng)：太極拳、八段錦有助于增加患者有氧運動。⑥針灸和耳穴壓豆調養(yǎng)：在更年期前后諸證，可選擇針灸選擇肝俞、腎俞、中極、關元、太溪、三陰交、內關、足三里穴位，可以達到疏肝解郁、安神定志的作用。不耐受針灸的可選擇耳穴壓丸治療（肝、腎、卵巢、子宮、心、內分泌），通過刺激臟腑在耳朵上的反射區(qū)，以達到調養(yǎng)臟腑氣血的作用。

5 驗案舉隅

案1：更年期綜合征。潘某，女，47歲，已婚，2021年3月20日初診。月經紊亂1年，數(shù)月一至，量少色黯，潮熱盜汗，失眠多夢，煩躁易怒，手心發(fā)熱，口干、多飲，舌淡紅苔薄白，脈緩。西醫(yī)診斷為更年期綜合征。中醫(yī)診斷為絕經前后諸證（腎虛肝郁證），治則為滋腎柔肝。方用二仙湯合柴胡龍骨牡蠣湯加味。藥用仙靈脾30g，仙茅6g，知母30g，黃柏10g，巴戟天15g，當歸12g，柴胡15g，白芍30g，炒棗仁30g，甘草6g，龍骨、牡蠣各30g，大棗10g，浮小麥30g。7劑，每日1劑，水煎服。忌食油膩辛辣刺激食物，同時指導患者心理疏導。二診（2021年3月27日），潮熱盜汗明顯好轉，失眠多夢減輕，月經未至，手心發(fā)熱減輕。原方不變繼服7劑。三診（2021年5月29日），停經半年，吃藥兩周后再未現(xiàn)潮熱汗出，偶有失眠，現(xiàn)皮膚瘙癢月余，局部發(fā)熱，手心發(fā)熱，舌淡紅，苔薄白，脈緩。該次以皮膚濕疹來就診。中醫(yī)診斷為濕疹（肝膽濕熱），治則為清利肝膽濕熱。方用龍膽瀉肝湯加減。藥用荊芥10g，防風10g，龍膽草10g，黃芩10g，生地黃20g，牡丹皮12g，澤瀉15g，車前草30g，金銀花30g，連翹30g，白鮮皮30g，地膚子30g，甘草6g，紫草6g。7劑，每日1劑，水煎服，忌食油膩辛辣刺激食物。后隨訪一切恢復正常，至今未復發(fā)。

案2：更年期經閉。鄧某，女，47歲，已婚，2021年5月15日初診。月經紊亂半年，兩月一至，量多色黯，潮熱盜汗，煩躁易怒，手心發(fā)熱，口干、睡眠可，舌淡紅苔薄白，脈緩。西醫(yī)診斷為更年期綜合征。中醫(yī)診斷為絕經前后諸證（腎虛血瘀證），治則為滋腎祛瘀。方用二仙湯合桃紅四物湯加味。藥用仙靈脾30g，仙茅6g，知母30g，黃柏10g，巴戟15g，當歸10g，厚樸10g，枳殼10g，桃仁6g，紅花6g，生地黃15g，白芍15g，川芎6g，甘草6g，大棗10g。7劑，每日1劑，水煎服，忌食油膩辛辣刺激食物，同時指導患者心理疏導。二診（2021年6月5日），月經未至，因事未來就診，潮熱好轉，手心發(fā)熱減輕，睡眠可，食可，舌淡紅苔薄白，脈緩。繼續(xù)以原方不變調整藥量。方中去川芎，加丹參30g，當歸12g，厚樸12g，桃仁12g，紅花10g。14劑，每日1劑，水煎服。忌食油膩辛辣刺激食物，同時指導患者心理疏導。后隨訪患者3個月，患者訴口服3劑后月經至、量多、瘀塊多，每月月經至，潮熱盜汗明顯好轉，偶有心煩易怒。

案3：更年期月經量量少。康某，女，41歲，已婚，2021年5月22日初診。月經紊亂半年、量少色黯，行經1天干凈，潮熱汗出，煩躁易怒，睡眠可，舌淡紅苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷為更年期綜合征。中醫(yī)診斷為絕經前后諸證（腎虛血瘀證），治則為滋腎祛瘀。方用二仙湯合桃紅四物湯加味。藥用仙靈脾30g，仙茅6g，知母30g，黃柏10g，巴戟15g，當歸12g，厚樸12g，枳殼10g，桃仁10g，紅花10g，熟地黃15g，白芍15g，川芎10g，炙甘草6g，大棗10g。7劑，每日1劑，水煎服。忌食油膩辛辣刺激食物，同時指導患者心理疏導。二診（2021年7月3日），月經至，月經量多、色黯瘀塊多，行經4天。因事未來就診?，F(xiàn)仍潮熱汗出，手心發(fā)熱減輕，睡眠差，多夢，食可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細。繼續(xù)以原方為主，調整個別藥物藥量。藥用仙靈脾30g，仙茅6g，知母30g，黃柏12g，巴戟15g，當歸12g，生地黃15g，白芍30g，川芎10g，丹參30g，柴胡15g，龍骨30g，牡蠣30g，炙甘草6g，大棗10g。7劑，每日1劑，水煎服，忌食油膩辛辣刺激食物，同時指導患者心理疏導。后隨訪潮熱盜汗明顯好轉，睡眠改善，偶有做夢。

按：三案均為絕經前后諸證復合證型，都是在腎虛的證前提下，伴隨肝郁的證、血虧證、以及瘀血痹阻證，都以二仙湯為基礎方化裁加減，皆取得良好效果。該女年屆七七經斷之年，腎氣漸衰，天癸欲竭，沖任二脈虧虛，精血不足，“天癸”虧虛，不能沖養(yǎng)沖任，血?？仗?，故月經量少、色淡，數(shù)月一至。腎久虛則影響心、脾、肝的功能。腎精不足，陰虛于下，腎水難以上濟心火，心神受擾致失眠多夢；汗為人體五液，為心所主，心氣雪虧虛，營衛(wèi)不和，陰不斂陽，則汗出；情志不暢，煩躁易怒，肝失疏泄，氣機運行不暢郁，肝血虧血，則沖任血海虧乏，月經異常；同時腎虛精虧，血無所化，血?？仗?，無血是閉經的本質所在，任主胞胎，沖為血海，二脈俱通，月事應時而下，瘀血阻滯沖任脈二脈是致使經閉不行的重要原因。治則上以補腎柔肝、活血化瘀，選方二仙湯為基礎方加減，肝郁者合柴胡芍藥龍骨牡蠣湯加，血瘀者合桃紅四物湯加味。案一以二仙湯平補腎中陰陽，補瀉兼施，寒熱并用，又加柴胡芍藥龍骨牡蠣湯、浮小麥等疏肝解郁調心肝志而安精神；案二、案三以二仙湯補腎虛補瀉同用，又加桃紅四物湯補血活血，加枳殼、厚樸行氣，氣行則血。馬有度教授在治療絕經前后諸證臨床上常用二仙湯為基礎方，月經瘀血痹阻不至者可合桃紅四物湯促進月經恢復；肝氣不舒引起的失眠可合用柴胡龍骨牡蠣湯；肝血不足，虛熱內擾失眠、潮熱合酸棗仁湯；精神情緒緊張，肝氣失和之臟燥合甘麥大棗湯調理。