於淙淙

（揚(yáng)州市急救中心，江蘇 揚(yáng)州 225000）

現(xiàn)代內(nèi)部控制理念框架起源于西方，目前廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)。隨著財(cái)政部2012印發(fā)、2014年施行《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，拉開公共衛(wèi)生單位內(nèi)控控制的序幕。2015年，由財(cái)政部出臺的針對事業(yè)單位內(nèi)控建設(shè)的《指導(dǎo)意見》則讓公共衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制發(fā)展進(jìn)入加速階段。次年，財(cái)政部就考察事業(yè)單位實(shí)施內(nèi)控后的效果，出臺了相關(guān)開展內(nèi)控工作評價(jià)的通知，體現(xiàn)量化指標(biāo)為導(dǎo)向搭建“以評促建”機(jī)制，進(jìn)一步推動(dòng)公共衛(wèi)生單位內(nèi)部控制體系向縱深發(fā)展。2017年制定印發(fā)的有關(guān)內(nèi)控報(bào)告的制度，具體規(guī)范編制內(nèi)部控制報(bào)告的注意事項(xiàng)，快速提升了公共衛(wèi)生單位內(nèi)部控制信息質(zhì)量。至此，公共衛(wèi)生單位內(nèi)部控制體系已初具雛形。

一、公共衛(wèi)生單位內(nèi)部控制體系優(yōu)化的必要性

公共衛(wèi)生單位作為全民健康工作具體實(shí)施的主力部門，在國家社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展步入新時(shí)代的關(guān)鍵階段，由時(shí)代賦予的戰(zhàn)略職能愈發(fā)顯現(xiàn)。如何確保公共衛(wèi)生單位在國家新一輪醫(yī)改中提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，事關(guān)國計(jì)民生，而內(nèi)部控制體系的完善及發(fā)展在公共衛(wèi)生單位戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中又發(fā)揮著舉足輕重的作用。

（一）外部環(huán)境

公共衛(wèi)生單位在時(shí)代的召喚下步入提質(zhì)增效的新時(shí)代，國家層面“沒有全民健康，就沒有全面小康”口號的提出，進(jìn)一步明晰公共衛(wèi)生單位疾病預(yù)防、應(yīng)急救治、采供血、基層健康養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)等方面服務(wù)供給的重要性，對新時(shí)代公共衛(wèi)生事業(yè)管理者指明高質(zhì)量發(fā)展路徑。為推進(jìn)公共服務(wù)能力，織密公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，致力“健康中國行動(dòng)”，要求管理者建立和實(shí)施內(nèi)部控制體系以提升單位軟實(shí)力，促進(jìn)戰(zhàn)略職能實(shí)現(xiàn)。

（二）內(nèi)部需求

公共衛(wèi)生單位為合理保證履職的合法合規(guī)、經(jīng)管的國有資產(chǎn)安全、合理化使用、報(bào)送財(cái)政的財(cái)務(wù)報(bào)告及相關(guān)信息真實(shí)完整、同時(shí)又能有效控制舞弊和腐敗事件，提高公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，需要建立一套貫穿單位業(yè)務(wù)全過程，覆蓋內(nèi)部全體人員、適應(yīng)自身發(fā)展的內(nèi)部控制體制機(jī)制。

二、公共衛(wèi)生單位內(nèi)部控制現(xiàn)狀

（一）參與內(nèi)部控制管理活動(dòng)主動(dòng)性欠缺

縱觀內(nèi)部控制體系在行政事業(yè)單位落地實(shí)施的歷程不難發(fā)現(xiàn)，眾多公共事業(yè)單位的管理者是被國家層面體制機(jī)制建設(shè)的步伐推動(dòng)向前，沒有積極主動(dòng)從管理者的角度出發(fā)，認(rèn)識內(nèi)部控制理念賦予管理工作的無限可能性，以及對單位整體目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的強(qiáng)大驅(qū)動(dòng)力。僅以制度執(zhí)行者的姿態(tài)落實(shí)上級政策，造成單位內(nèi)部控制體系的不完善，內(nèi)部控制結(jié)果的差強(qiáng)人意，事業(yè)發(fā)展過程中的風(fēng)險(xiǎn)高啟，公共服務(wù)質(zhì)態(tài)不佳，群眾健康服務(wù)訴求得不到滿足。

（二）風(fēng)險(xiǎn)管理理念缺乏

眾所周知內(nèi)部控制與風(fēng)險(xiǎn)管理是一對雙生雙伴的孿生兄弟，隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化，公共衛(wèi)生單位面臨的各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)愈發(fā)增多，公共衛(wèi)生領(lǐng)域“灰犀?！薄ⅰ昂谔禊Z”事件時(shí)有發(fā)生，給單位帶來諸多負(fù)面影響。公共衛(wèi)生單位的管理者沒能從關(guān)注業(yè)務(wù)、技術(shù)發(fā)展的瓶頸中跳脫出來，站在更高層次全面認(rèn)識單位的整體運(yùn)營及各大重點(diǎn)業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)易發(fā)生問題的風(fēng)險(xiǎn)節(jié)點(diǎn)，采取必要內(nèi)控措施，而是讓風(fēng)險(xiǎn)敞口大開，采取完全承受的態(tài)度，造成單位無法承受的經(jīng)濟(jì)后果和社會影響。

（三）內(nèi)部控制活動(dòng)沒有實(shí)現(xiàn)全覆蓋

當(dāng)前大多數(shù)公共衛(wèi)生單位的內(nèi)部控制范圍僅聚焦在財(cái)務(wù)部門局限于部分業(yè)務(wù)如單位支出業(yè)務(wù)，關(guān)注重點(diǎn)緊跟檢查重點(diǎn)，上級部門檢查什么，單位內(nèi)控完善什么，內(nèi)部控制制度呈現(xiàn)散狀分布，互不關(guān)聯(lián)，沒有貫穿經(jīng)濟(jì)活動(dòng)監(jiān)督全過程的完整制度體系，也未能覆蓋經(jīng)濟(jì)活動(dòng)涉及的各部門及事項(xiàng)，單位整體履職水平低下。

（四）各崗位制衡性沒有落實(shí)

內(nèi)部控制實(shí)施的一個(gè)重要原則就是要實(shí)現(xiàn)不相容崗位相分離，以此降低舞弊行為發(fā)生概率，杜絕崗位設(shè)置環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。而現(xiàn)狀是公共衛(wèi)生單位總體規(guī)模較小，單位編制人數(shù)少，崗位間互相混合，權(quán)責(zé)不清，責(zé)任不明，一人多崗的現(xiàn)象較為普遍，為舞弊發(fā)生創(chuàng)造了土壤，為內(nèi)部控制的有效實(shí)施增添了障礙。

（五）內(nèi)部控制機(jī)制不健全

掣肘于歷史發(fā)展進(jìn)程滯后、管理理念落后等不利因素，公共衛(wèi)生單位的內(nèi)控控制機(jī)制不健全。從組織框架到制度建立，從控制活動(dòng)到信息傳遞，從內(nèi)部監(jiān)督到控制評價(jià)均存在不少缺項(xiàng)，未能形成統(tǒng)一的控制體系，參與單位的各環(huán)節(jié)運(yùn)行，促進(jìn)單位履職。

（六）內(nèi)部控制方法單一

現(xiàn)行各公共衛(wèi)生單位實(shí)施內(nèi)部控制仍以財(cái)務(wù)部門和手工控制為主，在處理部門之間的問題時(shí)權(quán)威性不足，說服力不強(qiáng)，溝通不暢。特別是處理和自己有上下級關(guān)系的部門問題時(shí)，控制力更弱效果無從談起。另外，手工控制不可避免出現(xiàn)“人情味”，控制彈性無形間放大，準(zhǔn)確性和嚴(yán)肅性都存在風(fēng)險(xiǎn)。

（七）從業(yè)人員綜合管理能力欠缺

公共衛(wèi)生單位內(nèi)部控制相關(guān)從業(yè)人員大部分由單位財(cái)務(wù)人員兼任，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，對單位的整體工作沒有全局的認(rèn)識，尤其對業(yè)務(wù)工作開展的流程不熟悉，能控制的方面還停留在財(cái)務(wù)票據(jù)的合格性及資金支出的合法性方面，僅涉及單位內(nèi)部控制工作冰山一角，在執(zhí)行動(dòng)因上就讓單位內(nèi)部控制工作發(fā)展大打折扣。

（八）內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督缺位

各公共衛(wèi)生單位開展內(nèi)控工作由于機(jī)構(gòu)、人員設(shè)置不合理，導(dǎo)致內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督工作也不能正常推進(jìn)。內(nèi)部審計(jì)仍由財(cái)務(wù)部門主抓，審計(jì)流程局限于事后階段，各業(yè)務(wù)層面工作在事前、事中各環(huán)節(jié)都沒有審計(jì)人員的參與，歷經(jīng)多層防控體系失守后，最后流轉(zhuǎn)至財(cái)務(wù)部門可監(jiān)督的工作所剩無幾，監(jiān)督職能幾近缺失。

三、公共衛(wèi)生單位內(nèi)部控制體系的優(yōu)化思路

（一）強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理意識

風(fēng)險(xiǎn)管理作為目前公共衛(wèi)生單位內(nèi)部控制建設(shè)的重要內(nèi)容，是支撐公共衛(wèi)生服務(wù)職能實(shí)現(xiàn)，完善單位治理體系的重要環(huán)節(jié)，作為管理者要認(rèn)清以下三方面問題，樹立風(fēng)險(xiǎn)管理理念。首先，隨著國家層面關(guān)于公共衛(wèi)生事業(yè)改革走入深水區(qū)，公共衛(wèi)生單位面臨的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)逐日加劇，單位管理者只有樹立強(qiáng)烈的風(fēng)險(xiǎn)意識才能不斷完善應(yīng)對措施，及時(shí)化解事業(yè)發(fā)展過程中不確定因素，為提供高質(zhì)量的公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品提供保障。其次，風(fēng)險(xiǎn)管理通過對內(nèi)外部環(huán)境動(dòng)態(tài)性、靈活性分析，為單位領(lǐng)導(dǎo)層優(yōu)化內(nèi)部控制相關(guān)舉措提供有力抓手，更好應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)因素。最后，風(fēng)險(xiǎn)管理的技術(shù)如概率分析法、非概率分析法及應(yīng)對措施拓展了內(nèi)部控制的外延和內(nèi)涵，促進(jìn)單位整體管理水平的提升，促成高質(zhì)量公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品供給。

（二）搭建內(nèi)部治理環(huán)境

單位治理環(huán)境作為內(nèi)部控制建設(shè)的五要素之首，必須得到公共衛(wèi)生單位管理者的重視，科學(xué)合理的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)必然對單位風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制產(chǎn)生正面影響。

1.治理結(jié)構(gòu)

單位應(yīng)根據(jù)事業(yè)單位法人章程，有序搭建治理結(jié)構(gòu)合法、議事規(guī)則合規(guī)的管理環(huán)境，尤其重視決策、執(zhí)行、監(jiān)督三環(huán)節(jié)中領(lǐng)導(dǎo)班子、中層管理人員職責(zé)權(quán)限的設(shè)置，形成權(quán)責(zé)分明、制衡有效的內(nèi)部工作機(jī)制。

2.內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)

單位根據(jù)編制管理部門下達(dá)的“三定”方案，參考內(nèi)部控制管理需要統(tǒng)籌安排內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置工作、明確各內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)權(quán)限，將各業(yè)務(wù)部門的權(quán)利和責(zé)任落在實(shí)處。

3.內(nèi)部審計(jì)

單位應(yīng)形成獨(dú)立的內(nèi)部審計(jì)機(jī)制，審計(jì)機(jī)構(gòu)及審計(jì)人員由領(lǐng)導(dǎo)班子垂直管理，確保工作的獨(dú)立性。

4.人才管理

單位人事部門應(yīng)本著單位可持續(xù)發(fā)展理念，錄用各崗位所需人才，同時(shí)建立合理的錄用、培養(yǎng)、辭退機(jī)制。人員均納入績效管理體系，對重要崗位人員錄用堅(jiān)持德才兼?zhèn)滗浻梅结?，通過開展常態(tài)化人員培訓(xùn)工作，著力化解當(dāng)前人員整體素質(zhì)不高的矛盾。

5.文化引領(lǐng)

打造符合公共衛(wèi)生單位特色的文化氛圍，以新時(shí)代衛(wèi)生職業(yè)精神為導(dǎo)向，培育：“醫(yī)者仁心、無私奉獻(xiàn)”的人文氛圍，在履職盡責(zé)中彰顯公共衛(wèi)生單位特色。

（三）啟動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制

現(xiàn)代內(nèi)部控制理念強(qiáng)調(diào)以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制整合，二者密不可分。運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制需要：①設(shè)定目標(biāo)。單位分析與自身職能相對應(yīng)的、所需實(shí)現(xiàn)的各類目標(biāo)。②風(fēng)險(xiǎn)識別。識別在目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過程中可能出現(xiàn)的內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)事項(xiàng)，考慮各因素的重要性。③風(fēng)險(xiǎn)分析。對風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)聯(lián)性、發(fā)生概率及對目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的影響程度進(jìn)行分析。④風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對。從單位整體角度考慮各類應(yīng)對方案，作出將剩余風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受范圍內(nèi)的應(yīng)對方案。⑤風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、信息溝通和報(bào)告。設(shè)置預(yù)警監(jiān)控體系發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)上報(bào)，在單位內(nèi)部及時(shí)反饋風(fēng)險(xiǎn)管理各環(huán)節(jié)的相關(guān)信息并形成相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)報(bào)告。⑥風(fēng)險(xiǎn)管理考核評價(jià)。單位根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé)設(shè)置考核指標(biāo)，納入績效管理，實(shí)施相應(yīng)獎(jiǎng)懲，保證風(fēng)險(xiǎn)管理活動(dòng)有效性。公共衛(wèi)生單位的管理者通過建立“一把手”為組長的風(fēng)險(xiǎn)評估工作小組，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制，識別公共服務(wù)提供過程中的風(fēng)險(xiǎn)，有的放矢的提出內(nèi)部控制措施，掌握風(fēng)險(xiǎn)于合理范圍內(nèi)，以保障公共衛(wèi)生服務(wù)的有效輸出，政府賦予職能的正確履行。

（四）設(shè)計(jì)完善的制度體系

1.單位層面制度建設(shè)

（1）組織架構(gòu)構(gòu)筑。設(shè)立由“一把手”任組長，單位中層管理人員為成員的內(nèi)部控制工作小組，建立各部門間的溝通協(xié)調(diào)制度，及時(shí)協(xié)調(diào)解決各控制環(huán)節(jié)的問題、矛盾。

（2）健全單位議事決策機(jī)制。分析單位重大事項(xiàng)范圍，明確領(lǐng)導(dǎo)班子集體決策事項(xiàng)，針對復(fù)雜業(yè)務(wù)增加專家論證及技術(shù)咨詢環(huán)節(jié)如基建項(xiàng)目、政府采購業(yè)務(wù)等，形成單位重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)內(nèi)部決策制度，保證大額開支的合規(guī)性、科學(xué)性。

（3）突出關(guān)鍵崗位責(zé)任制建設(shè)。內(nèi)部控制關(guān)鍵崗位包括：預(yù)算業(yè)務(wù)崗位、收支業(yè)務(wù)崗位、資產(chǎn)管理崗位等，對關(guān)鍵崗位的設(shè)置應(yīng)確保不相容崗位相分離形成制衡。明確崗位分工，落實(shí)崗位責(zé)任制，制定強(qiáng)制休假制度、崗位定期輪換制度，嚴(yán)格控制崗位舞弊行為發(fā)生。

（4）完善職工教育培養(yǎng)制度。注重對制度的執(zhí)行者——職工的全面培養(yǎng)，人力資源部門制定關(guān)鍵崗位人員職業(yè)道德教育計(jì)劃，業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，全面提升人的素養(yǎng)，將職工個(gè)人學(xué)習(xí)與發(fā)展與績效考評掛鉤，將人的驅(qū)動(dòng)因素不斷強(qiáng)化。

（5）完善會計(jì)系統(tǒng)制度。按會計(jì)法要求在會計(jì)機(jī)構(gòu)、會計(jì)人員、會計(jì)崗位責(zé)任制方面建設(shè)合法、合規(guī)，科學(xué)分工，崗位間相互制約得以體現(xiàn)。財(cái)務(wù)管理系列制度全面有效，會計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范性得到保證、財(cái)務(wù)信息真實(shí)、完整。

2.業(yè)務(wù)層面制度建設(shè)

公共衛(wèi)生單位經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制主要包括預(yù)算業(yè)務(wù)、收支業(yè)務(wù)、政府采購、固定資產(chǎn)管理和合同管理。（1）預(yù)算業(yè)務(wù)控制制度。建立從編制、審批、執(zhí)行等與預(yù)算相關(guān)的內(nèi)部管理制度，在崗位設(shè)置時(shí)，體現(xiàn)各崗位間的制衡性，明確崗位權(quán)限。

（2）收支業(yè)務(wù)控制制度。建立收入業(yè)務(wù)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理制度，嚴(yán)守“收支兩條線”制度底線，有效運(yùn)用收入分析和對賬制度，嚴(yán)格票據(jù)管理制度。關(guān)于支出業(yè)務(wù)，首先要明確各類事項(xiàng)開支范圍和開支標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善授權(quán)審批制度，加強(qiáng)事前申請、支出審批、審核控制，強(qiáng)化資金支付和會計(jì)核算控制制度，加強(qiáng)支出業(yè)務(wù)分析制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)支出異常，采取的有效控制措施。

（3）政府采購控制制度。按照“先預(yù)算、后計(jì)劃、再采購”的工作原則，制定單位政府采購管理制度，規(guī)范采購管理全流程，保證采購活動(dòng)合規(guī)、合法。

（4）固定資產(chǎn)管理控制制度。單位應(yīng)當(dāng)對固定資產(chǎn)實(shí)施分類管理，按“誰使用、誰負(fù)責(zé)”的原則，由資產(chǎn)管理部門牽頭，各使用部門為第一責(zé)任人，完善部門固定資產(chǎn)臺賬制度，依據(jù)財(cái)政固定資產(chǎn)信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)、分析工作動(dòng)態(tài)化。

（5）合同管理控制制度。強(qiáng)化完善合同管理制度，將合同管理歸集于單一部門，需從合同訂立、履行、登記、糾紛等各環(huán)節(jié)加以控制管理，財(cái)務(wù)部門需要與合同管理部門建立工作協(xié)調(diào)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)合同與預(yù)算、收支相融合。

（五）夯實(shí)內(nèi)部監(jiān)督評價(jià)體系

內(nèi)部控制監(jiān)督評價(jià)是衡量控制有效性的重要環(huán)節(jié)，公共衛(wèi)生單位的監(jiān)督評價(jià)體系可分三個(gè)層次。

1.自評

單位作為主體，由內(nèi)控工作小組對整體業(yè)務(wù)的控制有效性進(jìn)行評價(jià)，將評價(jià)結(jié)果匯成報(bào)告，作為單位管理層決策依據(jù)。

2.內(nèi)部監(jiān)督

由單獨(dú)設(shè)立的內(nèi)審部門負(fù)責(zé)實(shí)施內(nèi)部監(jiān)督，并聯(lián)合單位紀(jì)檢監(jiān)察部門共同開展工作，與實(shí)施自評的主體并行開展工作，確保監(jiān)督工作獨(dú)立性。

3.外部監(jiān)督

主要由財(cái)政部門與專業(yè)審計(jì)部門實(shí)施，站在外部視角，對單位的內(nèi)部控制工作發(fā)表客觀意見，提出控制缺陷，督促單位整改。

（六）培養(yǎng)業(yè)財(cái)融合型人才

通過外部引進(jìn)和自身培養(yǎng)兩個(gè)渠道，建立單位發(fā)展需要的復(fù)合型人才庫，以適應(yīng)新時(shí)代公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需要。并著重立足于從單位內(nèi)部培養(yǎng)，讓衛(wèi)生領(lǐng)域業(yè)務(wù)能手嫁接財(cái)務(wù)管理思維，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生單位跨越式發(fā)展。

（七）創(chuàng)新控制手段

財(cái)政部門攜同各公共衛(wèi)生單位搭建內(nèi)部控制信息化框架，借鑒預(yù)算一體化平臺建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，將內(nèi)部控制系統(tǒng)融匯于單位辦公、財(cái)務(wù)管理、資產(chǎn)管理各系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制流程嵌入單位各管理活動(dòng)平臺，將人為干擾因素降至最低，加快實(shí)現(xiàn)數(shù)字化內(nèi)部控制步伐。

（八）多維度考核評價(jià)

科學(xué)設(shè)置內(nèi)部控制考核指標(biāo)，既體現(xiàn)預(yù)算控制的合理性，又體現(xiàn)資金分配的合規(guī)性；既考慮資金使用的效率性，更考慮產(chǎn)出服務(wù)的社會效益。通過財(cái)務(wù)維度、服務(wù)對象維度、內(nèi)部業(yè)務(wù)流程維度的指標(biāo)設(shè)置，構(gòu)筑綜合性立體評價(jià)體系，通過績效獎(jiǎng)懲措施體現(xiàn)權(quán)責(zé)一致性。

四、結(jié)束語

公共衛(wèi)生單位內(nèi)部控制工作任重道遠(yuǎn)，需要隨著內(nèi)外部環(huán)境變化，不斷調(diào)整適應(yīng)。廣大管理者必須主動(dòng)作為，運(yùn)用好這一管理工具，抓好體系、技術(shù)、模式、管理四創(chuàng)新，實(shí)現(xiàn)單位發(fā)展提質(zhì)增效，衛(wèi)生服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效、防范化解突發(fā)衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)，為國家健康產(chǎn)業(yè)壯大盡職。