張鳳杰 曾暢

近年來，隨著生活質(zhì)量的改善及飲食結(jié)構(gòu)的變化，結(jié)直腸癌發(fā)病率也逐漸升高。目前，臨床認(rèn)為，結(jié)直腸癌是由多種因素，如環(huán)境、飲食因素、遺傳等綜合作用的結(jié)果，具有發(fā)病隱匿、病死率高等特點(diǎn)。手術(shù)是臨床治療結(jié)直腸癌的主要手段，可達(dá)到根治或抑制腫瘤進(jìn)展的效果。但結(jié)直腸癌患者因病情消耗免疫功能普遍低下，因此其對術(shù)中麻醉要求也更為嚴(yán)苛[1]。全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是結(jié)直腸癌手術(shù)患者常用的麻醉類型，是僅以靜脈麻醉藥物完成的麻醉，雖能起到一定麻醉效果，但可控性一般，且易造成麻醉藥物蓄積情況，影響麻醉質(zhì)量[2]。超聲引導(dǎo)下豎脊肌平面（erector spinae plane，ESP）阻滯是在胸 5～8 節(jié)段脊神經(jīng)根注入麻醉藥物，使其通過豎脊肌平面擴(kuò)散，從而支配該區(qū)域，達(dá)到麻醉阻滯的效果[3]。但目前，臨床上關(guān)于超聲引導(dǎo)下ESP阻滯復(fù)合TIVA麻醉效果尚未明確。鑒于此，本研究旨在分析超聲引導(dǎo)下ESP阻滯復(fù)合TIVA在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的麻醉效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年12月在暨南大學(xué)附屬第五醫(yī)院行手術(shù)治療的40～70歲結(jié)直腸癌患者100例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《內(nèi)科學(xué)》中結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理組織學(xué)確診；（2）凝血功能正常，有自主意識，可配合研究開展；（3）精神正常，內(nèi)分泌及代謝正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）穿刺部位破潰、感染，既往有酒精及藥物濫用史；（2）傳染性疾病，以及心、肝等嚴(yán)重系統(tǒng)疾?。唬?）術(shù)中失血量 ＞500 ml；（4）發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或預(yù)計生存期＜6個月；（5）術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或器官衰竭。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組及觀察組，各50例。對照組：男25例，女25例；年齡40～70歲，平均（55.28±6.39）歲；病理類型：直腸癌11例，結(jié)腸癌39例；體重44～85 kg，平均（64.82±7.82）kg。觀察組：男27例，女23例；年齡40～69歲，平均（54.96±6.52）歲；病理類型：直腸癌14例，結(jié)腸癌36例；體重44～87 kg，平均（65.93±7.74）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

所有患者入室后，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征。

1.2.1 對照組 實施TIVA麻醉。給予乳酸鈉林格氏液（山東威高藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044239，規(guī)格：500 ml）6～8 ml/（kg·h），行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20067041，規(guī)格：2 ml∶10 mg）0.04 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20054256，規(guī) 格：5 ml∶250 μg）0.1 μg/kg、丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20030115，規(guī)格：20 ml∶0.2 g）1.5～2.0 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫銨（海南皇隆制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20183355，規(guī)格：20 mg）0.3 mg/kg，術(shù)中采用微量泵靶控持續(xù)輸注丙泊酚，靶控濃度3～4 mg/L，間斷推注舒芬太尼（持續(xù)監(jiān)測患者麻醉平面，當(dāng)患者鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時推注）、苯磺酸順阿曲庫銨（強(qiáng)直刺激后計數(shù)≥3時推注）。

1.2.2 觀察組 實施ESP阻滯復(fù)合TIVA麻醉。借助彩色多普勒超聲診斷儀[通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)（中國）有限公司，蘇械注準(zhǔn)20192060734，型號：LOGIQ V5]設(shè)置探頭頻率 7.5～12 MHz，在背側(cè)旁正中線上下掃查，通過骶椎法、十二肋法確定穿刺椎體節(jié)段，采用22G穿刺針及長軸平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺角度45°，抵達(dá)目標(biāo)位置回抽無血后，在豎脊肌深層面注入局麻藥物，局麻藥物為25 ml的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20103553，規(guī)格：10 ml∶75 mg），對側(cè)豎脊肌平面阻滯方式及局麻藥物用量同上述操作，之后行麻醉誘導(dǎo)并實施TIVA，方式、方法同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)。比較兩組舒芬太尼用量、血流動力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)、手術(shù)時間、蘇醒時間；血流動力學(xué)不穩(wěn)定判定：術(shù)中平均動脈壓波動幅度＞基礎(chǔ)值20%，且持續(xù)時間＞1 min。（2）應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。采集兩組麻醉前、手術(shù)開始后30 min、拔管前、術(shù)后12 h時5 ml靜脈血，離心處理完成后（4 000 r/min，5 min，離心半徑 15 cm）取血清，采用離子色譜熒光法測定去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇、腎上腺素（adrenaline，A）水平。（3）免疫功能：采集兩組術(shù)前1 d、術(shù)后離開麻醉復(fù)蘇室前 5 min、術(shù)后 24 h、術(shù)后 48 h 時 5 ml靜脈血，離心處理完成后取血清，采用流式細(xì)胞儀[中生（蘇州）醫(yī)療科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)20182400723，型號：ZS-AD6]測定自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）、輔助性T細(xì)胞1/輔助性T細(xì)胞2（Th1/Th2）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0數(shù)據(jù)處理軟件分析本研究所有數(shù)據(jù)，符合Shapiro-Wilk正態(tài)性分布特征的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，采用重復(fù)測量方差分析進(jìn)行組間多時點(diǎn)單指標(biāo)分析；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組舒芬太尼用量、血流動力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)均少于對照組，蘇醒時間早于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 舒芬太尼用量（μg） 血流動力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)（次） 手術(shù)時間（min） 蘇醒時間（min）觀察組（n=50） 19.17±1.58 6.58±1.21 172.19±25.31 10.86±2.85對照組（n=50） 21.54±1.63 10.49±1.85 168.46±24.11 14.64±2.74 t值 7.412 12.438 0.754 6.778 P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.452 ＜0.001

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

麻醉前，兩組NE、皮質(zhì)醇、A水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；手術(shù)開始后30 min、拔管前、術(shù)后12 h，觀察組NE、皮質(zhì)醇、A水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不同時間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組不同時間應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（±s）

注：NE組間、時點(diǎn)、組間·時點(diǎn)存在交互作用，F(xiàn)組間=526.088，P組間＜0.001，F(xiàn)時點(diǎn)=328.123，P時點(diǎn)＜0.001，F(xiàn)組間·時點(diǎn)=184.271，P組間·時點(diǎn)＜0.001；皮質(zhì)醇組間、時點(diǎn)、組間·時點(diǎn)存在交互作用，F(xiàn)組間=277.419，P組間＜0.001，F(xiàn)時點(diǎn)=88.017，P時點(diǎn)＜0.001，F(xiàn)組間·時點(diǎn)=32.988，P組間·時點(diǎn)＜0.001；A 組間、時點(diǎn)、組間·時點(diǎn)存在交互作用，F(xiàn)組間=500.196，P組間＜0.001，F(xiàn)時點(diǎn)=155.385，P時點(diǎn)＜0.001，F(xiàn)組間·時點(diǎn)=25.015，P組間·時點(diǎn)＜0.001；*與觀察組同時間比較，P＜0.05。

組別 時間 NE（pmol/L） 皮質(zhì)醇（nmol/L） A（pmol/L）觀察組（n=50） 麻醉前 2 017.56±226.33 265.96±23.17 299.47±22.45手術(shù)開始后 30 min 2 564.63±353.64 314.52±35.85 337.71±33.19拔管前 2 452.25±300.14 309.11±28.63 324.16±25.11術(shù)后 12 h 2 217.96±259.75 285.76±26.77 320.96±24.99對照組（n=50） 麻醉前 1 995.28±198.63 260.74±23.14 300.08±22.10手術(shù)開始后30 min 3 600.71±356.96* 425.64±48.29* 452.96±40.22*拔管前 3 365.63±317.25* 377.63±62.14* 396.52±35.46*術(shù)后 12 h 3 211.08±285.97* 351.58±52.74* 388.41±39.42*

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)比較

術(shù)前1 d，兩組NK、Th1/Th2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；離開麻醉復(fù)蘇室前5 min、術(shù)后 24 h、術(shù)后 48 h，觀察組 NK、Th1/Th2水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組不同時點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組不同時點(diǎn)免疫功能指標(biāo)比較（±s）

注：NK組間、時點(diǎn)、組間·時點(diǎn)存在交互作用，F(xiàn)組間=137.448，P組間＜0.001，F(xiàn)時點(diǎn)=212.966，P時點(diǎn)＜0.001，F(xiàn)組間·時點(diǎn)=25.800，P組間·時點(diǎn)＜0.001；Th1/Th2組間、時點(diǎn)、組間·時點(diǎn)存在交互作用，F(xiàn)組間=8.347，P組間＜0.001，F(xiàn)時點(diǎn)=70.436，P時點(diǎn)＜0.001，F(xiàn)組間·時點(diǎn)=6.638，P組間·時點(diǎn)＜0.001；*與觀察組同時間比較，P＜0.05。

組別 時間 NK（%） Th1/Th2觀察組（n=50） 術(shù)前 1 d 31.20±5.81 5.25±1.75術(shù)后離開麻醉復(fù)蘇室前5 min 23.84±4.92 4.32±0.71術(shù)后 24 h 22.75±4.96 3.75±0.65術(shù)后 48 h 24.58±4.31 3.91±0.74對照組（n=50） 術(shù)前 1 d 30.81±5.74 5.31±1.73術(shù)后離開麻醉復(fù)蘇室前5 min 17.75±3.95* 3.34±0.79*術(shù)后 24 h 16.42±3.66* 3.41±0.82*術(shù)后 48 h 16.80±3.75* 3.28±0.61*

3 討論

手術(shù)是治療結(jié)直腸癌最為有效的方案之一，早期患者經(jīng)手術(shù)治療后可獲得根治，中晚期患者經(jīng)手術(shù)縮小瘤體，再輔助化療、放療等治療，可獲得較好效果。但結(jié)直腸癌患者多存在營養(yǎng)不良、免疫功能低下情況，若術(shù)中麻醉不當(dāng)，可能會影響手術(shù)治療，加重患者免疫功能低下情況，而圍手術(shù)期內(nèi)患者機(jī)體免疫功能與微小殘余病灶轉(zhuǎn)移侵襲對抗能力的強(qiáng)弱，可能決定了術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及患者的長期生存情況[5-6]。因此，研究超聲引導(dǎo)下ESP阻滯復(fù)合TIVA在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果更具意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組舒芬太尼用量、血流動力學(xué)不穩(wěn)定次數(shù)均少于對照組，蘇醒時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示超聲引導(dǎo)下ESP阻滯復(fù)合TIVA可有效減少舒芬太尼用量，減輕血流動力學(xué)波動情況，促進(jìn)患者麻醉復(fù)蘇。相關(guān)研究表明，ESP阻滯麻醉方式可以讓局麻藥物在筋膜平面內(nèi)至少向注射節(jié)段的頭側(cè)3個節(jié)段、尾側(cè)4個節(jié)段擴(kuò)散，并經(jīng)椎旁結(jié)締組織擴(kuò)散至椎旁間隙內(nèi)，對多個脊神經(jīng)根支配區(qū)域同時進(jìn)行阻滯，可以起到廣泛的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛及軀體鎮(zhèn)痛效果[7-9]。ESP阻滯可對術(shù)區(qū)進(jìn)行精準(zhǔn)鎮(zhèn)痛，復(fù)合TIVA應(yīng)用可在一定程度上減少圍手術(shù)期阿片類藥物劑量應(yīng)用，減輕阿片類藥物對血流動力學(xué)造成的波動性，利于控制麻醉深度，促進(jìn)患者術(shù)后早期復(fù)蘇[10-11]。NE、皮質(zhì)醇、A是臨床上用于反映機(jī)體應(yīng)激水平的指標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)開始后30 min、拔管前、術(shù)后12 h觀察組NE、皮質(zhì)醇、A水平均低于對照組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下ESP阻滯復(fù)合TIVA可減輕結(jié)直腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)。這可能因為，超聲引導(dǎo)下ESP阻滯屬于超前鎮(zhèn)痛范疇，其可降低并預(yù)防外界傷害刺激傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引發(fā)的中樞敏化，加之復(fù)合TIVA應(yīng)用，可增強(qiáng)術(shù)中麻醉效果，進(jìn)而可抑制圍手術(shù)期內(nèi)外界刺激引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[12-13]。

細(xì)胞免疫是重要的抗腫瘤免疫反應(yīng)機(jī)制之一，NK、T淋巴細(xì)胞亞群細(xì)胞免疫的兩種常見的效應(yīng)細(xì)胞。NK細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞具有殺傷性，Th1/Th2具有維護(hù)機(jī)體生理防御及對腫瘤細(xì)胞的免疫監(jiān)視功能[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后離開麻醉復(fù)蘇室前 5 min、術(shù)后 24 h 及術(shù)后 48 h 的 NK、Th1/Th2水平均高于對照組（P＜0.05），提示超聲引導(dǎo)下ESP阻滯復(fù)合TIVA對結(jié)直腸癌手術(shù)患者的免疫功能影響較輕。全憑靜脈麻醉單一應(yīng)用時，雖能起到一定的麻醉效果，但其易受麻醉藥物藥代動力學(xué)及藥效學(xué)影響，臨床難以精準(zhǔn)掌握麻醉深度，這可能會增加阿片類麻醉藥物的應(yīng)用劑量，而阿片類麻醉藥物對免疫細(xì)胞有劑量和時間依賴性的抑制作用，這或許會加重麻醉藥物對免疫功能的抑制效果[15-17]。而超聲引導(dǎo)下ESP可阻滯多個脊神經(jīng)根支配區(qū)域，復(fù)合TIVA可起到廣泛內(nèi)臟鎮(zhèn)痛及軀體鎮(zhèn)痛，減少術(shù)區(qū)疼痛傳入中樞神經(jīng)，復(fù)合ESP阻滯應(yīng)用，可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并減少阿片類麻醉藥物的應(yīng)用劑量，這可在一定程度上減輕對NK細(xì)胞活性的抑制效果，促進(jìn)外周血輔助性T細(xì)胞向Th1分化，增加Th1/Th2細(xì)胞比值，進(jìn)而減輕對機(jī)體免疫功能的抑制效果[18-20]。

綜上所述，結(jié)直腸癌手術(shù)患者采取超聲引導(dǎo)下ESP阻滯復(fù)合TIVA麻醉效果較好，可減少舒芬太尼用量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，促進(jìn)患者復(fù)蘇，且對患者應(yīng)激反應(yīng)及免疫功能影響較輕，可在臨床推廣應(yīng)用。