無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床體會(huì)

陳士德，李向國，余再斌，汪曉峰

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院普通外科，安徽 安慶，246003)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是膽道外科常見病，也是復(fù)雜疾病，主要是指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石，在我國南方地區(qū)較多見，尤其西南山區(qū)[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石可導(dǎo)致反復(fù)的膽管炎發(fā)作，導(dǎo)致膽管狹窄、膽汁性肝硬化、肝萎縮肥大復(fù)合征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌[2-4]，危害較大，需要盡早治療，目前外科手術(shù)仍是肝內(nèi)膽管結(jié)石最主要的治療手段[5-7]。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石取得了滿意效果。腹腔鏡解剖性肝切除技術(shù)的進(jìn)步，使其成為目前治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要手段之一[8-12]。而腹腔鏡肝切除術(shù)中出血的控制[13-16]也是研究熱點(diǎn)，如何控制術(shù)中出血是腹腔鏡肝切除術(shù)的關(guān)鍵，其中全入肝血流阻斷中以Pringle法最常見，操作簡(jiǎn)單，止血效果確切，但此方法會(huì)長(zhǎng)時(shí)間阻斷入肝血流，容易導(dǎo)致肝臟缺血再灌注損傷、胃腸道淤血及腸源性細(xì)菌易位等并發(fā)癥[17]。2017年10月1日至2021年5月30日我院為24例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者行無血流阻斷的腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)，既注重術(shù)中保護(hù)殘留肝臟功能，又可減少肝臟的缺血再灌注損傷及胃腸道淤血，療效較為滿意。現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2017年10月1日至2021年5月30日在我科診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石并獲得隨訪的24例患者，均行無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)，24例患者中男10例，女14例；37～79歲，平均(59.33±9.95)歲，有上腹部手術(shù)史5例，其中1例為三次膽道手術(shù)史。合并肝外膽管結(jié)石22例，術(shù)中均使用膽道鏡檢查并取石。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，術(shù)前評(píng)估：(1)肝功能為Child-Pugh A級(jí)；(2)無重癥膽管炎表現(xiàn)；(3)無急性胰腺炎；(4)心肺功能可耐受腹腔鏡手術(shù)；(5)患者及其家屬愿意行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。術(shù)前備皮、備血，做好患者及家屬的思想溝通工作，做好手術(shù)標(biāo)記。

1.2.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全身麻醉。CO2氣腹壓力維持在13～15 mmHg。Trocar孔采用“V”形分布，臍孔下緣穿刺10 mm Trocar作為觀察孔；分別于左上腹、左側(cè)腹部穿刺5 mm、10 mm Trocar，右側(cè)腹部、右上腹穿刺12 mm、5 mm Trocar，右側(cè)腹部及左上腹部操作孔作為主操作孔，采用雙主刀模式。(1)腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)(左肝外葉切除術(shù))：首先于鏡下用超聲刀及電鉤分別離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶，解剖第一肝門，沿左肝動(dòng)脈找到肝Ⅱ、Ⅲ段動(dòng)脈，予以結(jié)扎、離斷，然后找到門靜脈肝Ⅱ、Ⅲ分支予以離斷。沿左肝外葉與內(nèi)葉分界(缺血線)予以離斷肝實(shí)質(zhì)，小血管及交通支膽管分別用Hem-o-lok夾閉離斷，逐步完成肝實(shí)質(zhì)離斷，最后左肝動(dòng)脈用直線切割縫合器離斷，觀察肝斷面有無出血及膽漏，分別予以縫扎止血，阻止膽漏。見圖1、圖2。(2)腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術(shù)(左半肝切除術(shù))：首先用超聲刀及電鉤離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、左三角韌帶，解剖第一肝門，離斷左肝動(dòng)脈及門靜脈左肝分支，此時(shí)可見左肝缺血線，電鉤標(biāo)記左右半肝分界線，超聲刀、雙極電凝逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，用Hem-o-lok夾離斷交通支小膽管及肝中靜脈分支，保留肝中靜脈，左肝管及左肝靜脈分別用直線切割縫合器離斷，完整切除整個(gè)左半肝。仔細(xì)觀察肝臟斷面有無膽漏及出血點(diǎn)，縫扎止血及阻止膽漏。見圖3～圖5。(3)腹腔鏡肝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)：首先按照腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)的方法切除Ⅱ、Ⅲ段后，充分暴露肝Ⅰ段，沿左肝動(dòng)脈找到供應(yīng)肝Ⅰ段的動(dòng)脈，用Hem-o-lok夾閉離斷，于其后方找到門靜脈矢狀部Ⅰ段分支，用Hem-o-lok夾閉離斷。繼續(xù)尋找左肝膽管至Ⅰ段分支，因門靜脈左支及左肝動(dòng)脈影響，難以分離時(shí)，可最后解剖離斷。將Ⅰ段下端向前、向上翻轉(zhuǎn)，并向上方提拉，游離肝短靜脈，解剖第三肝門，用Hem-o-lok結(jié)扎離斷Ⅰ段肝短靜脈，因Ⅰ段位于門靜脈與下腔靜脈之間，出血可能難以控制，肝十二指腸韌帶預(yù)留阻斷帶。采用超聲刀離斷Ⅰ段與肝右后葉間的肝實(shí)質(zhì)，遇動(dòng)、靜脈及膽管予以Hem-o-lok夾閉離斷，完整切除整個(gè)Ⅰ段。整個(gè)肝斷面縫扎止血。見圖6。(4)腹腔鏡Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段切除術(shù)(右半肝切除術(shù))：首先用超聲刀及電鉤離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右三角韌帶，解剖第二肝門，找到右肝靜脈，然后將右肝向左上方牽拉提起，尋找右肝肝短靜脈，用Hem-o-lok結(jié)扎離斷，最終充分游離整個(gè)右半肝。仔細(xì)解剖第一肝門，切除膽囊(既往已行膽囊切除術(shù)的患者無此步驟)，找到右肝動(dòng)脈，予以結(jié)扎離斷。繼續(xù)游離右肝亞肝蒂，于右肝管后方找到門靜脈右肝分支，用1-0絲線結(jié)扎。觀察右肝缺血線，并用電鉤標(biāo)記作為斷肝線。用超聲刀及雙極電凝逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，Hem-o-lok夾離斷交通支小膽管及肝中靜脈分支，保留肝中靜脈，直至找到左肝管及右肝靜脈，直線切割縫合器分別離斷右肝靜脈及右肝亞肝蒂。仔細(xì)觀察肝臟斷面有無膽漏及出血點(diǎn)，縫扎止血，阻止膽漏。見圖7～圖9。(5)腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅵ段切除術(shù)：根據(jù)術(shù)前MRCP及肝臟CT定位，結(jié)合術(shù)中肝臟萎縮情況，決定行肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ段切除術(shù)，首先完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)，然后按照腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)的方法切除Ⅱ、Ⅲ段后，繼續(xù)尋找供應(yīng)Ⅳ段的分支動(dòng)脈及門靜脈分支，Hem-o-lok夾閉離斷，根據(jù)Ⅳb段缺血線用超聲刀及雙極電凝逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，結(jié)扎離斷交通支膽管及靜脈，Ⅳb段膽管同樣用Hem-o-lok夾閉離斷。超聲刀及雙極電凝右肝Ⅵ段周圍游離肝實(shí)質(zhì)，直至找到右肝Ⅵ段亞肝蒂，用Hem-o-lok離斷，注意避免結(jié)石殘留。仔細(xì)檢查肝臟斷面有無膽漏及出血點(diǎn)，縫扎止血，阻止膽漏。(6)腹腔鏡肝Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術(shù)：同腹腔鏡肝Ⅰ段切除術(shù)+腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段切除術(shù)。(7)腹腔鏡Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ段切除術(shù)：首先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，然后按照腹腔鏡肝Ⅱ、Ⅲ段切除術(shù)的方法切除Ⅱ、Ⅲ段，再按右半肝切除的方法游離整個(gè)右肝，包括右側(cè)三角韌帶、第三肝門肝短血管，暴露整個(gè)右半肝后，仔細(xì)解剖右肝亞肝蒂，找到右肝Ⅶ、Ⅷ段亞肝蒂并用1-0絲線結(jié)扎，根據(jù)肝實(shí)質(zhì)缺血線標(biāo)記斷肝線。沿?cái)喔尉€用超聲刀及雙極電凝逐步離斷肝實(shí)質(zhì)，Hem-o-lok夾離斷交通支小膽管及肝中靜脈分支，保留肝中靜脈，最后顯露右肝靜脈及右肝Ⅶ、Ⅷ段亞肝蒂(即右肝后葉亞肝蒂)，直線切割縫合器分別離斷，保留右肝前葉(Ⅴ、Ⅵ段)引流入右肝靜脈分支。仔細(xì)檢查肝臟斷面有無膽漏及出血點(diǎn)，縫扎止血，阻止膽漏。(8)膽道鏡檢查取石：于膽囊管開口下方縱向切開膽總管，置入纖維膽道鏡，應(yīng)用網(wǎng)籃取出肝外膽管及左右肝管一、二級(jí)分支內(nèi)的結(jié)石，嵌頓結(jié)石可用鈥激光碎石后沖洗，反復(fù)沖洗膽管，明確無結(jié)石殘留，檢查Oddi括約肌功能無異常后，放置T管，便于術(shù)后二次膽道鏡檢查。見圖10。

圖1 左肝外葉萎縮 圖2 左肝外葉門靜脈支結(jié)扎

圖3 左肝動(dòng)脈結(jié)扎 圖4 門靜脈左肝支結(jié)扎

圖5 左肝靜脈結(jié)扎 圖6 分離萎縮的尾狀葉

圖7 右肝后靜脈結(jié)扎 圖8 右肝動(dòng)脈結(jié)扎

圖9 右肝靜脈結(jié)扎 圖10 術(shù)中膽道鏡探查取石

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄以下指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中使用膽道鏡時(shí)間、解剖性肝切除范圍、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分(分別于術(shù)后第1天、第2天、第3天采用Wong-Banker面部表情疼痛評(píng)分量表)、術(shù)后并發(fā)癥(如膽漏、肺不張、腹腔感染、切口感染)等。

2 結(jié) 果

1例中轉(zhuǎn)開腹，余23例均順利完成手術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均(244.88±71.68)min；中位術(shù)中出血量250.00(85，700)mL；術(shù)中膽道鏡使用時(shí)間平均(31.59±9.05)min。解剖性肝切除范圍包括：Ⅱ、Ⅲ段13例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段5例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ及Ⅷ段2例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段1例，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅵ段1例，Ⅱ、Ⅲ、Ⅶ、Ⅷ段1例，術(shù)后肛門排氣時(shí)間平均(57.50±21.52)h；術(shù)后進(jìn)食時(shí)間平均(32.00±13.55)h，術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(41.00±20.61)h，術(shù)后引流管拔除時(shí)間平均(9.58±4.93)d；術(shù)后平均住院(13.21±5.10)d。術(shù)后疼痛評(píng)估：第1天為(3.83±1.24)分，第2天為(3.04±1.20)分，第3天為(2.42±1.14)分。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，發(fā)生率為12.50%，按Clavien分級(jí)：Ⅰ級(jí)2例(8.33%)，Ⅱ級(jí)1例(4.17%)，無Ⅲ級(jí)以上并發(fā)癥，未出現(xiàn)致死或?qū)е禄颊呱ｋU(xiǎn)的并發(fā)癥。2例Ⅰ級(jí)并發(fā)癥中1例為輕度肺不張，予以霧化吸入、化痰、機(jī)械排痰等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，另1例為中轉(zhuǎn)開腹患者，腹部切口下端約5 cm切口感染，予以敞開切口、徹底引流及換藥治療后切口延遲愈合。Ⅱ級(jí)并發(fā)癥患者為術(shù)后膽漏，造成術(shù)后住院時(shí)間達(dá)29 d，予以保持引流管通暢、負(fù)壓沖洗引流等保守治療后痊愈。術(shù)后患者均予以熊去氧膽酸片治療。24例患者均獲得隨訪，隨訪7～43個(gè)月，中位隨訪時(shí)間27個(gè)月，留置T管患者于術(shù)后2個(gè)月經(jīng)T管竇道行膽道鏡檢查，3例(12.5%)患者出現(xiàn)肝外膽管少量結(jié)石殘留，使用網(wǎng)籃配合膽道鏡取盡結(jié)石，再次復(fù)查膽道鏡無結(jié)石殘留后拔除T管，后同其他患者，每半年或一年復(fù)查MRI，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)或殘留。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石治療的基本原則[18]仍是“去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)”。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石分布廣、解剖位置復(fù)雜，治療更為困難，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后結(jié)石易殘留、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[5,19]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，術(shù)前采用CT、磁共振胰膽管造影、三維重建、三維可視化技術(shù)及術(shù)中超聲、熒光導(dǎo)航等，檢查及手術(shù)治療手段越來越多，而手術(shù)微創(chuàng)化是目前外科的發(fā)展趨勢(shì)，其中腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科的代表技術(shù)，目前已證實(shí)腹腔鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、切口美容、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)，已成為肝內(nèi)膽管結(jié)石的首選治療方法[20]。但肝內(nèi)膽管結(jié)石多伴有肝段或肝葉的肝實(shí)質(zhì)萎縮纖維化，萎縮-肥大綜合征導(dǎo)致肝臟正常解剖結(jié)構(gòu)改變及肝臟周圍粘連水腫，難以辨別肝周管道結(jié)構(gòu)，手術(shù)復(fù)雜性及風(fēng)險(xiǎn)更大[21]。此外，腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，其本身具有的技術(shù)難點(diǎn)還在于出血的控制及預(yù)防[22]。盡可能地降低出血風(fēng)險(xiǎn)、控制術(shù)中出血是手術(shù)成功的關(guān)鍵[23-24]。因肝臟本身具有復(fù)雜的脈管系統(tǒng)及門靜脈、肝動(dòng)脈豐富的血液供應(yīng)，以及下腔靜脈毗鄰肝臟等關(guān)系，同時(shí)肝內(nèi)膽管結(jié)石導(dǎo)致的肝周炎癥粘連、水腫等情況，使腹腔鏡下行第一、第二肝門，尤其第一肝門的解剖難度增加，目前國內(nèi)仍以阻斷第一肝門的全入肝血流阻斷即Pringle法居多，因操作簡(jiǎn)單，無需解剖肝門，僅需阻斷帶收緊肝十二指腸韌帶，但缺點(diǎn)在于：(1)不行第一肝門解剖，無法確認(rèn)缺血肝段，即不能行解剖性肝切除術(shù)，更容易導(dǎo)致結(jié)石殘留，同時(shí)無法分辨各肝段界限，斷肝過程中可能離斷更多的交通膽管，導(dǎo)致術(shù)后膽漏。(2)全肝血流阻斷了保留的健側(cè)肝臟組織的血液供應(yīng)，并導(dǎo)致缺血-再灌注損傷[25]，尤其合并肝硬化等肝臟基礎(chǔ)疾病時(shí)，可誘發(fā)術(shù)后肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。(3)全肝血流阻斷導(dǎo)致門靜脈受阻，引起胃腸道淤血，可導(dǎo)致腸源性細(xì)菌易位，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)的難度加大，風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步提高，適合在較大的中心開展，但由于不阻斷殘留肝臟的血流供應(yīng)，可最小限度地影響殘留肝臟功能。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，已證實(shí)其治療肝臟疾病是安全、可行的[26]。無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，雖然難度系數(shù)更高，但做好充分的術(shù)前評(píng)估與準(zhǔn)備，具備熟練的腹腔鏡操作技巧，加之嚴(yán)密的術(shù)后處理，仍然可取得很好的結(jié)果。無血流阻斷解剖性肝切除術(shù)，即切除肝臟時(shí)不進(jìn)行肝臟血流的阻斷，而是通過精細(xì)的解剖，找到切除肝段的供血血管并予以結(jié)扎離斷，達(dá)到控制肝切除過程中控制出血的目的。(1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備。①積極完善術(shù)前各項(xiàng)評(píng)估，術(shù)前肝功能分級(jí)符合Child-Pugh肝功能分級(jí)A級(jí)；完善全身麻醉的術(shù)前相關(guān)檢查與操作，術(shù)前備血。②完善影像學(xué)檢查，包括肝臟的增強(qiáng)CT、MRCP檢查，部分患者存在復(fù)雜的肝內(nèi)膽管結(jié)石或特殊肝段結(jié)石，需進(jìn)一步行CT三維重建及三維可視化技術(shù)，進(jìn)一步明確結(jié)石位置，了解有無膽管、動(dòng)靜脈系統(tǒng)變異情況，預(yù)防術(shù)中損傷保留側(cè)血管，同時(shí)可評(píng)估剩余肝臟體積，計(jì)算術(shù)后肝功能衰竭發(fā)生的可能性，避免其發(fā)生。③術(shù)前完善手術(shù)設(shè)計(jì)：根據(jù)CT、MRCP及三維可視化技術(shù)等檢查結(jié)果，詳細(xì)了解結(jié)石位置，仔細(xì)確認(rèn)膽管、動(dòng)脈、門靜脈系統(tǒng)的解剖位置情況，術(shù)前討論后設(shè)計(jì)整套詳細(xì)的手術(shù)步驟及流程。(2)具備熟練的腹腔鏡解剖技巧。①第一肝門的解剖：肝內(nèi)膽管結(jié)石患者因長(zhǎng)期膽管炎癥導(dǎo)致肝門區(qū)膽管肥厚、水腫，可能出現(xiàn)結(jié)石梗阻、擴(kuò)張、移位等情況[27]，解剖過程中容易出血，本中心多采用鞘內(nèi)解剖，預(yù)先分離出左右半肝的動(dòng)脈及門靜脈，根據(jù)結(jié)石位置及預(yù)切除的肝段情況進(jìn)一步分離出各肝段的動(dòng)脈、靜脈，最后處理膽管。分離過程中注意有無變異的血管及膽管，解剖右肝后葉或前葉血管時(shí)需仔細(xì)解剖右肝亞肝蒂，注意找到后葉或前葉的分支血管后分別用Hem-o-lok夾閉離斷。②第二肝門的解剖：盡量找到肝左、中、右靜脈，根據(jù)靜脈血管及肝段切除情況，選擇結(jié)扎或保留。如需切除右半肝或右后葉時(shí)，進(jìn)一步行第三肝門解剖，有時(shí)為預(yù)防術(shù)中牽拉肝臟導(dǎo)致肝短靜脈撕裂及充分暴露視野的情況下，也可預(yù)先解剖第三肝門。③肝實(shí)質(zhì)離斷：根據(jù)術(shù)前定位情況，術(shù)中預(yù)切的肝臟因供應(yīng)血管已結(jié)扎可出現(xiàn)明顯的缺血線，標(biāo)記后用超聲刀、雙極電凝聯(lián)合離斷肝實(shí)質(zhì)，膽管及較大的血管需要縫扎或用Hem-o-lok夾閉，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查情況，了解肝靜脈分支情況，并予以結(jié)扎離斷，可有效控制創(chuàng)面出血。肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)手術(shù)治療指南(2019版)[18]曾指出，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者膽管病變、擴(kuò)張，斷面偏移至病變區(qū)域可能導(dǎo)致遭遇多支擴(kuò)張膽管，導(dǎo)致斷面或腹腔感染，甚至肝功能衰竭等。因此，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查進(jìn)行定位，尋肝靜脈路徑離斷肝實(shí)質(zhì)，具備術(shù)中超聲或熒光導(dǎo)航技術(shù)更好。④放置引流：肝內(nèi)膽管結(jié)石患者因結(jié)石或感染病灶常污染肝臟斷面，需于肝斷面放置負(fù)壓引流。放置引流前需確認(rèn)斷面無出血、膽漏，必要時(shí)根據(jù)腹腔污染情況選擇于肝下、膈下等處放置引流管。(3)術(shù)后細(xì)致的處理措施：肝內(nèi)膽管結(jié)石患者長(zhǎng)期反復(fù)膽管炎癥發(fā)作，且多為山區(qū)農(nóng)村患者，亂用抗生素情況較為常見，培養(yǎng)多有多重耐藥菌出現(xiàn)，術(shù)后根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素；同時(shí)注意術(shù)后引流情況，保持引流管通暢，尤其T管引流，可減輕肝外膽管壓力，加上熊去氧膽酸的應(yīng)用，改善膽汁代謝，促進(jìn)患者術(shù)后肝功能的恢復(fù)。長(zhǎng)期的膽管炎發(fā)作可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)患者的營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)狀況可加快術(shù)后康復(fù)。

本組24例患者中1例因多次膽道手術(shù)，且結(jié)石分布在不同肝段，分離目標(biāo)肝段血管時(shí)出血難以控制，中轉(zhuǎn)開腹，余者均順利完成腹腔鏡手術(shù)。1例患者因術(shù)后膽漏，導(dǎo)致住院時(shí)間較長(zhǎng)，引流管拔管延遲，后期順利康復(fù)。除中轉(zhuǎn)開腹患者外，術(shù)后疼痛程度均較輕，采用多模式鎮(zhèn)痛后，術(shù)后第1天疼痛評(píng)分僅為(3.83±1.24)，鎮(zhèn)痛效果較好。本組未出現(xiàn)術(shù)后出血導(dǎo)致再次手術(shù)的情況，表明術(shù)中出血控制確切，肝斷面的交叉血管處理較好。但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，最長(zhǎng)者達(dá)500 min，說明手術(shù)技術(shù)存在較大的提升空間。術(shù)中出血量較多，但最少僅為50 mL，表明隨著操作技術(shù)的成熟，出血量逐漸得到控制。術(shù)后3例患者出現(xiàn)肝外膽管內(nèi)少量結(jié)石殘留，均系術(shù)前肝內(nèi)外膽管大量結(jié)石患者，尤其肝外膽管大量泥沙樣結(jié)石，術(shù)中反復(fù)沖洗及膽道鏡取石未能完全取盡，術(shù)后經(jīng)T管竇道取石，取得了滿意效果。術(shù)后未發(fā)生Clavien分級(jí)Ⅲ級(jí)以上的并發(fā)癥，符合腹腔鏡肝切除術(shù)康復(fù)快、并發(fā)癥少及術(shù)后疼痛輕的特點(diǎn)[28]。但無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)也存在一定的局限性，對(duì)術(shù)者要求較高，要求精細(xì)解剖第一肝門，尤其進(jìn)行目標(biāo)肝段切除時(shí)要求解剖亞肝蒂，嚴(yán)重粘連、解剖變異時(shí)術(shù)中可能出現(xiàn)大出血導(dǎo)致手術(shù)難以進(jìn)行，本組中1例患者中轉(zhuǎn)開腹，即因多次膽道手術(shù)，肝門部粘連嚴(yán)重，分離過程中導(dǎo)致出血難以控制。

綜上所述，無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，雖然難度系數(shù)更高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更大，但術(shù)前充分準(zhǔn)備、術(shù)中精細(xì)操作、術(shù)后細(xì)致處理，可取得滿意的療效，是安全、可行的。但肝內(nèi)膽管結(jié)石炎癥反復(fù)發(fā)作引起的肝周粘連、肝臟萎縮及肥大綜合征，可導(dǎo)致肝臟膽管及血管解剖位置改變，增加了手術(shù)難度，容易發(fā)生術(shù)中大出血及術(shù)后膽漏。因此，無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)要求必備條件：(1)術(shù)前精心準(zhǔn)備：準(zhǔn)確的影像學(xué)評(píng)估、肝功能評(píng)估及營養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估等，尤其影像學(xué)評(píng)估，目前三維可視化技術(shù)的應(yīng)用可很好地顯示肝內(nèi)管道的結(jié)構(gòu)與變異，最大可能地做好術(shù)前規(guī)劃，以有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[29-31]。(2)熟練的腹腔鏡解剖技術(shù)：目前腹腔鏡肝切除術(shù)要求雙主刀模式，要求主刀與助手均可獨(dú)立完成手術(shù)。無血流阻斷腹腔鏡肝切除術(shù)是精準(zhǔn)肝切除術(shù)的要求，可有效降低肝臟缺血再灌注損傷，避免門靜脈阻斷導(dǎo)致的腸道淤血，是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的有效手段。隨著腹腔鏡視頻顯示系統(tǒng)的不斷升級(jí)、影像學(xué)的持續(xù)進(jìn)步及機(jī)器人手術(shù)的逐漸普及，無血流阻斷腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)將是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的主要方向之一。