謝 微（長春大學行政學院，吉林長春 130022）

于 躍（東北大學文法學院，遼寧沈陽 110169）

隨著經(jīng)濟社會不斷發(fā)展和進步，我國老齡化趨勢呈現(xiàn)加速擴張的勢頭?！?021 年度國家老齡事業(yè)發(fā)展公報》顯示，從2016 年到2021 年5 年間，我國60周歲及以上老年人口從23，252 萬人增長到26，736萬人，增幅高達14.98%［1］。我國老齡化面臨“未富先老”這一復雜而獨特的現(xiàn)實難題。在尚未步入發(fā)達國家行列時，老齡化就已迅速顯現(xiàn)，“未富先老”導致養(yǎng)老企業(yè)收益普遍較低、養(yǎng)老市場發(fā)育不充分、養(yǎng)老服務供需矛盾加劇、行業(yè)盈利較弱和可持續(xù)發(fā)展動能不足，這就要求我國構建不同于其他國家的養(yǎng)老服務體系，從根本上解決上述難題。同樣，在養(yǎng)老服務領域，現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護隸屬不同的職能部門，且存在運行“兩張皮”的問題。

為有效應對和解決醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護兩大體系“兩張皮”等問題，我國先后出臺了一系列政策和舉措。2015 年，國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生計生委、民政部、發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部、國土資源部、住房城鄉(xiāng)建設部、全國老齡辦、中醫(yī)藥局《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》（國辦發(fā)〔2015〕84 號），提出“建立健全醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構合作機制”“支持養(yǎng)老機構開展醫(yī)療服務”。2019 年，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進養(yǎng)老服務發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2019〕5 號），提出“促進現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生機構和養(yǎng)老機構合作”“簡化醫(yī)養(yǎng)結合機構設立流程，實行‘一個窗口’辦理”。在這些政策和舉措的驅(qū)動下，全國各地既投入了一定的養(yǎng)老資源，也釋放出部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，并激活了部分養(yǎng)老市場，然而，由于我國老年人群體收入水平較低、消費意愿不高、不同主體認知差距較大，加之投入的醫(yī)養(yǎng)資源有限且銜接困難、合作機制脆弱，使得現(xiàn)有的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作不暢、機制不科學、服務斷層等問題不能有效解決，難以滿足老年人的期待和需求。為此，亟須構建一種更為全面、科學和多層的新型合作模式，以解決醫(yī)養(yǎng)結合領域面臨的深層次矛盾和挑戰(zhàn)。

一、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的演進及合作雛形確立

（一）我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的演進

我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是不同主體在對傳統(tǒng)醫(yī)養(yǎng)分離模式進行深刻反思并汲取發(fā)達國家先進經(jīng)驗的基礎上，發(fā)展起來的一種將醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護體系等資源整合起來并予以協(xié)同調(diào)配的新型模式。在傳統(tǒng)“醫(yī)養(yǎng)分離”格局中，“醫(yī)”和“養(yǎng)”兩大體系分屬不同部門且獨立運作，既缺乏相互依賴的支付系統(tǒng)和預算機制，也缺乏長效的合作機制和有效的分工協(xié)作。換言之，兩大主體按照各自的優(yōu)勢和功能提供單向度服務，各自擁有的資源和服務無法得到充分、有效的利用，這不僅導致長期照護機構無法提供增值和延展服務，利潤微薄甚至負債運行，發(fā)展能力受阻，還帶來醫(yī)療衛(wèi)生機構的優(yōu)質(zhì)資源難以深度介入養(yǎng)老服務體系，一些中小型醫(yī)療衛(wèi)生機構的資源甚至出現(xiàn)閑置，高質(zhì)量服務供給不足。

近年來，面對醫(yī)養(yǎng)分離帶來的不良結果，部分地區(qū)的長期照護和醫(yī)療衛(wèi)生機構率先在保健和護理服務領域借鑒發(fā)達國家的優(yōu)勢模式，在提供融合式服務方面作出一些嘗試。例如，個別大型醫(yī)療衛(wèi)生機構依托自身優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源，開始興建養(yǎng)老科或護理科，為慢性病、半失能、失能老年人提供全方位、精細化整合照護服務。個別地區(qū)引進老年人全包服務項目（ProgramofAll-InclusiveCarefortheElderly，PACE）、居家和社區(qū)服務（Home and Community—Based Services，HCBS）以及持續(xù)照料退休社區(qū)（Continuing Care Retirement Community，CCRC）。其中，PACE 使有資格獲得養(yǎng)老院護理服務的體弱老年人群體，可以繼續(xù)在社區(qū)獲得全流程的醫(yī)療服務、社會服務和康復服務；HCBS 主要為尚能自理的低齡、半失能老年人提供一般性養(yǎng)老服務，包括大病預防、康養(yǎng)咨詢等；CCRC 則“通過完善和易得的醫(yī)療和照護資源，持續(xù)提供老年不同階段所需的居住設施和相應服務支持，包括獨立生活住宅、協(xié)助居住住宅、護理院和專門的認知癥護理單元以及一系列的活動和便利設施，保障老年居民在遷入社區(qū)后的生活質(zhì)量”［2］。部分地區(qū)更是依靠雄厚的科技實力和資源調(diào)配能力，組建醫(yī)療城、健康城和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)園，形成集醫(yī)院、診所、護士學校、生命科學研究中心等機構于一身，打造融醫(yī)療、康養(yǎng)、休閑、度假、消費等功能為一體的養(yǎng)老服務生態(tài)圈。該生態(tài)圈主要是一種醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護資源的簡單加總，缺乏無縫隙、可持續(xù)、長效性合作機制的有力支撐，使得醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護資源合作的廣度和深度差、功能優(yōu)勢和能力發(fā)揮有限。

隨著醫(yī)養(yǎng)結合模式不斷探索和社會養(yǎng)老需求持續(xù)增長，部分醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護機構開始實質(zhì)性整合兩個領域的信息、資源、業(yè)務、知識和能力，并將診斷、治療、護理、康復、保健等納入統(tǒng)一服務體系中，這在一定程度上實現(xiàn)了衛(wèi)生系統(tǒng)與民政系統(tǒng)分管的部分醫(yī)養(yǎng)業(yè)務流程的銜接，同時對服務輸入、輸出和管理進行科學統(tǒng)籌與頂層規(guī)劃，以合作方式生產(chǎn)和交付服務。部分地區(qū)開始以智能化、系統(tǒng)化、數(shù)字化方式實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)資源及時更新與精準交互，既簡化了醫(yī)養(yǎng)業(yè)務流程，也拓展了醫(yī)養(yǎng)合作深度。

（二）我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作雛形

在實踐過程中，各地圍繞服務內(nèi)容、組織架構和具體模式等進行了廣泛探索，醫(yī)養(yǎng)結合合作模式的雛形顯現(xiàn)。

就服務內(nèi)容而言，醫(yī)養(yǎng)結合將醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護服務融入養(yǎng)老服務中，讓老年人在獲得養(yǎng)老服務的同時，得到全面的醫(yī)療衛(wèi)生照護，主要提供的醫(yī)養(yǎng)服務內(nèi)容見表1。

表1 基于老年人需求的醫(yī)養(yǎng)結合服務內(nèi)容

具體而言，伴隨身患慢性疾病和半失能、失能、失智等老年人群體數(shù)量的逐年增多，醫(yī)養(yǎng)結合在提供生活照料、膳食、清潔衛(wèi)生、洗滌、文化娛樂等一般性服務內(nèi)容的基礎上，開始對老年人能力體系進行評估，并根據(jù)評估結果向其提供個性化服務。例如，針對具有自理能力的老人，服務旨在保持其內(nèi)在能力并促進其健康行為；針對自理能力衰退的老人，服務注重延緩或逆轉功能衰退；針對完全失能的老人，服務主要包括專業(yè)康復、照料護理和臨終關懷等。醫(yī)養(yǎng)結合服務機構大部分開設在城市內(nèi)老年人較多的社區(qū)，由于滿足了老年人群體剛性需求和不愿離家太遠的心理預期，服務取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。一些為老年人提供專業(yè)化、連鎖化服務的護理院，更是成為市場上需求大、發(fā)展前景好的行業(yè)代表。

就組織架構而言，醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護兩類機構在權衡各自優(yōu)勢和資源的基礎上，開始在長期照護機構內(nèi)設醫(yī)療衛(wèi)生機構，或在醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)設長期照護機構，以完成組織間有效合作的議題，同時利用聯(lián)席會議、合作協(xié)議等形式推動互動工作深度開展。“通過政府養(yǎng)老服務聯(lián)席會議的統(tǒng)一協(xié)調(diào)，有意愿派駐醫(yī)生和護士到養(yǎng)老機構開展巡診服務，并進行定期輪換，緩解醫(yī)療資源分布不均衡，解決老年人疾病預防和康復照護的基本需求”［3］；或簽署合作協(xié)議建立雙向轉診通道、專家定期會診、醫(yī)院定期上門服務，以此協(xié)調(diào)雙方利益，配合完成合作任務；有的地區(qū)建立了專門的行業(yè)協(xié)會，以制度化途徑推動專業(yè)化、合作化服務；還有地區(qū)在資金使用方面進行創(chuàng)造性探索，通過彼此協(xié)商將各自主體擁有的資金按照一定比例投放在統(tǒng)一的資金池中，用以支付醫(yī)養(yǎng)結合委托、代理和費用承接。這些組織形式既為開展組織間合作提供了資金保障，也保留了各自的“權、責、利”邊界，對推動醫(yī)養(yǎng)結合起到了積極作用，然而，這些初級組織架構缺乏合理的利益驅(qū)動和有效的約束機制，毀約成本低，而且“往往需要政府‘撮合’，難以市場化運作，雙方對嚴格履行協(xié)議往往持‘無所謂’態(tài)度”［4］等現(xiàn)象，致使醫(yī)療衛(wèi)生機構與長期照護機構初步形成的伙伴關系面臨隨時終止的風險，合作的穩(wěn)定性不足。

就具體模式而言，各地區(qū)出現(xiàn)了“整合照料”“支撐輻射”“聯(lián)合運作”等三種具體模式。“整合照料”是醫(yī)療衛(wèi)生機構或長期照護機構通過自建部門或增設功能，實現(xiàn)功能和業(yè)務的整合。長期照護機構在“養(yǎng)”的基礎上拓展“醫(yī)”的功能，實現(xiàn)“養(yǎng)中有醫(yī)”；醫(yī)療衛(wèi)生機構在“醫(yī)”的基礎上強化“養(yǎng)”的內(nèi)涵，實現(xiàn)“醫(yī)中含養(yǎng)”。這一模式不但有利于統(tǒng)一調(diào)配資源，提升醫(yī)養(yǎng)服務效率，而且擴展了單個醫(yī)養(yǎng)機構的業(yè)務范圍，使老年人群體在單一機構內(nèi)就能享受閉環(huán)服務，實現(xiàn)專業(yè)化醫(yī)療護理和生活照料的無縫銜接。不過，在具體實踐中，那些有穩(wěn)定營業(yè)收入和較高盈利水平的大醫(yī)院在權衡利弊后，一般不愿涉足養(yǎng)老服務業(yè)。同時，長期照護機構因?qū)I(yè)化水平欠缺，涉足醫(yī)療領域困難重重。“建立醫(yī)療機構的條件要求高，絕大多數(shù)養(yǎng)老機構對建立醫(yī)療機構提供醫(yī)養(yǎng)結合服務普遍‘有心無力’”［5］。“支撐輻射”以社區(qū)為支撐，吸納、整合轄區(qū)內(nèi)多個機構，形成以社區(qū)為核心、多主體共同合作的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟，實現(xiàn)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)養(yǎng)老中心有效合作。在這一模式內(nèi)，所涉主體并不局限于醫(yī)療衛(wèi)生機構與養(yǎng)老機構，還拓展到政府部門、社會組織、社區(qū)乃至家庭。“在實際開展的醫(yī)養(yǎng)結合服務形式中，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與養(yǎng)老機構協(xié)議合作存在種種優(yōu)勢。養(yǎng)老機構多建在社區(qū)衛(wèi)生服務中心附近，社區(qū)衛(wèi)生服務中心可以定期上門巡診，遇到緊急情況社區(qū)衛(wèi)生服務中心也能及時處理、及時轉診”［6］。由于社區(qū)難以統(tǒng)合協(xié)調(diào)眾多參與主體，未能充分發(fā)揮中樞作用，使不同主體間合作結構呈現(xiàn)“松、弱、脆”等特征，因此“從政府層面來說，應賦權于社區(qū)，推動社區(qū)自治，切實彰顯社區(qū)的主體地位”［7］，以統(tǒng)合協(xié)調(diào)眾多參與體?！奥?lián)合運作”是指長期照護機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構共簽合作協(xié)議、整合資源、提供互補服務的一種醫(yī)養(yǎng)結合模式。該模式側重“合”，核心在于提倡長期照護機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構充分發(fā)揮自身優(yōu)勢并形成合作合力，最大特點在于確立雙向轉診機制，即醫(yī)院負責接診和治療，并在患者出院后定期到養(yǎng)老機構回訪，養(yǎng)老機構負責幫助患者康復和提供穩(wěn)定的照護服務?！奥?lián)合運作”增強了向老年人提供專業(yè)化服務的能力，但受制于合作模式尚不成熟以及醫(yī)養(yǎng)機構尚未完全建立制度化轉診機制，醫(yī)療資源的優(yōu)勢難以充分釋放出來。

綜上所述，在發(fā)展演進中醫(yī)養(yǎng)主體逐步確立的合作雛形取得了一定的積極成效，也為未來醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的完善或優(yōu)化積累了經(jīng)驗，然而，受傳統(tǒng)的社會慣習、現(xiàn)實條件以及現(xiàn)有體制機制的制約，現(xiàn)時的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式仍然存在運行分離化、服務碎片化、成本失衡化、質(zhì)量斷層化等突出問題，因此，需要從建立科學、合理的合作機制這一關鍵內(nèi)容出發(fā)，在實質(zhì)性整合貫通醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護體系資源和業(yè)務流程的基礎上，全方位滿足老年人群體多樣化的養(yǎng)老服務需求，不斷拓展和完善醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的新內(nèi)涵。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制構建

合作機制是模式的核心和關鍵。換言之，只有建立起科學、合理且有效的合作機制，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式才能具有穩(wěn)定性和可持續(xù)性。合作機制構建以適配老年人需求為導向，通過長期照護與醫(yī)療衛(wèi)生機構間的科學分工，促使雙方所擁有的資源有效整合和相關業(yè)務流程的有序銜接，既可以避免傳統(tǒng)服務的重復化、分散化與碎片化，又能實現(xiàn)服務的無縫隙、整體性和一體化，真正為老年人群體提供規(guī)范、可靠、穩(wěn)定和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)服務。借助醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制，可以逐步釋放規(guī)模優(yōu)勢和合作效應，最終建立起醫(yī)養(yǎng)相互補充、相互支撐且配合有度的新型養(yǎng)老服務模式，真正提高醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務質(zhì)量。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制需從橫向和縱向兩個維度同時構建，如圖1 所示。

圖1 我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制框架

（一）我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制構建的橫向維度

我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制構建的橫向維度涉及政府、市場、社會、家庭等四個主體，旨在構建“各盡其能、各負其責、合作緊密、機制暢通”的總體結構。

第一，政府不但是資源、資金、人力、物力和信息的最大擁有者，而且具有其他主體所不具備的合法性再生產(chǎn)能力、制度供給能力和強制規(guī)制能力，因而政府既是合作機制的掌舵者，也是聯(lián)結各主體的調(diào)節(jié)器，能主導合作伙伴關系的建立。因此，政府一方面充分發(fā)揮公共財政的杠桿作用，撬動商業(yè)資本、社會資本和家庭資源深度參與醫(yī)養(yǎng)合作體系，并為不同主體的運行提供必要的授權和制度保障；另一方面，充分釋放自身組織和協(xié)調(diào)能力，積極引導醫(yī)、養(yǎng)兩個行為主體信息共享、協(xié)調(diào)互動和資源整合，促進實質(zhì)性合作。

第二，市場是重塑合作機制的重要推動力。在市場自發(fā)調(diào)節(jié)下，醫(yī)養(yǎng)服務供給者在追尋利益過程中，尋求與自身角色相契合的服務，并通過協(xié)同合作充分發(fā)揮功能性優(yōu)勢，達成合作資源的最優(yōu)化配置。在此意義上，市場不僅能夠匯聚更多、更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)資本、人才、技術、信息等要素資源，而且在價格規(guī)律和交易機制持續(xù)作用下，激烈的市場競爭將不斷淘汰服務效率低、資源耗費大、產(chǎn)出不明顯的醫(yī)養(yǎng)合作主體，重新塑造并篩選出滿足多方利益最大化的合作模式，自發(fā)推動醫(yī)養(yǎng)合作的利益聯(lián)結機制更為穩(wěn)固。此外，市場在有效確保合作模式遴選和不斷發(fā)展壯大的基礎上，也可為社會、政府和家庭等主體深度參與醫(yī)養(yǎng)合作提供更為豐富的資源支持和機會保障，從而成為推動合作機制的重要且無形的力量。

第三，社會組織具有其他主體所難以替代的優(yōu)勢，在政府和市場不想做、做不好的領域，其專業(yè)能力、靈活介入、志愿為本、信息存儲和迎合老年人多樣化服務需求等特殊優(yōu)勢可以充分地發(fā)揮出來，從而對政府失效和市場失靈起補充作用，成為不可或缺的輔助力量。在醫(yī)養(yǎng)合作中，社會組織作為能夠與政府機構、自由市場和微觀個人等主體直接對接和互動的非正式力量，具有迅速汲取信息、靈活集結調(diào)動資源、高效解決問題并及時溝通反饋的能力，為此，政府應積極助力社會組織的發(fā)育和成長，市場主體也需要與社會組織展開合作，通過技術嵌入、技能培訓、模式供給等方式為其發(fā)展提供幫助。

第四，家庭既是醫(yī)養(yǎng)結合服務的供給者，也是服務成果的受益者。在新的環(huán)境下，作為末端支點的家庭不再是被動接受服務的客體，而是主動參與的積極主體，在倫理關懷、生活照料、服務設計和使用、成效反饋等環(huán)節(jié)發(fā)揮重要作用。因此，家庭可與其他主體合作，在服務拓展、技術吸納、模式支持等方面發(fā)揮支點效應。當然，家庭的滿意度既是政府政策供給的依據(jù)，也是市場主體生產(chǎn)、供給和調(diào)試服務的指向標，更是社會組織介入的切入點。

（二）我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制構建的縱向維度

我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制構建的縱向維度在于構建動力、能力、信任、激勵和協(xié)調(diào)等子機制相互支撐的總體機制。

其一，動力機制是醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護兩類主體產(chǎn)生合作的基礎，有利于調(diào)動更多資源推動醫(yī)養(yǎng)合作。在實踐過程中，醫(yī)療衛(wèi)生機構與長期照護機構提供醫(yī)養(yǎng)結合的動力不足且不對等。在日常服務中，由于部分老年人身體機能下降，且患有慢性病并伴隨并發(fā)癥，長期照護機構需要借助醫(yī)療手段對老人進行長期護理和疾病應急處置，但因為缺乏醫(yī)療護理設備和專業(yè)醫(yī)護人員，所以有充分的動力與醫(yī)療衛(wèi)生機構合作，然而，一些醫(yī)療衛(wèi)生機構受制度約束、收益相對較少、本身業(yè)務繁多等因素影響，其介入養(yǎng)老領域的動力被極大地削弱。動力機制構建的關鍵在于政府通過制度創(chuàng)新、財政補貼、政策扶持等方式給予有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構一定的額外支持，并激活小型或民營醫(yī)療衛(wèi)生機構閑置資源，引導它們積極地參與養(yǎng)老事業(yè)。

其二，能力機制是不同主體調(diào)動資源、功能發(fā)揮、施加影響的關鍵所在。在現(xiàn)實層面，受制于教育體系、醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老事務的專業(yè)性和復雜性，部分醫(yī)療衛(wèi)生機構在介助、介護、特護等方面能力不足，而長期照護機構現(xiàn)有人員在診斷、康復和治療等方面能力有限。我國養(yǎng)老教育起步晚、質(zhì)量低，大量醫(yī)護人員未系統(tǒng)接受過相關的養(yǎng)老知識培訓，專業(yè)護理知識、技能和管理能力不足。同樣，養(yǎng)老從業(yè)人員培養(yǎng)大多集中在職業(yè)院校，“高校人才培養(yǎng)方面很少有設立老年照護領域的相關專業(yè)，專業(yè)教育體系的缺失導致高學歷人才斷檔，無法實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合專業(yè)人才隊伍的立體化建設”［8］?；诖?，能力機制構建的關鍵在于建設職業(yè)教育與高等教育并重的養(yǎng)老人才培育體系，實現(xiàn)能力層面的貫通式培養(yǎng)，同時雙方互派一些專業(yè)人員在對方崗位進行觀摩和鍛煉，以提升其業(yè)務性和專業(yè)性能力。

其三，信任機制是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制的黏合劑，不僅為合作的穩(wěn)定和可持續(xù)提供紐帶，還有助于實現(xiàn)人員和機構的互信，從而增進雙方的信息共享、有效溝通和良性互動。在現(xiàn)實中，醫(yī)療衛(wèi)生與長期照護兩類機構既存在共同利益，也存在自我利益，二者之間表現(xiàn)出間歇性的偏移和錯位，呈現(xiàn)既博弈又合作的復雜關系。由于缺乏穩(wěn)定的利益協(xié)調(diào)機制且毀約成本較低，特別是當老年人出現(xiàn)責任事故時雙方更是相互推諉、推卸責任，加劇了雙方信任關系的撕裂。為此，信任機制構建的關鍵在于雙方以一致收益為前提導向，以達成共同目標的價值理念和運營資金為保障，在合作中構建人員、業(yè)務、信息和事項的實質(zhì)性信任關系，并在教育、崗位培訓、機構設置等方面為信任機制構建創(chuàng)造良好的條件。

其四，激勵機制發(fā)揮著助推器作用?！搬t(yī)”“養(yǎng)”主體在現(xiàn)實層面合作的積極性不高，原因在于各方有效整合資源、吸納資本和自主參與的激勵機制不健全。一方面，“由于養(yǎng)老服務屬于公共物品或準公共物品的范疇，而且具有投資高、運營難、資本回收周期長等特征，社會資本參與醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的積極性不高，多持觀望態(tài)度，其市場化程度有待進一步提升”［9］。加之養(yǎng)老機構服務內(nèi)容未被納入醫(yī)保報銷范圍，且缺乏有效的支付方式和完善的費用結算制度，極大地抑制了養(yǎng)老機構合作的積極性。另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構稀缺的醫(yī)療資源、高昂的醫(yī)療用品成本、繁重的任務安排和醫(yī)護人員超負荷的工作使之在合作過程中不堪重負，難以推動自身主動參與合作。為此，激勵機制構建的關鍵在于確立能夠激發(fā)各自利益訴求、滿足行動者心理期待以及收入分配合理的制度和體系安排。

其五，協(xié)調(diào)機制既能避免和化解合作過程中出現(xiàn)的各類矛盾和沖突，也能提升合作效率和效能。在當前醫(yī)養(yǎng)機構合作中，二者存在業(yè)務范圍交叉重疊、利益沖突不易消解、主體交流互動不暢和聯(lián)合機制不健全等問題。一方面，醫(yī)療衛(wèi)生機構與長期照護機構在合作中存在“爭搶老人”現(xiàn)象，使二者在互相競爭中信息傳遞和業(yè)務交流受阻；另一方面，長期照護機構與醫(yī)療衛(wèi)生機構在信息共享、聯(lián)合會診等方面機制尚不成熟，導致老人在轉移機構后難以及時順暢銜接醫(yī)養(yǎng)服務。協(xié)調(diào)機制的核心在于建立跨系統(tǒng)、跨部門和跨人員的協(xié)調(diào)機制，“在責任厘清、資源分配、組織控制等活動過程中，加強相互溝通與協(xié)調(diào)，切實推動醫(yī)療衛(wèi)生服務機構與社會養(yǎng)老服務機構間協(xié)作”［10］。

在縱向機制中，動力是基礎，能力是保障，信任是關鍵，激勵是核心，協(xié)調(diào)是根本。換言之，動力機制確保了不同主體合作的意愿和動能，使之愿意展開合作；能力機制將這種意愿和動能轉化為可行動的方案和實質(zhì)性保障；信任機制使得在能力指導下的方案和保障具有可持續(xù)的黏合劑和穩(wěn)定劑功能；激勵機制使合作產(chǎn)出規(guī)模效應和更好的成果；協(xié)調(diào)機制保障了合作過程中出現(xiàn)的矛盾、糾紛具有穩(wěn)定性的處理機制。這些具體機制共同支撐醫(yī)養(yǎng)合作的總體模式。

三、我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式合作機制的優(yōu)化路徑

合作機制在實踐層面有效運行需要依賴智慧化、系統(tǒng)化、精細化和數(shù)字化行動，從而將合作機制優(yōu)勢轉化為業(yè)務效能高績效產(chǎn)出，從根本上解決我國養(yǎng)老服務面臨的“醫(yī)”和“養(yǎng)”資源分配不公、服務銜接錯位、需求與服務質(zhì)量斷層、合作主體信息傳遞不暢等問題。具體的路徑需從文化、利益、資金、技術等多重維度切入，向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)養(yǎng)服務主體的協(xié)同聯(lián)動和醫(yī)養(yǎng)服務業(yè)態(tài)的系統(tǒng)集成目標前進。

（一）構筑合作型生態(tài)文化，提升價值引領強度

醫(yī)養(yǎng)結合是一項系統(tǒng)工程，涵蓋醫(yī)療衛(wèi)生體系與長期照護體系的多項業(yè)務、多道環(huán)節(jié)、多元主體和多個層次等內(nèi)容，需要在意識層面上具備全局整合觀念、開放包容境界、普遍與非普遍認知圖景以及集體行動邏輯等價值引領。文化作為一種獨特的存在，其功能是使人們能夠更好地生活和工作在一起，共同面對和解決影響人們生存意義和發(fā)展價值等重大議題。隨著人們對有價值服務供給的不斷認識和體驗，文化對涵養(yǎng)人們的主體性、主動性和能動性發(fā)揮著潛移默化的規(guī)范作用。合作型生態(tài)文化旨在為醫(yī)養(yǎng)行為主體提供價值共識和心理認同保障，從而將共識和認同內(nèi)化為自覺行動，進而為合作機制構建和運行提供共同體觀念、一致性原則和互助性行動。其中，共建、共享、共贏和共擔是合作型生態(tài)文化的內(nèi)核。因此，不同主體應將這“四共”全方位緊密地聯(lián)結和銜接起來，為醫(yī)養(yǎng)合作提供文化新內(nèi)涵。為此，不同行為主體需要在組織機構、信息資源庫、醫(yī)養(yǎng)聯(lián)盟共同體等方面實現(xiàn)共建，尤其是“全面融合線下線上各種養(yǎng)老服務渠道和手段、功能和資源、服務過程及其成果、服務產(chǎn)出及其形式，構建多中心、一站式、專業(yè)化、整體性的養(yǎng)老服務平臺”［11］。同時在業(yè)務信息、醫(yī)療資源、合作收益和病案資料等方面實現(xiàn)共享，“將‘共享’理念深入貫徹到醫(yī)養(yǎng)結合服務的諸多層面，實現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)、康、護的多維度、多層次協(xié)同”［12］。此外，在醫(yī)養(yǎng)結合中樹立共擔風險的理念，在突發(fā)事件、收益損失等方面確立起制度化和結構化的共擔規(guī)則，推動合作機制健康發(fā)展。在具體行動中，不同行為主體應打造醫(yī)養(yǎng)文化數(shù)字資源庫，對實踐中出現(xiàn)的先進典型給予傳播，定期進行醫(yī)養(yǎng)合作型文化宣傳、會議交流和培訓指導，從而將共建、共享、共贏和共擔等文化基因根植于不同行為主體的觀念和行動中，以此促進合作機制健康發(fā)展。

（二）擴大“醫(yī)”“養(yǎng)”主體共贏空間，確保合作機制穩(wěn)定持續(xù)

在市場經(jīng)濟體制中，不同行為主體獲取更大收益是一種理性行為，利益驅(qū)動下的合作能改變各主體彼此自我隔絕式發(fā)展的低收益局面，激發(fā)其尋求合作的需求和動機，從而使各方經(jīng)由積極合作獲得更大收益。醫(yī)養(yǎng)結合蘊含巨大的獲利空間?！爱斍拔覈丝谌司A期壽命是76 歲，健康的平均預期壽命約為68 歲，這其中有8 年左右時間老年人將會與疾病相伴”［13］。在實踐中，受市場發(fā)育不充分、制度激勵不合理以及整體性社會認知局限等因素影響，醫(yī)養(yǎng)結合巨大的收益空間并沒有充分釋放出來，對合作機制保持穩(wěn)定與持續(xù)造成一定的沖擊。為此，一方面不僅應提高資源調(diào)配的效率和合理性，利用在地化資源增加現(xiàn)實性收益，在規(guī)劃設計階段縮短機構間物理距離，并輔以資源輸送的綠色通道，引導醫(yī)護人員、醫(yī)護資源和服務技術等突破時空阻隔緊密聯(lián)結和暢通流動，避免資源不均衡配置帶來的收益損失，還應注重激活鄰近民營和初級醫(yī)療衛(wèi)生機構的閑置資源，使之向養(yǎng)老機構轉移，從而提高資源收益水平，從供給端提升獲利空間；另一方面，政府應充分發(fā)揮政策保障、資金投入、福利兜底等作用，并通過扶持政策、購買服務、信貸支持、稅收減免、專項資金補助、用地及運營補貼等方式，減少制度分設、行業(yè)規(guī)制、結算差異等因素對醫(yī)養(yǎng)合作收益的制約，適當降低其建設、運營和管理成本以及經(jīng)濟壓力。此外，醫(yī)養(yǎng)主體應找準并拓展醫(yī)養(yǎng)市場定位，增強對老年人群體多元化需求的預判和前瞻性引導能力，并對市場進行更為科學的細分，推出更具吸引力的產(chǎn)品，使服務供給和產(chǎn)品屬性能更好地滿足老年人需求，以此擴大醫(yī)養(yǎng)結合收入來源和盈利空間。

（三）拓寬資金籌措空間和渠道，夯實合作機制基礎保障

我國醫(yī)養(yǎng)結合資金主要源自政府注資、社會投資和PPP 模式。由于醫(yī)養(yǎng)結合專業(yè)運營要求較高且成本回收周期長，為此，拓寬現(xiàn)有資金籌措渠道就成為優(yōu)先選擇。一方面，應突破養(yǎng)老服務項目僅依靠財政轉移支付的傳統(tǒng)模式，充分放大保險的價值和功能，尤其應完善社會保險長期照護保險制度，通過責任分擔和風險轉移形式，使特定年齡段以上群體以稅收或其他形式繳納長護險，進而成為推動醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的重要資金源。同時充分發(fā)揮商業(yè)保險推動養(yǎng)老服務升級的作用，激勵保險公司以市場化形式將保險范圍與繳納比例掛鉤，將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務納入賠付范疇，用活、用好養(yǎng)老資金，使之保值增值，緩解養(yǎng)老資金不足。另一方面，挖掘新的資金籌措渠道，包括福利彩票公益金、慈善捐助等渠道，使之成為醫(yī)養(yǎng)結合資金的重要補充來源。政府應拓寬醫(yī)養(yǎng)結合事業(yè)捐助渠道，允許國家認可的養(yǎng)老機構面向社會募捐，推動企業(yè)捐助養(yǎng)老事業(yè)轉型升級。這方面可借鑒香港特別行政區(qū)的做法?！啊當y手扶弱基金’，以推動政府、商界及社會福利界三方合作、建立伙伴關系。該基金一方面是為了激勵社會福利界擴展網(wǎng)絡，爭取更多的商業(yè)機構參與福利事業(yè)；另一方面也是鼓勵商界承擔更大的社會責任，與政府及社會福利界合力建設團結和諧、充滿愛心的社會”［14］。

（四）強化大數(shù)據(jù)和智能技術應用，促進合作機制賦能升級

在信息時代，大數(shù)據(jù)和智能技術的運用不可或缺。大數(shù)據(jù)技術通過分析海量老年人行為和需求數(shù)據(jù)，精準識別、預測和研判老年人群體行為選擇和消費偏好，為機構設立、產(chǎn)品設計、服務供給等提供精準化選擇?！皟r值維度上，人工智能是滿足人類生存發(fā)展需求的目的性設計，具有工具性；技術維度上，人工智能是以模擬為主要方法探索人的智能的技術實踐，具有模仿性”［15］。智能技術在為老年人提供遠程診療、智能控制、健康自動監(jiān)測、智慧服務等方面具有不可替代的優(yōu)勢。因此，面對新發(fā)展階段的新要求，應“深化移動互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、智能終端、移動應用軟件在健康養(yǎng)老服務領域的應用，運用大數(shù)據(jù)提升養(yǎng)老服務的數(shù)字化水平和效能”［16］，即“借助智能技術的賦能作用打通合作伙伴之間的信息壁壘，益于將合作伙伴納入開放、共享、動態(tài)的網(wǎng)絡空間中開展分層整合與協(xié)作”［17］。因而，應綜合運用大數(shù)據(jù)和智能技術，并將其嵌入、融入和貫穿于醫(yī)養(yǎng)結合平臺構建，賦能醫(yī)養(yǎng)合作機制平臺化運行。一方面，應靈活運用計算機客戶端、移動客戶端、手機APP、微信小程序等載體，并重視架構設計和功能定位，提前做好醫(yī)養(yǎng)結合業(yè)務架構，劃分好業(yè)務邊界。按照專業(yè)分工吸納不同類別的醫(yī)養(yǎng)合作主體，使各主體在發(fā)揮自身優(yōu)勢的基礎上實現(xiàn)有機結合、互聯(lián)互通，做到業(yè)務信息、資源使用和合作進度等實時共享，為醫(yī)養(yǎng)合作機制提供倍增效應；另一方面，借助智能手表、智能手環(huán)、電子定位產(chǎn)品、安防設備、健康設備、智能床墊等智能信息終端，將老年人健康數(shù)據(jù)實時上傳至醫(yī)養(yǎng)結合平臺，提高對老年人群體醫(yī)養(yǎng)需求智能化預判的準確度和透明度，使平臺自動向具備即時服務能力的醫(yī)養(yǎng)機構轉接業(yè)務，促進合作機制賦能升級。此外，還應在平臺運行全周期全過程中使用數(shù)字簽名、智能識別、讀寫分離、非對稱加密等技術，以提高信息和信息人信用的安全性；應設置專門的系統(tǒng)安全監(jiān)測設備，以確保養(yǎng)老服務需求側的個人信息不被泄露，從而提高被服務對象的安全感和信任度，擴大所服務的老年人群體的數(shù)量和規(guī)模。