王 爽，高 瀅，趙東凱

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；3.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三臨床醫(yī)院，長(zhǎng)春 130117）

中國(guó)古代醫(yī)家對(duì)“疫”病的認(rèn)識(shí)是很早的，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]中就有記載：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似。”明確地指出“疫”具有強(qiáng)烈的傳染性和廣泛的流行性。疫病之可怕在于可造成人口的大量死亡，嚴(yán)重危害人類生命健康。中國(guó)近三千年的疫病史中，發(fā)生次數(shù)不計(jì)其數(shù)。而明清時(shí)期更是疫病暴發(fā)的高峰期，中醫(yī)在與疫病對(duì)抗的實(shí)踐中，使得疫病學(xué)形成，理論日趨完善，治療體系成熟。各醫(yī)家治疫思想百家爭(zhēng)鳴，百花齊放，在思想的碰撞中明疫病之緣由，闡治疫之方法，為后世積累了豐富的疫病學(xué)經(jīng)驗(yàn)，可謂是集中醫(yī)治疫思想于大成。本文欲梳理明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)“疫”的認(rèn)識(shí)，闡述其發(fā)病因素及治療思路，力求為如今抗疫提供思路。

1 “疫”的認(rèn)識(shí)

東漢·許慎《說(shuō)文解字》：“疫，民皆疾也?！闭f(shuō)明疫病具有極強(qiáng)的傳染性和普遍易感性。明清時(shí)期，對(duì)疫的認(rèn)識(shí)得到突破性的進(jìn)展，達(dá)到質(zhì)的飛躍。吳又可《溫疫論》[2]中指出：“疫者，感天地之癘氣。”創(chuàng)造性地提出疫病的致病因素為“非風(fēng)、非寒、非暑、非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，首創(chuàng)“戾氣”學(xué)說(shuō)。后世醫(yī)家在吳氏的基礎(chǔ)上，并結(jié)合自己的治疫經(jīng)驗(yàn)對(duì)疫病理論加以補(bǔ)充完善，逐漸形成了以《溫疫論》為代表的瘟疫學(xué)派。張介賓云：“疫氣既盛，勢(shì)必傳染”“病無(wú)少長(zhǎng)，率皆相似”，總結(jié)了疫病具有傳染性、易感性和相似性等特點(diǎn)。對(duì)于其感染途徑，明清醫(yī)家普遍認(rèn)為疫病為口、鼻而入。如袁班在《證治心傳》[3]中記載：“此病邪由口、鼻吸入者多?！币咝扒址覆课灰詤怯挚傻摹靶胺ぴ睆V為流傳，“其所客內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)……所謂橫聯(lián)膜原是也”。明代張介賓提出不同見(jiàn)解，認(rèn)為疫邪入腦，“氣通于鼻，鼻通于腦，毒入腦中則流布諸經(jīng)?！倍宕鞑齽t認(rèn)為“必先注中焦，以次分布上下。”各醫(yī)家各執(zhí)己見(jiàn)，眾說(shuō)紛紜，其緣由大概為吳氏所認(rèn)為的戾氣可分為多種，它是致病因素的總稱，感染不同的疫氣，侵犯部位不同，可引起不同的疫病，傳變規(guī)律有異。各醫(yī)家所處歷史時(shí)期不同，所聞、所見(jiàn)、所感并非同一種疫病，故見(jiàn)解自然不同。然而各醫(yī)家都以整體觀為出發(fā)點(diǎn)，在辨證論治的基礎(chǔ)上總結(jié)疫病的臨床規(guī)律，并進(jìn)一步探討診療方法，使疫病理論、防治體系愈發(fā)成熟。

2 發(fā)病因素

2.1 環(huán)境因素 環(huán)境因素可分為地理環(huán)境與社會(huì)環(huán)境。地理環(huán)境：縱觀歷史，明代的疫災(zāi)分布以南多北少，其主要原因是受地理環(huán)境差異的影響[4]。《巢氏病源》云：“南地暖，故太陰之時(shí)，草木不落黃，伏蟄不閉藏，雜毒因暖而生”。社會(huì)環(huán)境：隨著時(shí)代的發(fā)展和人口的增加，瘟疫的頻度呈上升態(tài)勢(shì)[5-6]。人口密度可謂是疫災(zāi)的奠基石[7]，人群密集，流動(dòng)量大，疫病越容易傳播。永樂(lè)二年至崇禎十六年，北京城暴發(fā)傳染性疫病就達(dá)十余次。究其原因，北京外來(lái)人口多，流動(dòng)性大，災(zāi)民聚集，且當(dāng)時(shí)的北京中公共衛(wèi)生設(shè)施差，大便“則停溝中，侯春而后發(fā)之，暴日中，其穢氣不可近人，暴觸之輒病”“又多蠅蚋，每至炎暑，幾不聊生，稍霖雨，既有浸灌之患，故瘧痢瘟疫，相仍不絕?！焙拥啦匚奂{垢，環(huán)境污染，釀生“疫毒”之氣，成為釀疫之媒，為疫病的產(chǎn)生提供了溫床。

2.2 氣候因素 自然氣候的嚴(yán)重反常與疫病的發(fā)生、流行密切相關(guān)。如《禮記·月令》云：“孟春行秋令，則民病大疫。”明末清初，正處于“小冰河期”（1550～1850），氣候異常寒冷，冷暖交替多變[8]。而此時(shí)，疫病大流行，是我國(guó)史上第二次疫病高峰期。巧合的是，第一次疫病高峰恰好與始于2 世紀(jì)后半期的寒冷期時(shí)間上相吻合。由此可以證明，氣候的異常變化是疫病發(fā)生的重要因素，為疫病的暴發(fā)提供了有利條件。

2.3 自然災(zāi)害 古人云“大荒之后，必有大疫”，意即自然災(zāi)害發(fā)生后必然會(huì)導(dǎo)致疫病。乾隆時(shí)期有相關(guān)記載：“崇禎十三年，春夏不雨，蝗蝻大作，結(jié)累渡河上，城坦如平地，麥盡食秋禾，人饑相啖，瘟疫死者枕籍，就食他鄉(xiāng)者亦斃于道?！弊匀粸?zāi)害中以旱、水、蝗、和饑荒最為常見(jiàn)，隨之影響了自然、社會(huì)環(huán)境，并削弱了人體正氣，使疫癘病毒利于滋生繁殖，侵犯人體，誘發(fā)瘟疫廣泛流行。

2.4 戰(zhàn)爭(zhēng)災(zāi)害 戰(zhàn)爭(zhēng)對(duì)疫病的影響亦十分巨大，所謂“大兵以后，必有兇年”。清朝晚期，太平天國(guó)的戰(zhàn)役發(fā)生后，全國(guó)各地爆發(fā)了大小規(guī)模不等的疫病[9]。如《（宣統(tǒng)）臨安縣志》[10]載：“時(shí)大兵之后，繼以大疫，死亡枕籍，邑民幾無(wú)孑遺?！睉?zhàn)爭(zhēng)帶來(lái)的饑荒和疾疫比戰(zhàn)事本身的傷亡實(shí)際數(shù)量來(lái)得更大，危害更為嚴(yán)重[11]。

2.5 文化因素 由于當(dāng)時(shí)的普通百姓對(duì)疫病認(rèn)識(shí)有限，對(duì)防疫等衛(wèi)生知識(shí)的不足，使疫病的流行范圍擴(kuò)大?！靶盼撞恍裴t(yī)，每病必召巫師迎神”是當(dāng)時(shí)民眾的一種普遍認(rèn)知。生病后，即使是兇險(xiǎn)的疫病，人們也把希望寄托在虛無(wú)縹緲的鬼神怪力上，而不是積極就醫(yī)，延誤了病情的治療，加速了疾病的發(fā)展，導(dǎo)致疫病進(jìn)一步流行。由于對(duì)疫病防治知識(shí)的缺失，害怕感染，人們對(duì)死尸往往不加掩埋，隨意處理，致使更多人感染，如周揚(yáng)俊所述：“因胔骼掩埋不厚，遂使大陵間積尸之氣隨天地之升降漂泊遠(yuǎn)近，人在氣交之中，無(wú)可逃避，感之而病而死?！泵髑遽t(yī)家認(rèn)識(shí)到疫病的發(fā)生是天、地、人多因素的共同結(jié)果。如劉松峰《松峰說(shuō)疫》[12]中云：“瘟疫之來(lái)無(wú)方，然召之亦有其故，或人事之錯(cuò)亂、天時(shí)之乖違、尸氣之纏染、毒氣之變蒸，皆能成病”。是中醫(yī)“天人相應(yīng)”整體觀的體現(xiàn)。

3 明清醫(yī)家論治“疫”

3.1 專方論治 吳又可提出“一病只有一藥之到病已，不煩君臣佐使品味加減之勞矣”，這是關(guān)于針對(duì)病原尋找特效藥較早地認(rèn)識(shí)，然受到當(dāng)時(shí)醫(yī)療條件的客觀限制，“不知何物之能制”而未能實(shí)現(xiàn)。但不同于傳統(tǒng)的辨證論治，明清溫疫學(xué)家治療疫病時(shí)，打破陳規(guī)，以專方治疫。由于疫病的病因特殊，傳變規(guī)律有跡可循，癥狀每多相似，故各醫(yī)家在對(duì)病因、病機(jī)的整體把握上制定專方而有針對(duì)性地治療，做到萬(wàn)人一方，藥專力宏。如余師愚以清瘟敗毒飲治療一切火熱、表里俱盛的疫病，他強(qiáng)調(diào)“不論始終，以此方為主”。陳良佐述“以上三十六般癥狀，解熱疫也，均宜以陪賑散服之”，共列熱疫三十六種癥狀，皆以陪賑散一方治療。后世楊璿更名陪賑散為升降散，以升清降濁，衍生治疫十五方，對(duì)后世溫?zé)岵〉闹委燁H具貢獻(xiàn)意義。李炳思根據(jù)“輕清開(kāi)肺舒氣，芳香以醒胃辟邪”的原則制清氣飲為治疫主方。專方治疫突破了傳統(tǒng)中醫(yī)辨證的論治局限，是辨病論治的體現(xiàn)，對(duì)疫病具有更強(qiáng)的針對(duì)性及可重復(fù)性，適用于疫病的客觀現(xiàn)實(shí)。這種突破創(chuàng)新的精神成為溫疫學(xué)派的學(xué)術(shù)靈魂，對(duì)疫病治療作出的最大貢獻(xiàn)，也給后世以很大啟發(fā)，現(xiàn)如今治療新冠也應(yīng)用這一原則。

3.2 三因論治 由于疫病的發(fā)生與天、地、人等諸多因素有關(guān)，故明清醫(yī)家治療疫病根據(jù)“三因治宜”的原則進(jìn)行辨證論治。1）因時(shí)論治。陳良佐云“每歲自交春分，天氣漸熱，疫毒漸熾。四月后，天氣愈熱，疫毒愈熾。一交秋分，天氣漸涼，疫毒得涼即解”，指出發(fā)生在春分之后、秋分之前的為熱疫，用陪賑散治療。2）因地論治。疫病受特定的地理因素影響，治療時(shí)也應(yīng)重視方土?！稌r(shí)病論》[13]記載：“瘴瘧之證，嶺南地方為多也……先宜宣竅導(dǎo)痰法，探吐其痰，然后辨其輕重表里為要。其輕者在表，宜用芳香化濁法加草果、檳榔；其重者在里，宜用和解兼攻法為治”。3）因人論治。《醫(yī)學(xué)源流論》[14]載：“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，而反有大害者，何也？則以病同而人異也?！币卟〉闹委熯^(guò)程中亦需根據(jù)患者的體質(zhì)及年齡不同治療有異。吳又可言：“凡年高之人，最忌剝削。設(shè)投承氣，以一當(dāng)十；設(shè)用參術(shù)，十不抵一……所以老年慎瀉，少年慎補(bǔ)”。劉松峰亦主張治療需根據(jù)老少虛實(shí)，病之深淺而斟酌用藥。對(duì)于虛重邪輕，先補(bǔ)后攻；邪勝于虛則先攻后補(bǔ)。攻補(bǔ)之間，視人而定。

3.3 分期論治 對(duì)疫病分期而治的思想，在古代先賢中就以萌芽。劉松峰論述：“未病之先，已中毒氣，第伏而不覺(jué)；既病之時(shí)，毒氣勃發(fā)，故有變現(xiàn)諸惡候。汗下之后，余毒往往未盡，故有自復(fù)之患”，可見(jiàn)“伏而不覺(jué)”“毒氣勃發(fā)”“自復(fù)之患”與現(xiàn)代傳染病學(xué)的“潛伏期”“發(fā)作期”“恢復(fù)期”有異曲同工之妙。吳又可亦云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪?！狈翱梢暈榉窗l(fā)的“潛伏期”，行邪即視為癥狀已表的“發(fā)作期”。當(dāng)時(shí)醫(yī)家對(duì)疫病的治療多著重于諸證漸顯的“發(fā)作期”，以攻邪為第一要義和疫邪“解后”的“恢復(fù)期”，此時(shí)注重“養(yǎng)陰”之法的應(yīng)用[15]。

4 明清醫(yī)家治“疫”法則

4.1 逐邪要早，重在下法 由于疫病臨床表現(xiàn)多變，起病急驟而傳變迅速，病情兇險(xiǎn)，所以明清時(shí)期的醫(yī)家提出祛邪要趁早，其目的為“乘人體氣血未亂，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù) 。”吳又可指出“欲為萬(wàn)全之策者，不過(guò)知邪之所在，早拔去病根為要耳”?！翱托百F乎早逐”是吳又可針對(duì)疫病治療創(chuàng)立的一大法則。根據(jù)客邪所在部位及性質(zhì)，提出因勢(shì)利導(dǎo)是治疫之本。吳又可言“邪自竅來(lái)，未有不由竅而出者”，在因勢(shì)利導(dǎo)的思想指導(dǎo)下，予用汗、吐、下等法使邪氣有出路。而在諸法之中尤重視下法，吳又可云“承氣本為逐邪而設(shè)，非專為結(jié)糞而設(shè)”，表明了溫疫病用下法有別于傷寒燥結(jié)而下，此時(shí)下法意欲給邪氣以出路，盡早逐邪，疏通表里三焦氣機(jī)，正所謂“一竅通諸竅皆通，大關(guān)通而百關(guān)盡通”，賦予了下法新的內(nèi)涵。李兆貞亦表示“早瀉行其疫毒，可獲再生之慶，若執(zhí)迷不悟，俟各癥出齊而后瀉，不免有顧此失彼之憂”。故明清時(shí)期的溫疫派醫(yī)家提倡“下不厭早”的觀點(diǎn)。然，下法也需辨“人之虛實(shí)、邪之深淺、勢(shì)之緩急”，不可妄用。

4.2 調(diào)暢氣機(jī)，貴在和法 明清醫(yī)家治療“疫”病重用和法。吳氏認(rèn)為疫癘之氣由口鼻侵犯人體，邪伏膜原，若邪氣在膜原之間不表不里時(shí)，則汗之徒傷表氣，下之徒傷胃氣，藥石不能達(dá)。故吳氏創(chuàng)達(dá)原飲疏利膜原，使邪氣破潰、離膜原，或出表，或入里，伺機(jī)而動(dòng)，調(diào)和氣機(jī)，是謂和法的表現(xiàn)。和法還體現(xiàn)在寒溫并調(diào)、補(bǔ)瀉并用、表里雙解。因時(shí)疫之邪常夾他邪，疫邪的性質(zhì)多表現(xiàn)為“熱”“毒”為主，兼夾之邪以“寒”“濕”為主，故治療上常寒溫并用，以調(diào)暢氣機(jī)，匯通內(nèi)外；疫病的發(fā)生常為內(nèi)有正氣不足，外感時(shí)疫之邪，故扶正與祛邪并治、標(biāo)本兼顧；吳氏根據(jù)膜原學(xué)說(shuō)創(chuàng)立了表里九傳，即“先表后里、先里后表、表里偏勝、表里分傳……”等，表里同病時(shí)常有之，故治療上予表里雙解[15]。疫病病機(jī)復(fù)雜，病性寒熱錯(cuò)雜，常幾種治法合用，“合”即“和”，有其臨床實(shí)用價(jià)值。

4.3 清熱祛邪，重在解毒 戴天章在《瘟疫明辨》中指出：“時(shí)疫貴解邪熱?！边@是由于醫(yī)家普遍認(rèn)為疫病性質(zhì)為溫、為熱，而誘發(fā)其所感的疫癘之氣為毒邪。邵登瀛言“天下穢惡之氣，至疫為毒極矣”。楊栗山亦言：“雜氣者……乃天地間另為一種疵厲旱潦煙瘴之毒氣”。因此，清熱解毒在治療中尤為重要。喻嘉言主張“上焦如霧，升而逐之，兼以解毒；中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒；下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。”治療三焦瘟疫，“兼以解毒”貫穿始終，開(kāi)清熱解毒之先河。余霖認(rèn)為“疫既日毒，其火明矣”，治療亦推崇清熱解毒，并創(chuàng)立了清瘟敗毒飲，用藥方面重用石膏，提出“非石膏不足以治熱疫”[16]。溫疫學(xué)派基于對(duì)疫病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，廣泛應(yīng)用清熱解毒之法于臨床，療效切實(shí)，為后世治療疫病提供診療思路。

4.4 生津潤(rùn)燥，注重養(yǎng)陰 明清醫(yī)家治療疫病重視養(yǎng)陰。究其原因有二：一乃疫邪多為陽(yáng)邪，易化燥傷陰，疫病后期，津液耗傷為主要病理表現(xiàn)；二乃疫病的治療多為攻、為下、為清，治療失當(dāng)則易傷津耗液。吳又可提出“溫疫邪熱解后宜養(yǎng)陰忌投參術(shù)”，養(yǎng)陰以退余熱，治以清燥養(yǎng)榮湯。吳鞠通則治以甘寒養(yǎng)陰法與咸寒養(yǎng)陰法兩大法則。劉松峰在六經(jīng)治法中，亦不忘滋陰，選用玄參、麥冬、芍藥等滋養(yǎng)陰液?！按娴靡环纸蛞?，便有一分生機(jī)”。

4.5 扶助正氣，預(yù)防為先 明清醫(yī)家在中醫(yī)“治未病”的思想指導(dǎo)下，對(duì)疫病的預(yù)防亦有不少貢獻(xiàn)。如明代醫(yī)家李中梓《醫(yī)宗必讀》指出：“凡近視此病者，不宜饑餓，虛者需服補(bǔ)藥，宜佩安息香及麝香，則蟲(chóng)鬼不敢侵也[17]?！碧岢隽私佑|疫病病人后，予以扶助正氣的補(bǔ)藥，以及外佩戴香囊避其濁氣。明代李時(shí)珍在《本草綱目》中指出：“天行瘟疫，取出患者衣服，于甑上蒸過(guò)，則一家不染[18]?！边@是高溫處理患者衣物，以消滅病原的方法。而眾多防疫措施中，則不得不提人痘接種術(shù)，其在明代中后期即已流行，不僅在中國(guó)廣為盛行，并流傳海外，為牛痘接種術(shù)奠定基礎(chǔ)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)特異性疫苗的先驅(qū)。

5 結(jié)語(yǔ)

中華民族自古以來(lái)歷經(jīng)無(wú)數(shù)次疫病的“洗禮”，卻依然繁衍生息、繁榮昌盛，得益于中醫(yī)特色治疫理論、治療方法?？v觀明清醫(yī)家對(duì)疫病理論的認(rèn)識(shí)、臨床診治的方法，無(wú)不蘊(yùn)含著開(kāi)拓創(chuàng)新的意識(shí)與靈活變通的思維。中醫(yī)學(xué)者應(yīng)繼承圣賢治疫的學(xué)術(shù)思想，結(jié)合當(dāng)代疫病特點(diǎn)，用于實(shí)踐，敢于創(chuàng)新，使中醫(yī)學(xué)為人類健康福祉發(fā)揮光與熱。