李軍和法辨治痛經(jīng)經(jīng)驗(yàn)

★ 吳妙麗 李軍（.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 天津 30038；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津 30038）

李軍，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修學(xué)員，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，師從北京肖承棕教授，并先后學(xué)習(xí)于天津哈氏婦科第四代傳人哈孝賢教授、天津名老中醫(yī)金季玲教授等婦科前輩。李師繼承眾前輩優(yōu)良學(xué)術(shù)思想，從事婦科臨床、教學(xué)、科研工作30余載，對中醫(yī)藥辨治痛經(jīng)獨(dú)具匠心，筆者有幸侍診，現(xiàn)試以總結(jié)李師對痛經(jīng)的診治經(jīng)驗(yàn)，以饗同道。

1 審因論治，病證結(jié)合，以證為主

婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為痛經(jīng)［1］，是臨床常見疾病。西醫(yī)分為原發(fā)性、繼發(fā)性痛經(jīng)，繼發(fā)性由盆腔器質(zhì)性病變引起，原發(fā)性是前列腺素含量增高致子宮平滑肌與子宮壁螺旋動脈強(qiáng)烈收縮，局部缺血缺氧狀態(tài)提高神經(jīng)對疼痛的敏感性所致［2］。針對疼痛，西醫(yī)初始治療不依賴于對其精確的診斷，以口服非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥為主，李師指出該類藥物一是治標(biāo)不治本；二是寒涼藥性有礙脾胃功能，損傷陽氣；三是長期服用邪氣內(nèi)積，加重病情；四是容易掩蓋疾病真相，耽擱病情。中醫(yī)藥既能急則治其標(biāo)，緩則治其本，又能調(diào)養(yǎng)正氣，掃蕩內(nèi)邪，還能異病同治，對證下藥。李師強(qiáng)調(diào)針對繼發(fā)性痛經(jīng)須結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段明辨病因，以防誤診、漏診，當(dāng)有嚴(yán)重或惡性原發(fā)性疾病時應(yīng)先解決原發(fā)性疾病，清本正源痛自止；當(dāng)原發(fā)性疾病與痛經(jīng)病機(jī)相近時可雙管齊下，達(dá)事半功倍之效。

2 辨識病因，診察病機(jī)，多虛多瘀

2.1 寒凝是因，血瘀成變

《景岳全書》曰：“經(jīng)行腹痛，證有虛實(shí)。實(shí)者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛……挾虛者多，全實(shí)者少?！崩顜熣J(rèn)為痛經(jīng)誘因諸多，有外感有內(nèi)傷，究其總病因不外寒邪，寒滯于血，凝結(jié)不行，留聚為痛，其或因外寒所客，或陽氣損傷，寒邪伏匿，或陽虛于內(nèi)，陰寒內(nèi)生，此因現(xiàn)今女子多以衣薄為美、貪涼涉水、喜食生冷、起居無常，不分冬夏，不問經(jīng)期，故寒溫失調(diào)，招致寒邪或內(nèi)生寒邪?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“血滯瘀積于中，與日生新血相搏，則為疼痛?！崩顜熤赋鐾唇?jīng)的基本病機(jī)是血瘀作祟，因虛因?qū)崳绿撝聦?shí)。當(dāng)邪氣侵襲肌表，痹于經(jīng)絡(luò)，則血行不暢，血滯成瘀；若邪氣直中臟腑，客于沖任胞宮，則損傷氣血，日久積聚癥瘕，互為羈絆，循環(huán)加重。行經(jīng)時瘀血阻礙其間，舊血難下，不通作痛；舊血未去，新血不生，胞宮失養(yǎng)，不榮作痛。調(diào)查亦顯示痛經(jīng)患者中寒凝血瘀型占比最高，并更集中在中重度患者中，同時較之其他證型，寒凝血瘀型與感寒的關(guān)系更為緊密［3］。

2.2 陽虛為要，腎虛是本

李師強(qiáng)調(diào)正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛！陽氣者，若天與日，若陽氣虛弱，溫煦功能減退、溫通不足，陰寒邪氣凝滯胞宮，日久血行滯澀、血瘀胞絡(luò)，經(jīng)行前后自不通作痛。腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎陽是腎精溫煦、溫化功能的體現(xiàn)，是一身陽氣主要的組成部分，腎陽不足則無以充盈陽氣，致使陽氣虧虛，胞宮失于溫煦，內(nèi)生虛寒，血失溫運(yùn)、血失溫化而遲滯生瘀生積，又易招致外寒，邪實(shí)氣滯，加重疾病；腎陰是腎精滋潤、濡養(yǎng)物質(zhì)的表達(dá)，是一身氣血的基礎(chǔ)，腎陰不足則陽氣失于滋養(yǎng)、胞宮失于濡潤、經(jīng)血失于化生，經(jīng)行不榮而痛。傅青主云：“婦人有少腹疼于經(jīng)行之后者，人以為氣血之虛也，誰知是腎氣之涸乎?！苯?jīng)水出諸于腎，李師指出痛經(jīng)者或是因稚齡腎氣未充，或是因年老腎衰、陽氣虛弱，或是因先天稟賦不足、素體腎精虧虛，或是因后天調(diào)攝不當(dāng)、損傷腎氣和陽氣，故多是陽氣不足、腎虛于內(nèi)也。

2.3 心肝脾胃，情志作祟

《類經(jīng)》曰:“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！毙牟厣穸魃裰?，調(diào)控一身情志。情志不利則肝臟疏泄失度，氣機(jī)郁滯而經(jīng)行腹痛，《傅青主女科》曰：“經(jīng)水欲行而肝不應(yīng)之，則抑拂經(jīng)氣而痛生。”情志過極則肝木橫克脾土，脾氣壅滯、脾胃虛弱，致經(jīng)血化生匱乏，心肝脾胃與情志息息相關(guān)?！秱浼鼻Ы鹨健吩唬骸芭邮扔嘤谡煞?，感病倍于男子，加以慈戀、愛憎、嫉妒、憂恚，染者堅(jiān)牢，情不自抑，所以為病根深，療之難瘥?！崩顜熣J(rèn)識到現(xiàn)代女子身心負(fù)擔(dān)具較以往沉重，情志因素在痛經(jīng)的發(fā)病過程中舉足輕重，情志不遂，氣血郁滯，牽一發(fā)而動臟腑，臟腑不利則經(jīng)血難生、經(jīng)血難行。調(diào)查也提示原發(fā)性痛經(jīng)者多伴情緒異常、偏食挑食、缺乏運(yùn)動、入睡困難、工作生活壓力大等危險(xiǎn)因素［4］。

3 遣方用藥，多點(diǎn)切入，以和為貴

3.1 周期為緯，氣血為基，平衡陰陽

李師認(rèn)為治療痛經(jīng)當(dāng)以月信如期為基礎(chǔ)，依據(jù)月經(jīng)周期性變化，把握陰陽消長、氣血盈虧規(guī)律，將調(diào)和陰陽貫穿始終，對癥治療尤為重視經(jīng)前期與行經(jīng)期。經(jīng)前期，當(dāng)陽長陰盛，漸至重陽，促進(jìn)經(jīng)血下行，宜重溫陽與活血，借勢消散陰霾、祛除瘀血，李師稱溫陽藥既可補(bǔ)益腎陽，又能溫通血脈，還能散結(jié)陰寒，實(shí)屬寓通于補(bǔ)、補(bǔ)而不滯、標(biāo)本兼治之佳品，其善用小茴香、桂枝、沉香通行血路?！侗静輦湟氛J(rèn)為沉香“行氣不傷氣，溫中不助火”；陽虛甚者加巴戟天、葫蘆巴、淫羊藿補(bǔ)腎溫陽，此“益火之源,以消陰翳”之意?！侗静菪戮帯贩Q淫羊藿婦人用之，不僅溫補(bǔ)命門，更能定小腹之痛，暖子宮之寒；加牛膝、益母草、片姜黃、劉寄奴、桃仁、紅花因勢利導(dǎo)，活血行血，祛除痼疾?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》言牛膝“原為補(bǔ)益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經(jīng)”；血瘀嚴(yán)重者加三棱、莪術(shù)破血逐瘀；既往癥積病史者酌加鱉甲、生牡蠣、夏枯草、浙貝母軟堅(jiān)散結(jié)，化瘀去積。行經(jīng)期，當(dāng)重陽轉(zhuǎn)陰，血海泄而不藏，舊血盡去方新血生，仍重溫陽化瘀治其本，并重止痛治其標(biāo)，止痛以活血止痛、行氣止痛為主，藥見生蒲黃、香附、元胡、川楝子等，《本草正義》曰：“蒲黃，專入血分，以清香之氣，兼行氣分，故能導(dǎo)瘀結(jié)而治氣血凝滯之痛。”經(jīng)后期，當(dāng)陰長陽消，當(dāng)血海空虛漸復(fù)，精血充足方胞宮得養(yǎng)，經(jīng)血充盈方滿溢而泄，故投以滋陰養(yǎng)血藥，既可直接化生精血，又能以血養(yǎng)氣，以陰養(yǎng)陽。同時李師擅加丹參等靈動之品，《本草匯言》謂其“補(bǔ)血生血，功過歸地，調(diào)血斂血，力堪芍藥，逐瘀生新，性倍川芎”，以及少許補(bǔ)陽藥，一達(dá)補(bǔ)而不滯，二期陽中求陰，三防寒涼傷陽。以月為度，如此往復(fù)，謹(jǐn)守病機(jī)，隨證加減，自能氣血調(diào)和、陰陽協(xié)調(diào)。

3.2 調(diào)節(jié)情志，統(tǒng)籌臟腑，防治未病

李師認(rèn)為痛經(jīng)診治中當(dāng)不忘怡心疏肝、兼顧脾胃，以達(dá)調(diào)和臟腑、和情和志之目的。和心藥擅用蓮子心，清泄瘀血日久郁積之熱?！稖夭l辨》記蓮子心“由心走腎，能使心火下通于腎，又回環(huán)上升，能使腎水上潮于心”，能平衡水火陰陽；合歡花，甘平合志以安神解郁，又理氣和胃、活血止痛，宜痛經(jīng)日久有煩躁抑郁傾向者。和肝藥見香附、郁金、佛手、玫瑰花等，《本草便讀》謂郁金“解郁寬胸，心肺可通肝可及，辛開苦降，血瘀能逐氣能宣”，誠為梳理氣機(jī)要藥。和脾胃藥有木香、砂仁、豆蔻等。李師還主張單憑藥石難以持效，必加以生活管理，規(guī)律起居、節(jié)制飲食、適當(dāng)運(yùn)動以平和心態(tài)，助疾病康復(fù)且不易復(fù)發(fā)，如程鐘齡先生言：“節(jié)飲食，惜精神，用藥得宜，病有不痊焉者寡矣”“藥雖逍遙而人不逍遙，亦無益也”。

3.3 蟲類開道，寒溫并用，中病即止

葉天士認(rèn)為“數(shù)年痛必入絡(luò)”“痛久入血絡(luò)”，痛經(jīng)病程遷延者多呈久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)之象，此非草木柔潤之劑之專長，當(dāng)假以蟲蟻血中搜逐，攻通邪結(jié)。李師針對該類患者善于經(jīng)前期投以九香蟲、土鱉蟲之流。九香蟲咸溫，咸能入腎，溫可助陽，《本草便讀》曰：“蠕動氣香味咸之物，似又能流通血脈耳”，其理氣止痛而無辛溫燥烈耗氣之虞，溫陽行血而無破血劫陰之弊。土鱉蟲，味咸性寒，《雷公炮制藥性解》曰：“入心肝脾三經(jīng)……專主血癥，心主血，肝藏血，脾裹血，故三入之……殊不知有瘀血作疼者，誠為要藥”，能破血逐瘀止痛，與九香蟲相伍，一溫一寒，一補(bǔ)一消，相制相成也。同時李師強(qiáng)調(diào)久病者不期速拔，“攻堅(jiān)過急，藥先入胃，徒致后天氣乏”，峻藥當(dāng)中病即止，防止耗氣劫陰，迫血妄行，故蟲藥見血可撤也。

3.4 善用經(jīng)方，自擬效方，繼承創(chuàng)新

李師尊重經(jīng)典，喜用經(jīng)典，擅用經(jīng)典，治療痛經(jīng)，同病異治，辨證化裁使用溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯、當(dāng)歸四逆湯、桂枝茯苓丸、蒼附導(dǎo)痰湯等，受尊師肖承棕教授啟發(fā)，在葫蘆巴丸的基礎(chǔ)上合以當(dāng)歸四逆湯，自擬“歸葫止痛方”，治療腎虛血瘀型痛經(jīng)，療效卓越。歸葫止痛方的基本組成有葫蘆巴、巴戟天、吳茱萸、桂枝、細(xì)辛、白芍、當(dāng)歸、香附、麥冬、九香蟲、土鱉蟲。葫蘆巴苦溫純陽，《本草正義》認(rèn)為“乃溫養(yǎng)下焦，疏泄寒氣之藥”，《本草綱目》認(rèn)為“元陽不足，冷氣潛伏，不能歸元者宜之”；巴戟天辛甘溫，腎經(jīng)血分藥，《本草新編》認(rèn)為“溫而不熱，健脾開胃，既益元陽，復(fù)填陰水，真接續(xù)之利器，有近效而又有速功”，二合為君，補(bǔ)腎扶陽兼以益陰，溫?zé)岫鵁o燥烈傷陰之弊，溫經(jīng)散寒兼利脾胃，補(bǔ)益而無壅滯之礙；吳茱萸辛溫大熱，散寒、疏肝、溫中三者兼得，《本草匯言》曰：“凡患小腹、少腹陰寒之病……是皆肝脾腎經(jīng)之證也，吳茱萸皆可治之”，合細(xì)辛、桂枝共為臣，除表里內(nèi)外寒邪而溫經(jīng)止痛。佐以白芍、當(dāng)歸，養(yǎng)血活血，緩急止痛，祛瘀不傷正，補(bǔ)血不郁滯；香附，氣平不寒，香而能竄，微苦能降，微甘能和，善走而亦能守，血中之氣藥；麥冬，心肺胃藥，味苦微寒，佐以一派溫?zé)崴幹?，寓陰中求陽，意金水相生，慎燥性傷陰也；?jīng)前期佐以九香蟲、土鱉蟲破血入絡(luò)，搜剔頑邪。全方共奏補(bǔ)腎溫陽、活血化瘀、理氣止痛之功。

李師認(rèn)為中醫(yī)之道，中庸之道，不偏不倚，以和為貴，疾病辨治亦然。痛經(jīng)本質(zhì)乃陰陽失衡，陽氣虛弱，陰氣偏盛，故氣血不和，瘀血阻滯，經(jīng)行腹痛也，平衡陰陽、調(diào)和氣血自疼痛可消。