文仲渝“五臟不足有余論”治療矮身材及偏矮兒童臨證體會

★ 余瑜 王玲（.重慶市中醫(yī)院 重慶 4000；.重慶市璧山區(qū)婦幼保健院 重慶 40760）

矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）者［1］，第3百分位至第25百分位之間屬于偏矮兒童。按照定義標(biāo)準(zhǔn)，我國每100名兒童中就有3名孩子達到矮小標(biāo)準(zhǔn)，每100名兒童中就有25名兒童屬于偏矮范疇，隨著社會不斷發(fā)展，家長對孩子的身高關(guān)注度增加，這同時也是孩子自信心、成年擇偶、就業(yè)的影響因素之一。

矮身材在古籍中無明確病名記載，但相關(guān)證候可歸屬于“五遲”“五軟”“疳證”等范疇，中醫(yī)在這方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗和防治理論?！鹅`樞·天年》云：“人之始生……以母為基，以父為楯”［2］，提示身高與先天遺傳因素有密切關(guān)系。錢乙《小兒藥證直訣》中描述“五遲”的典型表現(xiàn)：“長大不行，行則腳細，齒久不生，生則不固”［3］?！吨T病源候論·歲數(shù)不能行候》有云：“骨是髓之所養(yǎng)，若稟生氣血不足者，故髓不充強，故其骨不即成?！敝赋龉趋涝鲩L與腎密切相關(guān)。琚瑋教授認(rèn)為脾腎虛弱是兒童生長發(fā)育緩慢的關(guān)鍵問題［4］。

全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室指導(dǎo)老師，全國第五批、第六批名老中醫(yī)藥專家?guī)煄街笇?dǎo)老師文仲渝主任醫(yī)師，在幾十載的臨床工作中總結(jié)經(jīng)驗，認(rèn)為矮小應(yīng)歸結(jié)為一個癥狀，而不是病證，因為這是一個多因素導(dǎo)致的身高增長不足的臨床表現(xiàn)，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

文仲渝認(rèn)為小兒具有臟腑嬌嫩、形氣未充、生機蓬勃、發(fā)育迅速的生理特點，在生長發(fā)育過程中極易因各方面因素如先天稟賦不足、大病久病后失養(yǎng)、喂養(yǎng)不當(dāng)、情志抑郁等導(dǎo)致小兒生長遲緩。文仲渝從“五臟不足有余論”辨證思維出發(fā)，認(rèn)為矮身材或偏矮患兒病因病機主要與腎有關(guān)，也與心肝脾肺其余四臟關(guān)系密切。

1.1 從腎而論

腎藏精，主生殖，乃先天之本，主骨、生髓，乃是生長發(fā)育最重要的五臟之一，腎氣生發(fā)，是推動小兒生長發(fā)育、臟腑功能完善的原動力。先天父母自身矮小，腎精不足，胎元之氣受損，可致先天稟賦不足、五臟不健、筋骨不強、骨骼生長緩慢，導(dǎo)致矮小。

1.2 從脾而論

脾為后天之本、氣血生化之源，小兒主生長發(fā)育的先天之精全賴后天水谷精微濡養(yǎng)，小兒脾常不足，若飲食失調(diào)或因病致脾胃虛弱，腐熟運化功能失常，則氣血不充，五臟六腑、四肢百骸失養(yǎng)，致小兒生長緩慢。

1.3 從肝而論

肝藏血，在體合筋，若肝血虧虛，筋骨失養(yǎng)，可致生長緩慢、身材矮小，同時肝主疏泄，喜條達，長期因情志抑郁可致肝郁脾虛，脾運失司，水谷不能生精，肝血虧虛，血不養(yǎng)筋，從而導(dǎo)致小兒生長發(fā)育遲緩。

1.4 從心而論

心主血脈，心氣強健則血液充盈，脈道通利，營養(yǎng)精微物質(zhì)可輸送至四肢百骸，心氣血不足，則四肢百骸失養(yǎng)；心主神明，如心不守舍，陽不能入陰則夜不能寐，影響生長激素分泌，以上均可導(dǎo)致兒童身高增長緩慢。

1.5 從肺而論

肺主納氣，是體內(nèi)濁氣和大自然清氣之間交換之臟，并宣發(fā)由脾上輸?shù)乃染⑽镔|(zhì)到人體五臟六腑。小兒肺臟嬌嫩、藩籬疏薄，反復(fù)外感或其他臟腑虛損導(dǎo)致肺氣不足，影響精微物質(zhì)的宣發(fā)及氣機的交換，使臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致生長遲緩。

此病證以虛為本，究其本質(zhì)是五臟虧虛，有先天不足之腎虛、肺脾兩虛、肝血虛、心血虛之不同，臟腑之間的關(guān)系及臨床表現(xiàn)各有側(cè)重，通常出生時即矮小兒童，多與腎虛有關(guān)；營養(yǎng)不足，生長緩慢兒童多與脾虛、肝血虛有關(guān)；抵御外邪能力差導(dǎo)致反復(fù)外感兒童，多與肺脾有關(guān)；睡眠不足，智力低下兒童多與心血虛相關(guān)。

2 中醫(yī)治療

在治療上，文仲渝認(rèn)為矮身材兒童如因自身垂體分泌功能障礙導(dǎo)致身高增長受限，建議中西醫(yī)結(jié)合治療，即生長激素與中醫(yī)治療共同參與。中醫(yī)對無器質(zhì)性病變因素而五臟功能失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)氣血不足或陰陽失衡、體質(zhì)偏頗的矮小及偏矮患兒具有治療優(yōu)勢。脾腎虛弱是兒童生長發(fā)育緩慢的關(guān)鍵問題，治療上以運脾滋腎為根本方法，并兼顧患兒其他臟腑失調(diào)而出現(xiàn)的諸多兼證的調(diào)理，使其機體恢復(fù)陰平陽秘的狀態(tài)，使其生長發(fā)育盡可能回歸正常軌跡。

文仲渝謹(jǐn)守病機，以五臟為中心，將其分為腎虛、肺脾不足、脾腎兩虛、肝郁脾虛、心氣血兩虛五個證型，同時結(jié)合患兒生長發(fā)育不同階段的生理特點各有側(cè)重，學(xué)齡期兒童主要多與肺脾腎三臟不足關(guān)系密切，青春期兒童由于“天癸”軸的啟動，主要與肝脾腎關(guān)系密切。具體辨證論治如下。

2.1 腎虛型

患兒先天稟賦不足，生長發(fā)育緩慢，主要表現(xiàn)為形體瘦小，氣怯神疲，肢冷畏寒，腰膝酸軟，或五心煩熱，或有智力低下，可伴大便清薄，小便清長或遺尿，舌淡而胖，苔薄滑，脈沉細。治法上主要以補腎填精為主，以補腎地黃丸加減，常用藥物有熟地、龜板、杜仲、黃精、山茱萸、烏藥、桑螵蛸、益智仁、肉桂、補骨脂、茯苓、山藥等。

2.2 肺脾不足型

主要表現(xiàn)為形體消瘦，伴矮小或偏矮小，平素少氣懶言，易感體質(zhì)，多汗，四肢乏力，面色萎黃，納差，大便溏，含有未消化物，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細無力。治法上主要以補肺健脾為主，以玉屏風(fēng)散合四君子湯加減，常用藥物有黨參、黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、茯苓、山藥、南北沙參、焦三仙、補骨脂、菟絲子、山萸肉、黃精、桑椹子等。

2.3 脾腎兩虛型

主要表現(xiàn)為身材矮小或者偏矮、消瘦，或有先天不足，發(fā)育遲緩，早產(chǎn)等，食欲不振，毛發(fā)稀疏，大便稀溏，或便干，或排便困難，舌淡苔薄白，脈細弱。治法上主要以健脾補腎為主，以四君子湯合六味地黃丸加減，常用藥物有太子參、炒白術(shù)、炙甘草、茯苓、熟地黃、山萸肉、山藥、牡丹皮、補骨脂等。

2.4 肝郁脾虛型

主要表現(xiàn)為身材矮小或偏矮小，情緒焦慮抑郁，眠少，食少納呆，發(fā)黃稀疏，面容不華，舌質(zhì)紅或淡，脈弦細無力。治法上主要以柔肝健脾滋腎為主，以疏肝解郁散合健脾丸及六味地黃丸加減，常用藥物有陳皮、青皮、柴胡、香附、枳殼、芍藥、甘草、山藥、茯苓、熟地、白術(shù)等。

2.5 心氣血兩虛型

主要表現(xiàn)為身材矮小或偏矮小，虛煩心悸，夜寐不安，失眠多夢，記憶力下降，面色蒼白，舌淡苔薄白，脈細。治法主要以養(yǎng)心安神、補氣養(yǎng)血為主，以歸脾湯合八珍湯加減，常用藥物有黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、炒白術(shù)、龍眼肉、遠志、酸棗仁、補骨脂等。

除內(nèi)服藥物之外，文仲渝還提倡內(nèi)外療法結(jié)合及注意生活起居養(yǎng)護方式。外治療法一般采取針刺四縫穴配合小兒推拿手法調(diào)理以及艾灸身柱穴、臍灸等，還可以耳穴埋豆，選穴如內(nèi)分泌、心、肝、脾、腎、神門、皮質(zhì)下等，均可促進身高生長。在中醫(yī)養(yǎng)護方面，結(jié)合中醫(yī)治未病理念，要求患兒起居做到順應(yīng)天時，保證充足睡眠及合理運動，注重春夏秋冬四季養(yǎng)生，保持情志舒暢。

3 醫(yī)案舉隅

患者余某，男，4歲5月，因自幼生長遲緩于2019年7月6日就診?；純簽殡p胎之一，早產(chǎn)兒，出生時體重2.4 kg，自幼身高體重均位于第10百分位左右水平，形體瘦小，目前體重13 kg，身高99 cm，挑食、食欲差，長期大便偏稀溏，經(jīng)治療可適當(dāng)改善，但患外感疾病后易反復(fù)，現(xiàn)大便每日2～3次，糊狀，無粘液及血便，小便調(diào)，眠欠安，出汗正常。查體見面色萎黃，精神尚佳，心肺（-），腹軟，無壓痛及反跳痛，舌質(zhì)淡紅，苔稍白膩，脈細。骨齡3.6歲左右水平。中醫(yī)診斷為五遲，辨證為脾腎不足型，治則以健脾補腎為主，擬參苓白術(shù)散加減，具體藥物如下：黨參12 g，茯苓12 g，山藥12 g，雞內(nèi)金8 g，蓮子 12 g，芡實 10 g，炒白術(shù) 12 g，砂仁 5 g，陳皮 8 g，六神曲12 g，焦山楂1 2g，炒薏仁12 g，車前子12 g，補骨脂10 g，豆蔻6 g，炙甘草4 g。免煎顆粒6劑，每日1劑，分3次服用，外治予以臍灸治療，囑咐患兒每日合理運動，以跳躍運動和拉伸運動為主，早睡早起，每日奶量400 mL，預(yù)防受涼感冒。

2019年7月13 日二診：患兒服藥后大便每日1～2次，便質(zhì)為糊狀，食欲改善，睡眠欠安，出汗正常。舌紅苔薄白，脈細。調(diào)整處方如下：黨參15 g，黃芪10 g，茯苓12 g，炒三仙各12 g，山藥12 g，陳皮 8 g，砂仁5 g，雞內(nèi)金12 g，薏苡仁12 g，芡實 10 g，炒白術(shù)12 g，補骨脂10 g，肉桂3 g，酸棗仁10 g，炙甘草8 g。免煎顆粒15劑，每日1劑，分3次服用。

2019年7月28 日三診：患兒服藥后大便每日1～2次，便質(zhì)由糊狀改善為條索狀，食欲改善，睡眠改善，舌紅苔薄白，脈細，原方繼續(xù)鞏固半月，囑咐繼續(xù)堅持起居飲食調(diào)整。

2020年1月3 日四診：患兒面色紅潤，納眠佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈象平和。體重15.2 kg，身高103.2 cm，較初診時半年期間體重增加了2.2 kg，身高增長4.2 cm，已達到該年齡段兒童正常生長速率。

按：此患兒為雙胎之一，早產(chǎn)，出生體重低，屬先天稟賦不足，出生后持續(xù)生長遲緩，伴有脾虛癥狀，腎為先天之本，主生長發(fā)育，脾胃為后天之本，患兒先天、后天均不足，致使五臟不健、筋骨不強、骨骼生長緩慢，導(dǎo)致矮小，故辨證為脾腎不足，予以參苓白術(shù)散加減，在健脾運脾基礎(chǔ)上加以溫陽補腎之品，同時注意日常起居養(yǎng)護，療效確切。該醫(yī)案文仲渝以五臟為中心辨證施治，注重日常養(yǎng)護調(diào)理，體現(xiàn)了其在診治矮身材兒童方面的“診-療-養(yǎng)”的一體化學(xué)術(shù)思想。