(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，廣西 桂林 541002)

痔瘡是臨床上最常見(jiàn)的肛腸疾病之一，隨著生活水平提高、飲食多樣化及工作環(huán)境不斷變化，發(fā)病率逐年提升，其中內(nèi)痔發(fā)病率升高最為顯著，占所有肛腸疾病的52.23%，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前，內(nèi)痔治療已由傳統(tǒng)的外科手術(shù)切除轉(zhuǎn)為內(nèi)鏡下硬化劑注射或套扎治療，其中透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化劑注射治療已越來(lái)越受到醫(yī)療界的關(guān)注。提供有效的護(hù)理是此治療方法取得良好療效的重要條件。傳統(tǒng)的護(hù)理只重視常規(guī)護(hù)理，在全方位、個(gè)性化、專業(yè)化方面存在不足，護(hù)理效果欠佳。有研究認(rèn)為，在內(nèi)鏡下治療的圍手術(shù)期提供有效護(hù)理措施將利于手術(shù)的實(shí)施，減少并發(fā)癥的發(fā)生[3]。精細(xì)化護(hù)理是在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上延伸出來(lái)的一種護(hù)理模式，該模式以患者為中心，細(xì)化護(hù)理流程，提高護(hù)理針對(duì)性與全面性，為患者提供細(xì)致性護(hù)理，有助于提高治療效果[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月至2021年6月本院收治的152名痔瘡患者，年齡為23～87歲，平均52.2歲；男97例，女55例。其中，內(nèi)痔分度為Ⅱ度的89例，Ⅲ度的63例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)痔導(dǎo)致肛門不適，反復(fù)出血影響正常的工作、生活；②高齡、糖尿病和重度貧血、不能耐受手術(shù)的出血性Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔患者；③自愿做內(nèi)鏡下硬化治療，并簽署知情同意書(shū)；④適宜腸鏡檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者為急性血栓性外痔者；②精神異常、妊娠女性；③伴發(fā)肛門狹窄、克羅恩病、肛裂、潰瘍性結(jié)腸炎、大便失禁者；④有出血傾向，有嚴(yán)重心、肺、肝、腦、腎功能衰竭患者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 ①飲食護(hù)理：手術(shù)前一天患者進(jìn)半流質(zhì)低渣飲食，術(shù)前禁食8～12 h，禁飲2～4 h。②藥物護(hù)理：術(shù)前一晚及術(shù)日晨謹(jǐn)遵醫(yī)囑予口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散清腸，直至排出無(wú)糞渣黃色水樣便或清水樣便，便秘患者提前兩天服用緩瀉劑。③心理護(hù)理：由于痔瘡病程長(zhǎng)且反復(fù)發(fā)作，據(jù)調(diào)查本研究152例患者中有62例伴不同程度出血，且對(duì)透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化劑注射治療的相關(guān)知識(shí)了解不足，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，擔(dān)心治療效果。護(hù)士與患者及家屬耐心溝通，講解疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)過(guò)程及配合方法，分享手術(shù)成功病例，消除其焦慮和恐懼心理，取得患者及家屬的配合。④其他：檢查前須了解患者病史及腸道清潔情況，據(jù)此評(píng)估是否可以做無(wú)痛腸鏡檢查。手術(shù)醫(yī)生查看血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血生化及心電圖等各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告；并告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 ①術(shù)前用物準(zhǔn)備：用物包括奧林巴斯內(nèi)鏡系統(tǒng)、奧林巴斯腸鏡、胃鏡(GIF～Q260J)、內(nèi)鏡透明帽、一次性使用內(nèi)窺鏡注射針(安特爾醫(yī)療，25G，針頭長(zhǎng)8 mm)、硬化劑選擇陜西天宇制藥公司的聚桂醇、亞甲藍(lán)注射液。護(hù)士在術(shù)前抽取少許亞甲藍(lán)注射液注入10ml聚桂醇中，將配置好的藥液平均分抽在2 ml注射器內(nèi)并對(duì)注射針進(jìn)行排氣備用，另抽取0.9%N.S 2 ml備用。②術(shù)前配合：正確連接腸鏡，使腸鏡處于完好備用狀態(tài)。患者全麻狀態(tài)下保持左側(cè)臥位，取潤(rùn)滑劑潤(rùn)滑腸鏡前端，配合醫(yī)生完成腸鏡檢查。檢查過(guò)程中，遇清腸欠佳者，予生理鹽水清洗腸腔，以避免術(shù)后發(fā)生感染。有腸息肉的患者，可先行腸息肉治療再進(jìn)行內(nèi)痔治療。③術(shù)中配合：腸鏡檢查完畢，予更換GIF～Q260J胃鏡，前端安裝透明帽，胃鏡彎角大于腸鏡，能夠?qū)?nèi)痔進(jìn)行全方位觀察，操作更加靈活。順鏡反鏡觀察內(nèi)痔情況，以評(píng)估硬化劑注射的量。

整個(gè)操作過(guò)程中有2名熟練內(nèi)鏡操作護(hù)士協(xié)助，其中1名護(hù)士需手持胃鏡前端，保證鏡子不脫出肛門，并使視野穩(wěn)定、清晰，明確齒狀線位置，充分暴露注射部位，必要時(shí)需通過(guò)旋轉(zhuǎn)鏡身配合注射治療。另1名護(hù)士把注射針遞交給操作醫(yī)生，由其通過(guò)活檢管道插入。穿刺點(diǎn)選擇齒狀線上緣，將選好注射點(diǎn)調(diào)至7點(diǎn)鐘方向，護(hù)士聽(tīng)指令出針，操作醫(yī)生直視下進(jìn)針，針尖斜面朝上，與穿刺點(diǎn)呈30°～45°進(jìn)針，直視下穿刺痔核[5]。邊推藥邊退針，以利于硬化劑在痔核內(nèi)形成硬化樁，而不是硬化球，推注聚桂醇至粘膜下顏色顯藍(lán)，粘膜充分膨脹，可緩慢收針，用透明帽對(duì)出血穿刺點(diǎn)壓迫15～30 s進(jìn)行止血處理，觀察無(wú)出血后進(jìn)行下一痔核治療，一般一處痔核注射0.5～2 ml聚桂醇，總量<10 ml。對(duì)痔核較大且伴有活動(dòng)性出血的內(nèi)痔，可適當(dāng)增加注射點(diǎn)[6]。護(hù)士出針?biāo)俣纫?，收針?biāo)俣纫寺?，出收針必須及時(shí)準(zhǔn)確，推注力度適中，避免壓力過(guò)大導(dǎo)致注射針與注射器連接處藥液滲漏，推注速度均勻，控制在5～8 s，隨時(shí)報(bào)告注射量，把握好藥液推注是否順暢，注射有阻力感時(shí)，須告之醫(yī)生。觀察藥液是否從針頭斜面漏出，與醫(yī)生默契配合，確保注入藥液足量達(dá)到最佳治療效果。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后患者臥床休息，24 h之內(nèi)避免直立體位，半個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力活動(dòng)。流質(zhì)飲食1 d，半流質(zhì)性食物1周，逐漸過(guò)渡至正常飲食，忌酸、辣、刺激及粗糙食物。軟化大便(乳果糖)，保持大便通暢，防止大便干結(jié)，每次便后注意清洗肛門，保持肛門清潔、干燥。如做適宜的提肛操，可加快恢復(fù)。告知患者出院后禁止飲酒3個(gè)月，培養(yǎng)良好的生活飲食及排便習(xí)慣。做適量的運(yùn)動(dòng)，防止復(fù)發(fā)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括：觀察手術(shù)時(shí)間、治療費(fèi)用、癥狀改善及隨訪術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。基于文獻(xiàn)考查與分析[5-7]設(shè)立術(shù)后效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。①痊愈：痔瘡已消失，便血、脫出、疼痛等癥狀消失；②好轉(zhuǎn)：痔瘡顯著減小，便血、脫出、疼痛等癥狀明顯改善；③無(wú)效：痔瘡無(wú)改變，便血、脫出、疼痛等癥狀無(wú)變化?？傆行?痊愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

152例患者均順利完成手術(shù)，痊愈55例(36%)，好轉(zhuǎn)97例(64%)，總有效率為100%；手術(shù)時(shí)間為(11.5±2.0)min；手術(shù)費(fèi)用(2230.2±431.0)元。

術(shù)后3 d隨訪結(jié)果顯示，患者無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱、尿潴留現(xiàn)象，少許出血1例，予軟化大便處理后無(wú)再次出血，肛門墜脹2例，便后不適1例，均未做特殊處理，癥狀一周內(nèi)自行緩解，并發(fā)癥發(fā)生率為2.63%。術(shù)后隨訪1個(gè)月出血0例、肛門墜脹0例、便后不適0例、腹痛0例、發(fā)熱0例、尿潴留0例、腹脹0例。

3 討論

內(nèi)鏡下硬化劑注射治療是目前臨床應(yīng)用比較廣泛的一種治療痔瘡的手術(shù)方法，具有療效好、費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短、患者痛苦少、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點(diǎn)，患者易接受[8]。治療期間為患者提供全程、全方位的精細(xì)化護(hù)理，能夠最大程度保證手術(shù)取得良好效果。有研究針對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)行改良硬化治療的患者提供了精細(xì)化護(hù)理，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理模式有助于消除患者對(duì)治療的焦慮與恐懼心理，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，減少術(shù)后住院時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量[9]。在內(nèi)鏡下硬化劑注射治療內(nèi)痔中，多數(shù)患者由于對(duì)治療方案缺乏了解，易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒，擔(dān)心治療效果[10]，因此，本研究在術(shù)前為患者提供具有針對(duì)性的心理護(hù)理，提高對(duì)治療方案的認(rèn)知和對(duì)醫(yī)護(hù)的信任，從而增加治療依從性。同時(shí)，給與飲食指導(dǎo)、藥物護(hù)理，以利于取得良好的清腸效果，避免術(shù)后感染；術(shù)中進(jìn)行精準(zhǔn)的注射針選擇、透明帽安裝及藥物注射，加強(qiáng)與醫(yī)生的配合，以此縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)效果；術(shù)后在臥位、飲食、運(yùn)動(dòng)上進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，利于患者盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，圍手術(shù)期提供精細(xì)化護(hù)理可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少治療費(fèi)用，并在術(shù)后癥狀改善及隨訪術(shù)后并發(fā)癥等方面取得良好效果，與馬海彩[11]、何君連等[12]研究結(jié)果相似。由此可見(jiàn)，精細(xì)化護(hù)理模式應(yīng)用于透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化劑注射治療內(nèi)痔具有一定的優(yōu)勢(shì)，治療期間給予全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)，能最大程度上保證手術(shù)的效果，值得臨床推廣。