許嬌 胡婷婷 洪伊榮 何朝珠

(南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江西 南昌 330000)

神經(jīng)性足潰瘍是最常見(jiàn)的糖尿病足潰瘍，神經(jīng)病變是糖尿病患者足底潰瘍的主要原因〔1～3〕。糖尿病神經(jīng)性病變可造成肌肉無(wú)力及消瘦、疼痛和保護(hù)性感覺(jué)的喪失，加上足部壓力最終導(dǎo)致足部潰瘍的發(fā)生〔4〕。在周圍神經(jīng)病變的情況下，足部的機(jī)械壓力增加是足底潰瘍強(qiáng)烈且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素〔5〕。減壓是治療糖尿病神經(jīng)性足潰瘍最重要的治療方式〔6〕。減壓裝置治愈潰瘍比例非常高，并且可加快潰瘍愈合〔7〕。但有研究指出減壓裝置在糖尿病足潰瘍的臨床指導(dǎo)與實(shí)踐之間存在一定差異〔8〕。Prompers等〔9〕發(fā)現(xiàn)減壓裝置在臨床的使用率不高。研究表明有些醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)使用已知無(wú)效或未被證明有效的方法，而忽略了已被證明的有效方法〔8〕。本文對(duì)減壓裝置的研究現(xiàn)狀、應(yīng)用效果及干擾因素進(jìn)行綜述。

1 研究現(xiàn)狀

1.1不可拆卸減壓裝置(NRD) NRD是糖尿病神經(jīng)性足潰瘍的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”治療。指南〔7〕推薦使用不可拆卸的全接觸模型和不可拆卸助行器來(lái)治療足潰瘍〔8〕，它們能最大限度地減少傷口上的重復(fù)壓力和足底壓力〔10〕。許多專家認(rèn)為這是治療潰瘍的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”〔7，11〕。NRD主要包括全接觸石膏(TCC)和快速全接觸石膏。

1.1.1TCC TCC由合格的技術(shù)人員將整個(gè)下肢封閉在施加的定制鑄件中，它以石膏或纖維玻璃最小填充腳和小腿，遵循小腿的自然輪廓，支撐小腿并重新分配足底壓力，以緩解潰瘍部位的壓力〔10〕。TCC是治療糖尿病神經(jīng)性潰瘍最有效的治療方法也是最理想的卸載裝置。TCC可有效治愈72%～100%的糖尿病足潰瘍〔12〕。TCC的使用必須由專業(yè)人員進(jìn)行，每周更換一次，以防受肢體影響導(dǎo)致TCC體積有變化。但每周換藥時(shí)必須移除TCC，而在鑄造靴中切割窗口，允許日常的局部治療，在每次評(píng)估、換藥時(shí)也不需移除模型〔13〕。但TCC未得到充分的臨床實(shí)踐應(yīng)用。研究表明只有6%的足部潰瘍患者接受了TCC治療〔14〕，1.7%的美國(guó)治療中心使用TCC治療糖尿病足潰瘍，且45.5%中心根本沒(méi)有使用TCC〔15〕。Liden〔16〕開(kāi)發(fā)出TCC系統(tǒng)可以在7 min內(nèi)應(yīng)用，患者可以立即走動(dòng)而不需等待干燥，并通過(guò)血管管理、感染管理和預(yù)防及卸載壓力等3個(gè)方面實(shí)現(xiàn)最快的愈合率。但當(dāng)患者出現(xiàn)水腫、感染或外周血管疾病等，禁止使用鑄件包圍足部和腿部。而對(duì)于踝壓力≥80 mmHg，腳趾壓力≥74 mmHg，踝肱指數(shù)(ABI)≥0.55或趾肱指數(shù)(TBI)≥0.55的患者，TCC的使用可能是一種治療選擇〔17〕。

1.1.2快速TCC(iTCC) iTCC是一種可拆卸的鑄造助行器，通過(guò)在小腿水平處的鑄件外側(cè)增加一層薄片包裹而使其不可拆卸，從而防止患者輕易將其移除。使用這種帶有薄片包裝的設(shè)備制造的可拆卸鑄造助行器已被標(biāo)記為“不可拆卸”。iTCC是將TCC和可拆卸助行器相結(jié)合的一種減壓裝置。iTCC不是定制設(shè)備，也不需要合格的技術(shù)人員進(jìn)行申請(qǐng)，運(yùn)用起來(lái)較簡(jiǎn)單方便。在糖尿病足潰瘍管理中，這種設(shè)備的有效性和安全性與TCC處于同一水平，并在實(shí)用性、成本和患者接受度方面優(yōu)于TCC〔18〕。

1.2可拆卸減壓裝置 可拆卸減壓裝置由各種制造商生產(chǎn)，通過(guò)包圍小腿和足部，重新分配壓力和減少潰瘍部位的壓力負(fù)荷?？刹鹦稖p壓裝置是足底潰瘍愈合的最佳負(fù)荷環(huán)境〔19〕。與TCC不同，可拆卸減壓裝置不必由醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)用，也不需每周檢查潰瘍狀態(tài)和重新應(yīng)用，實(shí)施起來(lái)更快，也更容易使用?？刹鹦稖p壓裝置主要為助行器、治療鞋和鞋墊及毛氈泡沫等。

1.2.1可拆卸助行器(RCW) RCW由各種剛性材料制成，可提供與TCC類似的全足壓力負(fù)荷減少的效果〔20〕，RCW使腳踝保持90°，減少前腳的壓力，具有更高的靈活性，其可移除以方便潰瘍的檢查和換藥，用于感染的潰瘍〔21〕。研究表明〔22〕，RCW與TCC一樣可有效降低潰瘍部位的壓力和治愈潰瘍。在最初的潰瘍愈合后，RCW也可在復(fù)發(fā)性潰瘍的情況下重復(fù)使用。但患者更偏好RCW，認(rèn)為RCW比TCC更輕，并且可以走路以允許正常的日常活動(dòng)，同時(shí)減輕壓力以克服久坐的生活方式〔10〕。但對(duì)于平衡不良或嚴(yán)重的外周動(dòng)脈疾病患者，不推薦使用RCW，因?yàn)槠洳皇嵌ㄖ频?，不適合嚴(yán)重足部畸形的患者〔4〕。

1.2.2治療鞋和鞋墊 治療鞋分為兩種類型：第一種是臨時(shí)治療鞋或半鞋。第二種是定制或半定制鞋類，帶有定制矯形器，是為患者單獨(dú)設(shè)計(jì)的，并且生產(chǎn)成本高。治療鞋墊更簡(jiǎn)單、方便且患者的依從性較好。治療鞋和鞋墊設(shè)計(jì)用于促進(jìn)活動(dòng)性，同時(shí)緩解足部潰瘍的壓力。指南〔7〕推薦有風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者應(yīng)穿著治療鞋和鞋墊以預(yù)防潰瘍的發(fā)生，當(dāng)足部出現(xiàn)畸形或潰瘍前的跡象時(shí)，請(qǐng)考慮使用治療鞋、定制鞋墊或腳趾矯形器。它們減少足部特定區(qū)域上的機(jī)械壓力，具有一定壓力緩解作用的治療鞋(在標(biāo)準(zhǔn)鞋中減輕30%)可防止高?；颊邼兊膹?fù)發(fā)〔23〕。Elraiyah等〔24〕指出各種治療鞋和鞋墊可降低潰瘍復(fù)發(fā)率。治療鞋除了賦予其功能性益處，還需賦予其美學(xué)屬性，應(yīng)著重改善治療鞋的重量和外觀，特別是女性的鞋，需要轉(zhuǎn)變患者的觀念，讓他們將治療鞋視為一種醫(yī)療干預(yù)〔25〕。

1.2.3毛氈泡沫(FFDS) FFDs用特定成形的毛氈材料粘在皮膚或鞋上以重新分配潰瘍部位的壓力〔11〕。該敷料旨在降低足部壓力并使患者保持最低限度的身體活動(dòng)。FFDS將潰瘍部位的足底壓力降低了70%左右〔26〕。FFDs需每3 d更換一次，毛氈襯墊不是治療潰瘍的金標(biāo)準(zhǔn)，卻是最常用于減壓神經(jīng)性足底潰瘍的方式，它可用毛氈填充物測(cè)量足部壓力〔27〕。毛氈用于急性或慢性傷口也可在傷口感染的情況下使用，它允許定期更換敷料和檢查傷口。它能快速應(yīng)用，無(wú)需額外的醫(yī)院預(yù)約或?qū)I(yè)技能。但FFDs需和鞋類、助行器或鑄件等一起應(yīng)用，而不能作為單一的治療方式使用。FFDs的實(shí)用性并與其他減壓方式結(jié)合使用的能力，使其成為臨床有用的方式。

2 應(yīng)用效果

選擇合適的減壓裝置應(yīng)用于臨床是我們關(guān)注的重點(diǎn)，主要從減壓效果和潰瘍的預(yù)防性、愈合性及滿意度4個(gè)方面描述其應(yīng)用效果。

2.1減壓效果 在減壓方面，TCC和可拆卸減壓裝置可將前掌的峰值壓力降低87%，定制的治療鞋減壓最高可達(dá)52%〔28〕。FFDs在緩解壓力與治療鞋一樣有效，F(xiàn)FDs可使足部峰值壓力降低64%〔26〕。研究指出〔8〕，NRD比治療鞋多緩解了25%～50%的壓力。NRD有效地緩解了潰瘍部位的壓力〔29〕，但TCC的減壓效果是以犧牲行走舒適性為代價(jià)。減壓鞋墊也可很好緩解足潰瘍患者的足部壓力，但隨時(shí)間的延長(zhǎng)，壓力緩解作用會(huì)逐漸減弱，建議6個(gè)月后更換減壓鞋墊〔30〕。 毛氈是一種可磨損的材料，隨著磨損減壓效果也有一定的減弱，新毛氈和磨損毛氈使壓力分別減少了49%和32%〔31〕。

2.2潰瘍預(yù)防性 NRD在預(yù)防潰瘍發(fā)生的研究較少，主要以TCC或iTCC預(yù)防夏科足潰瘍的研究較多〔32〕。TCC減少了機(jī)械性壓力并重新分配足底壓力，限制骨骼和關(guān)節(jié)的破壞，并可以延緩畸形的進(jìn)展以預(yù)防夏科足潰瘍發(fā)生?？刹鹦稖p壓裝置對(duì)于預(yù)防糖尿病足潰瘍初發(fā)及復(fù)發(fā)的研究較多，尤其是各種減壓鞋具。治療鞋和鞋墊可降低足部壓力，從而降低潰瘍的潛在風(fēng)險(xiǎn)以預(yù)防潰瘍的發(fā)生。治療鞋和鞋墊顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率〔24〕。治療鞋將潰瘍復(fù)發(fā)的發(fā)生率顯著降低了45%〔33〕，使用3D足部形狀數(shù)據(jù)設(shè)計(jì)的鞋墊，使足底跖骨潰瘍復(fù)發(fā)率減少了63%〔34〕。

2.3潰瘍愈合性 TCC和iTCC比RCW具有更高的潰瘍愈合率，TCC潰瘍愈合率達(dá)到74%～95%，iTCC愈合率達(dá)80%～85%，RCW治愈率達(dá)80%〔4〕。iTCC會(huì)增加潰瘍愈合的比例和傷口愈合的速度〔35〕。跟RCW相比，iTCC的愈合率更高且愈合時(shí)間更短〔24〕。NRD的高愈合率是由于其不可移除導(dǎo)致的強(qiáng)迫依從性和低動(dòng)態(tài)活動(dòng)水平造成的。Lewis等〔10〕同樣認(rèn)為NRD在治療糖尿病足底潰瘍方面比RCW或單獨(dú)的敷料更有效。但有研究表明TCC和可拆卸減壓裝置在治療神經(jīng)性足底潰瘍方面同樣有效〔36〕。當(dāng)不能使用NRD時(shí)，可考慮使用可拆卸減壓裝置。治療鞋可有效的治愈神經(jīng)性前足潰瘍，其愈合比例達(dá)到58%～91%〔8〕。但RCW的愈合時(shí)間快于治療鞋〔10〕。FFDs可加速潰瘍愈合的速度，與治療鞋相比，F(xiàn)FDs潰瘍愈合時(shí)間也快于治療鞋〔13〕。

2.4滿意度 患者的滿意度對(duì)減壓裝置很重要，減壓成功與否可能與患者的滿意度和接受度有關(guān)。在潰瘍愈合上患者更滿意TCC，它使?jié)冇系酶?，改善了患者的生活質(zhì)量，并允許他們恢復(fù)日常生活。在舒適性和活動(dòng)性方面，患者更滿意可拆卸減壓裝置，主要是因?yàn)樵谝归g或淋浴時(shí)能夠方便地移除助行器〔4〕。相對(duì)于TCC和iTCC，可拆卸減壓裝置的接受度和滿意度更高〔22〕?；颊邔?duì)治療鞋的貼合度和舒適度也感到滿意，他們認(rèn)為治療鞋對(duì)他們的腳有益，但女性強(qiáng)調(diào)不具吸引力和非女性化的治療鞋會(huì)影響她們的自尊心〔25〕，從而降低其滿意度。

3 干擾因素

減壓裝置在臨床使用率不高，指南〔7〕推薦與臨床實(shí)踐存在一定的距離。其干擾因素如下。

3.1并發(fā)癥 減壓裝置導(dǎo)致的并發(fā)癥是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用時(shí)考慮的主要因素。TCC的不良反應(yīng)主要包括活動(dòng)水平降低、睡覺(jué)或駕駛困難及醫(yī)源性潰瘍〔6〕。使用預(yù)制滾動(dòng)式TCC可降低醫(yī)源性潰瘍并獲得相似的愈合率〔37〕。雖然NRD由于摩擦易產(chǎn)生新的潰瘍，并且很難進(jìn)行評(píng)估和監(jiān)測(cè)傷口〔29〕，但其加速治療的好處超過(guò)了這些并發(fā)癥〔7〕。雖然TCC和iTCC的愈合性相當(dāng)，但使用iTCC減少了不良事件的數(shù)量〔13〕。RCW經(jīng)常引起患者腰部和膝蓋疼痛及肢體長(zhǎng)度差異等后遺癥。肢體長(zhǎng)度異常造成足部峰值壓力增加從而增加新的潰瘍。但通過(guò)抬升對(duì)側(cè)肢體可解決肢體長(zhǎng)度差異問(wèn)題〔38〕。應(yīng)用治療鞋時(shí)會(huì)有發(fā)生骨髓炎的可能，與治療鞋相比，TCC和RCW發(fā)生繼發(fā)性骨髓炎的可能性較小〔13，36〕。這些不良反應(yīng)都影響了減壓裝置的應(yīng)用。

3.2依從性 患者依從性是患者堅(jiān)持是否應(yīng)用的重要因素也是確保有充分減壓的關(guān)鍵。 NRD應(yīng)用的最大障礙就是患者的依從性，因?yàn)槠湎拗屏嘶颊呋顒?dòng)，患者不愿使用NRD〔27〕?；颊叩幕顒?dòng)水平和治療依從性直接相關(guān)〔39〕。而可拆卸減壓裝置，由于患者可以移除，對(duì)使用可拆卸減壓裝置的耐心似乎很差，最終可能會(huì)放棄應(yīng)用。將RCW改進(jìn)成iTCC可增加患者對(duì)裝置的依從性。RCW由于其誘發(fā)肢體長(zhǎng)度差異導(dǎo)致患者姿勢(shì)不穩(wěn)定，姿勢(shì)不穩(wěn)定嚴(yán)重影響了RCW的依從性，姿勢(shì)不穩(wěn)定是不依從性的有力預(yù)測(cè)因子〔40〕。研究表明〔38〕，踝關(guān)節(jié)高度RCW和對(duì)側(cè)肢體抬升可增加減壓的依從性?；颊咴诩依飸?yīng)用治療鞋的依從性比較低，患者在家就不愿被束縛甚至?xí)嗄_行走?，F(xiàn)研究出監(jiān)測(cè)器系統(tǒng)，其監(jiān)測(cè)器很小，可放于鞋內(nèi)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)器可與現(xiàn)有的活動(dòng)監(jiān)測(cè)方法相結(jié)合，以確定在負(fù)重走動(dòng)活動(dòng)期間監(jiān)測(cè)治療的依從性〔41〕。減壓的依從性和足部潰瘍愈合存在正相關(guān)性。在未來(lái)的治療中，可將依從性的監(jiān)測(cè)納入到足部潰瘍的治療。

3.3經(jīng)濟(jì)因素 治療的費(fèi)用管理是足部潰瘍管理中的一部分，也是患者決定是否應(yīng)用的重要因素。研究表明〔36〕，TCC是一個(gè)昂貴且耗時(shí)的過(guò)程。與RCW和iTCC比，TCC費(fèi)用最高〔22〕。但通過(guò)加窗TCC不需移除支具直接降低了成本。 iTCC比TCC更具有成本性。TCC由于其更換的頻率造成費(fèi)用昂貴，而iTCC通過(guò)更換塑料來(lái)重新定位使其費(fèi)用較低?？刹鹦稖p壓裝置相較于NRD，其費(fèi)用和成本更低〔22〕。治療鞋較為昂貴，甚至還需多備一雙進(jìn)行更換進(jìn)一步加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，與治療鞋相比，治療鞋墊更經(jīng)濟(jì)〔42〕。但減壓裝置并未納入醫(yī)療保險(xiǎn)制度，患者需要自費(fèi)支付，給患者帶來(lái)一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明減壓是對(duì)糖尿病足潰瘍的成本有效的管理〔43〕，減壓導(dǎo)致更快潰瘍愈合可以減少潰瘍治愈過(guò)程中的醫(yī)療費(fèi)用。TCC治療這些患者的治療費(fèi)用是未接受TCC治療的患者的一半〔14〕。

3.4生活方式 減壓裝置的應(yīng)用對(duì)患者生活方式產(chǎn)生一定的負(fù)面影響并影響患者的生活質(zhì)量，造成患者最終放棄使用減壓裝置?；颊哒J(rèn)為NRD會(huì)對(duì)生活方式產(chǎn)生負(fù)面影響，他們更傾向于在日常生活的活動(dòng)中獲得更多的活動(dòng)自由〔27〕。由于患者無(wú)法將其移除，NRD會(huì)導(dǎo)致患者工作困難，限制自我護(hù)理及減少行動(dòng)和行走，并影響患者駕駛問(wèn)題甚至影響患者的睡眠?？刹鹦稖p壓裝置比TCC體積小，因此可能產(chǎn)生更少的睡眠問(wèn)題〔36〕?？梢瞥郎p壓裝置雖可移除，但其也存在一定的不利因素，他們對(duì)步態(tài)運(yùn)動(dòng)學(xué)和姿勢(shì)穩(wěn)定性的潛在影響，增加了患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)〔44〕。運(yùn)用踝關(guān)節(jié)高度RCW和對(duì)側(cè)肢體抬升可改善步態(tài)和提高舒適度〔38〕。當(dāng)天氣炎熱或者潮濕時(shí)，減壓裝置也會(huì)影響患者的生活。減壓裝置在一定程度上影響了患者的生活方式。

3.5其他 技術(shù)問(wèn)題是應(yīng)用的一個(gè)因素，配合和準(zhǔn)備TCC需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間和專業(yè)知識(shí)，TCC的使用必須由專業(yè)人員進(jìn)行〔4〕，而有些醫(yī)院缺乏專業(yè)人員和技術(shù)等資源，在一定程度上限制了其運(yùn)用。患者的情緒也會(huì)產(chǎn)生一定的影響。減壓裝置會(huì)對(duì)患者構(gòu)成情緒負(fù)擔(dān)，應(yīng)用的患者經(jīng)常關(guān)注減壓裝置狀況及對(duì)截肢的恐懼進(jìn)一步加重患者的情緒負(fù)擔(dān)。減壓裝置會(huì)使患者出現(xiàn)輕微焦慮，由于減壓裝置隱藏了潰瘍，他們害怕潰瘍?cè)谒麄兿胂蟛坏降臅r(shí)候惡化〔4〕。這些情緒負(fù)擔(dān)都會(huì)使患者不愿繼續(xù)使用減壓裝置。宗教和文化問(wèn)題也會(huì)影響減壓裝置的應(yīng)用，有的患者需要赤腳在家或洗腳祈禱促使他們不愿使用減壓裝置〔45〕。

綜上，減壓是糖尿病足潰瘍臨床管理的重要部分。減壓是神經(jīng)性糖尿病足潰瘍的病因治療，正確應(yīng)用后，不僅可中斷潰瘍的致病因，而且可以促進(jìn)潰瘍的愈合。醫(yī)護(hù)人員使用有效的減壓是必要的選擇，但選擇和運(yùn)用減壓裝置來(lái)治療足部潰瘍是很復(fù)雜的一個(gè)過(guò)程。NRD可顯著治愈非感染性糖尿病神經(jīng)性足潰瘍，但其使用具有局限性并不適合所有患者?？刹鹦兜蔫T造裝置較靈活，允許進(jìn)行常規(guī)的檢查和換藥，但患者可以很容易地將其移除。在應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)減壓的效果、患者的喜好、是否易于應(yīng)用、減壓的可能性及醫(yī)源性并發(fā)癥和依從性等方面來(lái)考慮，而減壓方法的成本，舒適度和便利性是患者關(guān)心的問(wèn)題。但目前對(duì)減壓裝置仍不夠重視，在傷口護(hù)理環(huán)境中未充分使用有效的壓力卸載，指南證據(jù)推薦的減壓效果與臨床護(hù)理實(shí)踐仍存在一定的差距。應(yīng)選擇合適的減壓裝置，使減壓裝置能在便利性、成本和功效之間尋求平衡，將減壓裝置更多應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步縮小證據(jù)與臨床實(shí)踐之間的差距。