夏晨曦 周玲 秦珂馨 丁媛 于靖文 李萌 王少麗 劉震

(1中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053；2北京中醫(yī)藥大學(xué))

便秘是消化系統(tǒng)常見(jiàn)病，指排便次數(shù)減少、糞便干硬和 (或) 排便困難〔1〕。其中，排便次數(shù)減少是指每周排便次數(shù)少于3次，排便困難包括排便費(fèi)力、排出困難、排便有不盡感或排便時(shí)需要用手法輔助等。隨著我國(guó)人口逐漸步入老齡化的趨勢(shì)，老年人便秘的人數(shù)也在愈發(fā)增加，患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而有所增加。于普林等〔2〕對(duì)6個(gè)城市8 252名≥60歲的常住老年人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果顯示在60歲以上的老年人中，便秘患病率達(dá)11.5%。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用通便類、促動(dòng)力類等藥物治療便秘，但不良作用較多。如西沙必利容易導(dǎo)致腹痛、腸鳴、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，少數(shù)患者甚至?xí)霈F(xiàn)頭暈、惡心及皮膚過(guò)敏。吳君平等〔3〕發(fā)現(xiàn)西沙必利治療老年慢性功能性便秘效果較好，但恢復(fù)正常排便時(shí)間較長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。

人體腸道是由一個(gè)巨大的細(xì)菌庫(kù)組成，在人體內(nèi)保持微生態(tài)平衡。如果這種平衡被破壞，出現(xiàn)菌群失調(diào)，將會(huì)導(dǎo)致許多疾病的發(fā)生〔4〕。研究發(fā)現(xiàn)，老年便秘患者腸道菌群的組成發(fā)生了異常改變，便秘患者各類菌群之間的比例有所增減，其中雙歧桿菌、類桿菌及乳酸桿菌等菌群的數(shù)量與老年健康組相比明顯減少，但梭桿菌及大腸埃希菌的比例則相對(duì)提高〔5〕。長(zhǎng)期便秘可以將雙歧桿菌等益生菌的生長(zhǎng)與繁殖能力改變，以致破壞腸道各菌群之間的生態(tài)平衡狀態(tài)。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)普及的更加廣泛及大眾對(duì)自身健康重視程度的增加，人們也逐漸意識(shí)到腸道微生態(tài)系統(tǒng)與人類生理健康間的相互作用關(guān)系，保持良好的菌群平衡對(duì)人體多方面都非常有益；隨著對(duì)中醫(yī)藥的研究與發(fā)展，人們也逐漸認(rèn)識(shí)到腸道微生態(tài)系統(tǒng)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論的諸多相似之處〔6〕。可以將腸道微生物與中醫(yī)“后天之本”的研究相互聯(lián)系：腸道微生物源自后天，存在于腸，與脾胃的關(guān)系十分密切，外在的自然環(huán)境及機(jī)體的內(nèi)在環(huán)境不斷變化均可影響腸道穩(wěn)態(tài)，腸道各菌群之間也具有構(gòu)成的統(tǒng)一性及個(gè)體的差異性，且自身也具有一定陰陽(yáng)歸屬，與臟腑之間密切相關(guān)，在多種疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中上演“正”“邪”之間的相互轉(zhuǎn)化〔7〕。根據(jù)對(duì)中醫(yī)學(xué)中“脾胃學(xué)說(shuō)”等理論的認(rèn)識(shí)，可以將中醫(yī)與西醫(yī)相互聯(lián)系，從而增加對(duì)老年便秘的認(rèn)識(shí)，或許可以為今后臨床治療老年便秘開創(chuàng)新思路，提供理論依據(jù)，指導(dǎo)臨床選方用藥，本文將就此進(jìn)行詳細(xì)探討。

1 西醫(yī)對(duì)腸道菌群與老年便秘的認(rèn)識(shí)

腸道菌群的生物學(xué)功能主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：維持腸道正常結(jié)構(gòu)和生理功能，拮抗病原微生物定植及感染和刺激/調(diào)控人體的免疫功能。這些功能之間彼此聯(lián)系、相互影響、互相促進(jìn)〔8〕。在正常情況下，腸道微生態(tài)系統(tǒng)的構(gòu)成十分龐大且復(fù)雜，可以將腸道微生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)的菌群歸類為有益菌、有害菌和條件致病菌三種菌群，在生理狀態(tài)下彼此制約，形成一種良性的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)，共同維持腸道內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)〔9〕。如果腸道菌群的種類、數(shù)量及比例發(fā)生病理性改變，偏離正常的生理組合，轉(zhuǎn)變?yōu)椴±硇缘慕M合狀態(tài)則稱之為菌群失調(diào)〔5〕。若長(zhǎng)時(shí)間未排便，可能導(dǎo)致腸道菌群的多樣性和豐度有所改變〔10〕。張旭等〔11〕發(fā)現(xiàn)老年便秘組腸道菌群中雙歧桿菌等益生菌的含量與老年非便秘組相比有所減少，但葡萄球菌和腸桿菌等潛在致病菌較老年非便秘組多。其中雙歧桿菌具有增加腸道蠕動(dòng)力及潤(rùn)腸通便等作用〔12〕。當(dāng)大腸中堆積了大量難以消化的寡糖，但雙歧桿菌數(shù)量又相對(duì)較少的情況下，就會(huì)相繼出現(xiàn)腹脹、便秘的癥狀，只有當(dāng)腸道內(nèi)具有一定數(shù)量的雙歧桿菌時(shí)，足夠多的有益菌才能將大量寡糖酵解成為醋酸和乳酸以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，使糞便持續(xù)不斷地推向肛門排出體外〔13〕。隨著年齡的增加，老年人身體各項(xiàng)功能逐漸衰退，腸胃功能減低，動(dòng)力下降，多種有益菌數(shù)量減少，所致菌群失調(diào)是引起便秘的重要原因之一。

2 中醫(yī)對(duì)腸道菌群與老年便秘的認(rèn)識(shí)

從中醫(yī)角度分析便秘的病位在大腸，基本病機(jī)在于大腸的傳導(dǎo)功能失常，與脾、肺、胃、肝等多個(gè)臟腑關(guān)系密切，肺氣的肅降、脾的運(yùn)化、胃之和降、肝之疏泄及腎的滋潤(rùn)與溫煦作用都會(huì)影響大腸的傳導(dǎo)功能，其中脾的功能起到重要作用。中醫(yī)整體觀念的主要內(nèi)容包括兩個(gè)方面，首先強(qiáng)調(diào)把人體本身看作為一個(gè)有機(jī)整體，再者人體與外界環(huán)境之間也保持統(tǒng)一的關(guān)系，通過(guò)自身與外界的聯(lián)系、自我調(diào)節(jié)和自我適應(yīng)以保持相對(duì)健康的狀態(tài)，人體五臟六腑之間密切相關(guān)，相互制約、共同維持人體內(nèi)環(huán)境的平衡。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)天人合一，萬(wàn)物一體，曾在《素問(wèn)·五臟別論》中有提到“魄門亦為五藏使，水谷不得久藏”正說(shuō)明了大腸的生理作用與各臟腑之間的關(guān)系，魄門正常的啟閉受到五臟之氣的調(diào)節(jié)，反之啟閉功能的正常與否又影響臟腑氣機(jī)的升降。腸道微生態(tài)與中醫(yī)整體觀念十分相似，腸道菌群處于相對(duì)穩(wěn)定的平衡狀態(tài)中，但隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣的改變及氣候變化、臟腑功能失調(diào)、藥物作用等多方面因素的影響，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，從而引起各種疾病。當(dāng)腸道菌群失調(diào)時(shí)，可以引發(fā)多種疾病如胃腸道不適、心腦血管疾病、肝病等。

脾胃的功能與腸道菌群的生理病理功能相似，若因年老久病導(dǎo)致脾的功能受到損傷，脾氣虛可以導(dǎo)致脾陽(yáng)的不足，功能受損，脾的運(yùn)化能力減弱，升降失職，影響水谷精微的轉(zhuǎn)輸布散，久而久之，魄門括約肌的功能減低，大腸缺少傳送糞便的動(dòng)力，長(zhǎng)時(shí)間未排便，身體中的殘?jiān)谀c腑中堆積，導(dǎo)致排便困難。同時(shí)脾運(yùn)化功能的減弱，也會(huì)引起腸道微生物群之間的生理平衡遭到破壞，因此可以將中醫(yī)“脾主運(yùn)化”的理論作為腸道微生物穩(wěn)態(tài)的主要理論依據(jù)〔14〕。腸道是中醫(yī)脾胃功能實(shí)現(xiàn)的重要部位之一，脾胃的位置處于人體中央，是調(diào)節(jié)臟腑氣機(jī)升降的樞紐，脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降，脾胃相和，則水谷納運(yùn)相得、氣機(jī)升降相因、陰陽(yáng)燥濕相濟(jì)。當(dāng)脾胃功能失調(diào)時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。在《素問(wèn)·至真要大論》中曾提出：“諸濕腫滿，皆屬于脾……土濕受邪，脾病生焉?！逼⒕哂邢苍飷簼竦纳硖匦裕瑵裥叭菀滓u脾，脾陽(yáng)得不到振奮，就會(huì)引起脾的運(yùn)化功能失常。如果三焦氣機(jī)運(yùn)行不暢也可以導(dǎo)致濕邪困阻于脾胃，正如《脾胃論·脾胃勝衰論》所言:“百病皆由脾胃衰而生也”。中醫(yī)治法中的健脾祛濕法除了對(duì)脾虛濕盛這一證型進(jìn)行治療外，同時(shí)還可以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的結(jié)構(gòu)，幫助保持平衡和穩(wěn)態(tài)。吳秀〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，脾虛小鼠腸道的細(xì)菌定植能力有所降低，四君子湯總多糖有促進(jìn)腸道菌群生長(zhǎng)的作用，對(duì)于益生菌的促進(jìn)作用更為明顯，且對(duì)于脾虛造成的腸道菌群失調(diào)和免疫抑制具有一定調(diào)節(jié)功能。另一方面機(jī)體免疫功能與中醫(yī)脾主衛(wèi)的功能也息息相關(guān)，充分證明了“脾”與機(jī)體免疫防御功能之間存在密切關(guān)系〔16，17〕。在腸道微生態(tài)的理論中腸道被看作是人體中最大的消化和免疫器官，在機(jī)體的不同狀態(tài)、不同條件和環(huán)境因素的影響下腸道菌群均保持相對(duì)平衡的狀態(tài)，參與維持人體正常代謝功能、調(diào)節(jié)能量相對(duì)平衡和調(diào)節(jié)免疫功能的過(guò)程，在維持機(jī)體正常運(yùn)行及內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)發(fā)育的調(diào)控等功能中發(fā)揮了相對(duì)重要的作用〔18〕。

3 中藥對(duì)腸道菌群的影響

在治療上，便秘將“通下”作為主要原則，但在臨床上絕不能單獨(dú)的應(yīng)用瀉下藥，應(yīng)該針對(duì)不同的患者不同的癥狀表現(xiàn)，采取相應(yīng)的治療方法。老年人身體器官的功能隨著年齡的增長(zhǎng)有所減退，同時(shí)伴隨多種慢性疾病，臟腑虧虛，氣血陰陽(yáng)虛弱，繼而變生他邪，老年人多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的狀態(tài)，因此老年人不可一味的使用具有強(qiáng)烈瀉下作用的藥物以解決燃眉之急，應(yīng)該著手于根本，調(diào)節(jié)整體狀態(tài)，緩解癥狀。如腸道津液虧少，失去如潤(rùn)，則大便干結(jié)，難以推動(dòng)至肛門，從而多日未行大便。在治療方面，尤應(yīng)注意對(duì)老年人的“扶正祛邪“之法的理解，瀉下類藥物的選擇應(yīng)特別注意，應(yīng)選用具有潤(rùn)腸作用的藥物，采用潤(rùn)腸通便之法，且要與健脾補(bǔ)氣等相互配合，從根本上解決問(wèn)題。

老年人腸道菌群的平衡通常是一種不穩(wěn)定的狀態(tài)，其中腸桿菌、腸球菌數(shù)量明顯增加，但雙歧桿菌等有益菌的數(shù)量明顯減少，腸道的定植抗力下降〔19〕。很多中藥直接進(jìn)入消化道后以原型化合物的形式與腸道菌群直接作用，經(jīng)過(guò)腸道微生物藥物代謝酶轉(zhuǎn)化和(或)代謝物的形式吸收入血，中藥內(nèi)的部分化學(xué)成分可以通過(guò)改變菌群的組成結(jié)構(gòu)影響代謝，也可以直接作用于腸道細(xì)胞，影響腸道內(nèi)細(xì)胞的數(shù)量和功能。中藥具有雙向調(diào)節(jié)腸道菌群的效應(yīng)，一方面對(duì)有益菌的增殖具有促進(jìn)作用，另一方面對(duì)有害菌具有抑制作用，與中醫(yī)的“扶正祛邪”觀點(diǎn)一致〔20〕。 《靈樞·本輸》中曾提出“大腸、小腸皆屬于胃”，故可采用以胃治腸的理論進(jìn)行治療。具有清熱利濕功效的中藥可以通過(guò)抑制胃腸道的有害菌群、調(diào)節(jié)菌群結(jié)構(gòu)來(lái)發(fā)揮其主要治療作用〔21〕。中藥中的多糖成分通過(guò)扶植腸道有益菌、抑制有害菌以調(diào)節(jié)各菌群之間的平衡，從而起到治療作用〔22〕。任光友等〔23〕通過(guò)對(duì)大鼠進(jìn)行灌胃塑造脾虛模型以破壞大鼠的腸道菌群微生態(tài)平衡，發(fā)現(xiàn)四君子湯對(duì)于恢復(fù)SCFAs水平及腸道菌群多樣性和相似性系數(shù)具有明顯成效，其中白術(shù)的貢獻(xiàn)度最大，其次為茯苓、人參，而甘草作用并不明顯。中醫(yī)藥的聯(lián)合運(yùn)用在調(diào)節(jié)腸道菌群方面更有優(yōu)勢(shì)，如張雙喜等〔24〕發(fā)現(xiàn)與單獨(dú)使用琥珀酸普蘆卡必利片相比，聯(lián)合用藥后腸道內(nèi)的乳桿菌、雙歧桿菌數(shù)量顯著升高，酵母菌、腸桿菌數(shù)量均降低，說(shuō)明應(yīng)用濟(jì)川煎調(diào)控老年慢性功能性便秘患者腸道微生態(tài)平衡更有幫助，改善癥狀及病情的緩解等方面優(yōu)勢(shì)更加明顯。彭穎等〔25〕研究發(fā)現(xiàn)給予健脾補(bǔ)氣方藥后，與模型組相比大鼠ERIC-PCR指紋圖譜多樣性指數(shù)顯著升高，證明3種健脾補(bǔ)氣方藥對(duì)腸道菌群均具有一定調(diào)節(jié)作用。馮文林等〔26〕發(fā)現(xiàn)具有健脾功能的中藥多糖成分可以部分水解成為單糖，可以產(chǎn)生甜味，且以益生元的形式促進(jìn)腸道內(nèi)益生菌生長(zhǎng)，恢復(fù)腸道菌群的穩(wěn)態(tài)，改善腸道功能，其作用效果和起效速度符合“甘入脾”的描述。以上表明，脾與腸道菌群密切相關(guān)。

中醫(yī)對(duì)便秘的治療需要對(duì)不同患者進(jìn)行全面剖析，注意患者的癥狀表現(xiàn)，審證求因，辨證論治，這也是中醫(yī)藥治療老年便秘的優(yōu)勢(shì)所在，中藥除了可以直接對(duì)腸道菌群進(jìn)行調(diào)節(jié)以外，還可以通過(guò)運(yùn)用瀉熱導(dǎo)滯、溫里散寒、滋陰通便、理氣導(dǎo)滯、養(yǎng)血潤(rùn)燥、益氣潤(rùn)腸、溫陽(yáng)通便等治法，改善腸道環(huán)境，對(duì)整體進(jìn)行調(diào)節(jié)，恢復(fù)機(jī)體的平衡，以達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)，促進(jìn)排便，改善癥狀〔27〕。

四君子湯具有調(diào)節(jié)腸道菌群的重要作用，其中白術(shù)的作用最為明顯，茯苓則可以增強(qiáng)細(xì)胞的免疫功能〔28〕；陳皮專理肺脾，性溫，能補(bǔ)肺健脾，與白術(shù)相配加強(qiáng)健脾補(bǔ)氣的功效，同時(shí)也可以調(diào)節(jié)腸道菌群的結(jié)構(gòu)；火麻仁味甘，歸脾胃、大腸經(jīng)，質(zhì)潤(rùn)多脂，又兼有滋養(yǎng)補(bǔ)虛的作用，適用于老年人等津血不足的腸燥便秘。有研究表明火麻仁油具有調(diào)節(jié)盲腸厚壁菌門/擬桿菌門比值，提高雙歧桿菌及乳酸桿菌屬的水平作用，可以起到調(diào)節(jié)腸道菌群的作用，從而達(dá)到促進(jìn)排便、影響腸道內(nèi)SCFAs的水平以改善腸道內(nèi)各菌群的生存環(huán)境且可以調(diào)節(jié)菌群的結(jié)構(gòu)，SCFAs的水平與腸道內(nèi)菌群結(jié)構(gòu)互為因果，在火麻仁油的作用下形成良性循環(huán)，因此改善腸道內(nèi)的微環(huán)境、促進(jìn)益生菌的生存、改善腸道功能可能是火麻仁補(bǔ)益作用的實(shí)現(xiàn)途徑〔29〕。石斛味甘而性微寒，入胃，尤為擅長(zhǎng)益胃生津，從藥理學(xué)方面分析，石斛具有興奮腸管，調(diào)節(jié)胃腸功能的作用。謝果珍〔30〕發(fā)現(xiàn)，鐵皮石斛多糖對(duì)腸道中大腸桿菌和乳酸菌的增殖生長(zhǎng)具有明顯的抑制作用，能夠顯著促進(jìn)雙歧桿菌及多種真菌的增殖，同時(shí)鐵皮石斛多糖還具有抑制有害菌增殖、促進(jìn)有益菌的生長(zhǎng)作用來(lái)調(diào)節(jié)腸道菌群。瓜蔞質(zhì)潤(rùn)多脂，能夠潤(rùn)燥滑腸，尤為適用于津液不足的腸燥便秘，與火麻仁、郁李仁等共同應(yīng)用相互配伍，可以增強(qiáng)潤(rùn)腸通便的功效；枳實(shí)性寒，味苦，入脾、胃、大腸經(jīng)，性寒能降，可以治療臍腹之間的實(shí)滿，厚樸能升能降，力瀉實(shí)滿，入胃經(jīng)，專瀉中焦壅滯，兩者均可行氣破結(jié)消滯，以助腑氣下行通便。肉蓯蓉為老年常用藥，其作用和緩從容，尤擅于補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血，甘咸質(zhì)潤(rùn)入大腸，具有潤(rùn)腸通便的作用，萊菔子、檳榔善行胃腸之氣，消積行滯，與陳皮相配可調(diào)中止痛，消除脘腹脹滿，治療氣滯腹脹便秘。諸藥合用，共同達(dá)到泄熱導(dǎo)滯、潤(rùn)腸通便，調(diào)節(jié)腸道菌群平衡的作用，從而改善該患者的癥狀。

4 小結(jié)與展望

腸道微生態(tài)系統(tǒng)的平衡與否和老年便秘的發(fā)生發(fā)展有重要聯(lián)系。從中醫(yī)角度出發(fā)，將人體看作一個(gè)整體，腸道菌群與脾胃的功能有很大相似之處，與機(jī)體的健康與否也有密切聯(lián)系，腸道菌群與脾胃之間相互影響。中醫(yī)在治療方面通過(guò)合理選方用藥，除了可以改善腸道菌群組成的平衡狀態(tài)，也可以通過(guò)中醫(yī)本身的理法方藥進(jìn)行綜合調(diào)整達(dá)到治療的作用。中藥進(jìn)入口中，經(jīng)過(guò)脾胃的消化與吸收，以調(diào)節(jié)腸道菌群的平衡，可以改善老年便秘患者的癥狀及預(yù)后，但現(xiàn)在對(duì)于中藥改善腸道菌群的研究尚且不足，今后需要更多的實(shí)驗(yàn)進(jìn)行論證，但目前來(lái)看對(duì)于老年便秘患者癥狀的改善，采用中醫(yī)中藥的理論方法可以改善腸道菌群平衡或可為今后臨床治療提供一種新思路。