李 亮 謝文英 牛 賀 陳 壯 劉高陽

[1.河南中醫(yī)藥大學骨傷學院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院(仲景學院)，河南 鄭州 450000]

《難經(jīng)》原名《黃帝內經(jīng)八十一難》，相傳為戰(zhàn)國時期秦越人所撰[1]。其雖非脈學專著，但其中有關脈診的專篇論述約占全書的1/4[2]，司馬遷在《史記》中說到：“至今天下言脈者，由扁鵲也”，對《難經(jīng)》在診脈方面的貢獻給予了較高的肯定與評價。其既是對《黃帝內經(jīng)》脈學理論的發(fā)展，又為仲景臨床平脈辨證體系的形成奠定了基礎。本文將依據(jù)《難經(jīng)》對脈診內容的記載分別從診脈部位、診脈方法及脈象主病等方面闡述脈診和脈象的基本內容。

1 診脈部位

1.1 獨取寸口 《難經(jīng)》首倡獨取寸口的診脈方法。寸口診法并不是《難經(jīng)》首創(chuàng)和獨創(chuàng)的,在《素問·平人氣象論》《素問·五臟別論》等篇中均已提到寸口診法，但《難經(jīng)》卻是首先提出獨取寸口，這不僅僅是對中醫(yī)診斷方法的簡化，更重要的是對其診斷思維方法的全新轉變，即由遍診全身脈象以候全身病變轉為以寸口、局部的脈象反映全身的整體情況，體現(xiàn)了中醫(yī)學的基本特點——整體觀念。

在《難經(jīng)·一難》中記載:“十二經(jīng)皆有動脈，獨取寸口，以決五藏六府死生吉兇之法，何謂也？然，寸口者，脈之大會，手太陰之脈動也。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。人一日一夜凡一萬三千五百息，脈行五十度，周于身，漏水下百刻，榮衛(wèi)行陽二十五度，行陰亦二十五度，為一周也。故五十度復會于手太陰。寸口者，五藏六府之所終始，故法取于寸口也”[3]。不僅提出了獨取寸口的診脈方法，而且提出寸口診脈的原理。本難首先強調了“寸口”為診脈部位，明確脈診的部位，其次認為寸口是十二經(jīng)“脈之大會、五臟六腑之終始”，并闡釋了“獨取寸口”的切脈原理：(1)寸口為五臟六腑氣血運行周而復始的重要會合處；(2)寸口又為肺經(jīng)原穴，肺朝百脈，五臟六腑之氣血都經(jīng)由肺運行到身體各個部位，故寸口可反映五臟六腑的生理病理狀態(tài)。同時又明確了呼吸和脈動次數(shù)的關系，提出以呼吸定息。該難首倡“獨處寸口”的診脈理論，是對中醫(yī)脈診的創(chuàng)新，也被作為中醫(yī)臨床診查疾病的主要方法一直沿用至今。

1.2 寸口分部 《難經(jīng)·二難》明確提出了寸口脈分為寸、關、尺三部，并確定了寸尺部的具體切脈范圍?！峨y經(jīng)·二難》曰：“脈有尺寸,何謂也？然,尺寸者，脈之大要會也。從關至尺,是尺內，陰之所治也；從關至魚際,是寸內，陽之所治也。故分寸為尺，分尺為寸。故陰得尺內一寸，陽得寸內九分，尺寸終始，一寸九分，故曰尺寸也”[3]。以“關”為界明確規(guī)定關后(從關到尺澤)為尺部，關部至魚際為寸部，將寸口明確分為寸關尺三部，并提出尺部和寸部范圍即“從關上分出一寸剩余者為尺，從關下分出一尺剩余為寸”，但對關部的范圍卻并未提及。

1.3 脈別陰陽 陰陽學說是中醫(yī)理論的基礎，其應用貫穿于中醫(yī)對人體臟腑功能、生理病理、病因病機以及辨證論治和藥物性味功能的認識。

陰陽學說認為任何事物都可分陰陽，事物的陰陽屬性是相對的。而以“陰陽”為主，解釋和說明脈象及脈理規(guī)律，是《難經(jīng)》脈診的又一重要特點。 如《難經(jīng)·二難》提出“陰陽分主尺寸”之說，認為“從關至尺，是尺內，陰之所治也；從關至魚際，是寸內，陽之所治也”。認為尺寸分陰陽，切按寸口能夠把握機體陰陽的盛衰和疾病的虛實寒熱；明確表述從關至尺內為尺部脈屬陰，反映機體之陰的生理、病理變化；而從關至魚際屬于寸部脈，反映機體之陽的生理、病理變化；至此明確了尺寸部脈的陰陽屬性。

《難經(jīng)·四難》則論述了脈象別陰陽的判斷方法，曰：“浮者陽也，沉者陰也，故曰陰陽也……浮而大散者，心也；浮而短澀者，肺也……牢而長者，肝也；按之濡，舉指來實者，腎也。脾者中州，故其脈在中。是陰陽之法也。脈有一陰一陽，一陰二陽，一陰三陽；有一陽一陰，一陽二陰，一陽三陰……浮者陽也， 滑者陽也，長者陽也；沉者陰也，短者陰也，澀者陰也。所謂一陰一陽者，謂脈來沉而滑也，一陰二陽者，謂脈來沉滑而長也；一陰三陽者，謂脈來浮滑而長，時一沉也。所言一陽一陰者，謂脈來浮而澀也；一陽二陰者，謂脈來長而沉澀也；一陽三陰者，謂脈來沉澀而短，時一浮也”[3]。本難不僅將脈象與陰陽、臟腑相結合分述取脈方法的陰陽屬性，同時亦提出了浮、沉、長、短、滑、澀的單脈以及相兼脈象的陰陽屬性，豐富了寸口診脈的內容。

又《難經(jīng)·六難》提出脈之陰陽虛實的問題，曰：“浮之損小， 沉之實大，故曰陰盛陽虛。沉之損小，浮之實大，故曰陽盛陰虛。是陰陽虛實之意也”[3]。該難提出以“浮之”“沉之”為基本方法來分辨脈象陰陽虛實，進而判斷人體陰陽的盛衰；同時本難將脈位與脈形2個方面的陰陽屬性相結合 ，不僅重視脈位的浮沉，亦重視脈象的變化特征，為后世“以浮為陽，沉為陰”為綱的脈法體系提供了重要的理論基礎。

再如《難經(jīng)·三難》《難經(jīng)·二十難》均論及陰陽變化所產生之脈象。《難經(jīng)·三難》記載：“關之前者，陽之動，脈當見九分浮……遂上魚為溢，為外關內格，此陰乘之脈也。關以后者，陰之動也，脈當見一寸而沉……遂入尺為覆，為內關外格，此陽乘之脈也”[3]?！峨y經(jīng)·二十難》曰：“脈居陰部，而反陽脈見者，為陽乘陰也。脈雖時沉澀而短，此謂陽中伏陰也。脈居陽部，而反陰脈見者，為陰乘陽也。脈雖時浮滑而長，此謂陰中伏陽也。重陽者狂，重陰者癲，脫陽者見鬼，脫陰者目盲”[3]。這兩難則是從脈位和脈象的陰陽屬性來論述了陰陽相乘、重陰重陽、脫陰脫陽等病理脈象及其演變過程。《黃帝內經(jīng)》雖也引入“陰陽”用以說明脈象的大體分類，但《難經(jīng)》則具體運用“陰陽”之理，去說明脈象并闡釋脈理。在許多方面或闡《黃帝內經(jīng)》之未發(fā)，或較《黃帝內經(jīng)》又有新的認識，并對后世產生了深遠的歷史影響。

2 診脈方法

《難經(jīng)·五難》曰：“脈有輕重，何謂也？然，初持脈，如三菽之重，與皮毛相得者，肺部也；如六菽之重，與血脈相得者，心部也；如九菽之重，與肌肉相得者，脾部也；如十二菽之重，與筋平者，肝部也；按之至骨，舉指來疾者，腎部也。故曰輕重也”[3]。提出了運用三菽、六菽、九菽、十二菽、按之至骨5種不同的指力進行切脈的基本指法，以菽豆的多少作為標準以分輕重，從而體察皮毛、血脈、肌肉、筋骨等的脈象變化，以了解心肝脾肺腎五臟氣血的內在盛衰變化，后逐漸演變?yōu)榻裉斓母≈谐?個不同輕重的力度以及不同脈位以候脈象的方法。

3 脈象主病

《難經(jīng)》在《黃帝內經(jīng)》“脈合陰陽”(《素問·脈要精微論》)的基礎上，以陰陽為分脈總綱。如《難經(jīng)·四難》曰：“謂浮、沉、長、短、滑、澀也。浮者陽也，滑者陽也，長者陽也；沉者陰也，短者陰也，澀者陰也”[3]。分別從脈位的淺深、脈幅的長短以及脈搏的流暢度3個方面來論述脈象特征，為《脈經(jīng)》以及其后的脈學著作系統(tǒng)整理并為脈象分類命名奠定了理論基礎。同時《難經(jīng)》在《黃帝內經(jīng)》的基礎上進一步討論了男女脈象之生理性差異，曰：“男子生于寅，寅為木，陽也；女子生于申，申為金，陰也。故男脈在關上，女脈在關下。是以男子尺脈恒弱，女子尺脈恒盛，是其常也”。認為生理情況下男子其性屬陽，陽氣旺盛，其脈象特點表現(xiàn)為寸盛尺弱；女性則相反，認為女子為陰，陰血旺盛故而寸脈相對較弱而尺脈偏盛。

《難經(jīng)》中關于脈象主病的論述雖然亦尚不系統(tǒng)，但較《黃帝內經(jīng)》有了一定的進步，出現(xiàn)了遲數(shù)脈與臟腑疾病之關系、歇止脈與腎氣衰竭之關系等脈象主病專篇。如《難經(jīng)·九難》曰：“何以別知藏府之病耶?然，數(shù)者府也，遲者藏也。數(shù)則為熱，遲則為寒。諸陽為熱，諸陰為寒。故以別知藏府之病也”[3]。亦如《難經(jīng)·十一難》曰：“經(jīng)言脈不滿五十動而一止，一藏無氣者，何藏也？然，人吸者隨陰入，呼者因陽出。今吸不能至腎，至肝而還，故一藏無氣者，腎氣先盡也”[3]。又如《難經(jīng)·四難》曰：“心肺俱浮，何以別之?然，浮而大散者，心也；浮而短澀者，肺也”[3]。雖較《黃帝內經(jīng)》有了新的體會和進步，但其中仍屬脈與疾病關系的經(jīng)驗積累階段，尚未實現(xiàn)脈診理論的系統(tǒng)化和規(guī)范化。

4 脈癥合參

疾病的內在病理變化往往是錯綜復雜的，這就要求我們在臨床診斷時要將脈象特征與望、聞、問三診收集到的病史資料綜合分析，全面考察疾病的本質，做到四診合參，最終才能做出客觀而正確的判斷。如《難經(jīng)·十六難》載：“假令得肝脈，其外證善潔，面青，善怒；其內證臍左有動氣，按之牢若痛，其病四肢滿閉，淋溲，便難，轉筋。有是者肝也，無是者非也”[3]。本難所言面青、善怒、四肢滿閉、淋溲、便難等癥狀則是通過其他診斷方法所收集到的，要求醫(yī)者在辨證時要四診合參，綜合分析四診收集到的病史資料，不能僅見肝之脈就草草斷言之病位在肝，亦是后世“舍脈從癥”“舍癥從脈”之理論來源。

5 小結

綜上所述，《難經(jīng)》雖非脈學專著，但其上承《黃帝內經(jīng)》，下啟《脈經(jīng)》，對脈學做出了重大的貢獻。其內容簡潔、篇幅不大，但論述脈診的內容卻十分豐富。全書中專論脈學的部分就有22難，加之其他兼論脈學的部分，約占了全書的1/3。所論脈學內容，包括脈診的基本知識、基本理論及正常反常脈象等，特別是書中首先提出并基本完成的“獨取寸口”的診脈方法，不論在方法還是理論上，都是對《黃帝內經(jīng)》脈法的重大突破和超越。