任瑩雪

十九世紀的英國已經進入工業(yè)社會，民眾的生活開始由傳統鄉(xiāng)村生活向城市文明過渡。通過這一時期的社會轉型，英國最終完成了構建現代國家的任務。這場變革裹挾了各個階層和行業(yè)，包括醫(yī)療。作為與生命健康直接掛鉤的行業(yè)，醫(yī)療行業(yè)在這場時代大變革中發(fā)生了深刻改變。希波克拉底曾提出：“醫(yī)學有三要素：疾病、患者和醫(yī)師，患者必須與醫(yī)師合作，對抗疾病。”[1]作為醫(yī)療行業(yè)的核心和醫(yī)療技術進步的載體，醫(yī)生能夠對整個醫(yī)療行業(yè)產生重要影響。因此，對英國醫(yī)生群體職業(yè)化的研究有著重要意義。

“現代醫(yī)學，我簡稱之為‘我們的醫(yī)學’，是19世紀社會的產物?！盵2]面對社會廣泛變動而帶來的動蕩，英國政府曾在這一時期多次進行立法活動以進行調節(jié)，醫(yī)療行業(yè)也同樣出現了許多新的法律規(guī)定，其中1815年議會通過的《藥劑師法案》在英國醫(yī)生職業(yè)化進程中有重要的開端性地位。

目前國內在英國近代醫(yī)療行業(yè)研究方面有一定成果和基礎。但是從縱向來看，這些研究過多聚焦于全科醫(yī)生和現代國家醫(yī)療服務體系的建立等方面，從橫向來看又集中于醫(yī)療科學技術的進步。關于1815年英國《藥劑師法案》，國內學界尚未見到專文論及，國外學界雖然有較為豐富的介紹與研究成果，但在法案頒布的動因等方面仍有探討余地。有鑒于此，本文在既有研究成果的基礎上，借助相關史料，以《藥劑師法案》為中心，對十九世紀前期英國醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展進行考察和分析。

一、十九世紀前期的英國醫(yī)生群體

職業(yè)教育、職業(yè)相關法規(guī)和道德規(guī)范、通過執(zhí)業(yè)資格考試頒發(fā)從事職業(yè)執(zhí)照、與其他體力勞動者相比享有更高的社會地位和管理職業(yè)事務的自主權等[3]是現代社會學家公認的職業(yè)特征，以此衡量，可以發(fā)現英國醫(yī)生的職業(yè)化進程發(fā)端于十九世紀前期。

工業(yè)革命自開展以來給英國社會帶來了巨大改變，民眾生活水平得到了整體改善，英國的人口總數在十八世紀末開始飛速增長，從十八世紀末到十九世紀初人數增長了將近一倍[4]。鐵路建設加速了農村人口大量向城市遷移，到十九世紀中期時，倫敦及其他61個英國市鎮(zhèn)的人口已有60%是從農村遷入的[5]221。然而城市的住房數量和公共衛(wèi)生設施遠遠比不上人口增加的速度，居住環(huán)境惡化加速了一些疾病的出現和傳播：“城市經常有人滿之患，房子擁擠不堪，沒有自來水和排水溝，照明和通風設備都很差，他們租得起的狹窄住房是不夠的；門口經常有糞堆，熱病和其他疾病是常常光臨的客人……”[6]297

此外，許多工廠主為追求利潤，把工人變成了機器的奴隸進行過度剝削。勉強糊口的工資和高危的工作環(huán)境帶來了一系列問題，“被培養(yǎng)為磨工的人……他們的臉色漸漸變成黃泥色，嗓子變得粗糙而嘶啞，他們高聲地咳嗽，聲音就像從空木桶里發(fā)出來的。他們時常咳出大量灰塵，這些灰塵或者混在痰里……不能躺臥、盜汗……腹瀉、極度消瘦及其肺結核的一切普通癥候。”[6]172面對惡劣的工作環(huán)境，成年男性的反應都如此強烈，遑論在工業(yè)革命初期還存在雇傭大量童工和女工的現象。面對逐漸增多的患者，英國醫(yī)療行業(yè)對此有了反應。

在十九世紀初及以前的漫長歷史時期，英國醫(yī)學界的醫(yī)生職業(yè)格局遵循古老嚴格的等級秩序：內科醫(yī)生(Physician)、外科醫(yī)生(Surgeon)和藥劑師(Apothecary)三個等級。其中內科醫(yī)生最具權威，居于醫(yī)療行業(yè)等級之首，服務于貴族紳士；除診斷病情和開具處方，他們更多的是給病人提供診療意見，為疾病治療開具處方。處于第二等級的外科醫(yī)生主要為病人接骨和清理體表病創(chuàng)(如皮疹、截肢、燙傷)等。處于底層的藥劑師群體則向大藥材商購買藥材，加工后在藥店里零售，根據內科醫(yī)生所開藥方和建議出售藥品，他們通常以商人身份為標識。

到十九世紀初，英國醫(yī)生群體的管理仍沒有一個完善統一的組織或機構。內科醫(yī)生協會、外科醫(yī)生協會與藥劑師協會等幾乎沒有權力在倫敦范圍內具體執(zhí)行它們的規(guī)定，毋論各郡，因此醫(yī)療行業(yè)中充斥著騙子、江湖醫(yī)生和賣藥小販。英國當時沒有統一的醫(yī)師執(zhí)照頒發(fā)機構與教育系統：醫(yī)生們有的接受古典大學教育，學習哲學并研讀希臘、拉丁課本(內科醫(yī)生群體)，有的在外科醫(yī)生那里做學徒(外科醫(yī)生群體)，有的在藥劑師藥店做學徒(藥劑師群體)，甚至還有人接受偏方，由庸醫(yī)口傳耳授，有的有營業(yè)執(zhí)照，有的什么資歷也沒有。英國政府對于醫(yī)生群體的管理存在極大的漏洞。

自身就極其混亂的醫(yī)療行業(yè)在應對急速發(fā)展的社會及帶來的問題時顯得措手不及。首先地位最高的內科醫(yī)生人數最少，“整個19世紀內科醫(yī)生的人數也未能突破100人。”[7]其次他們強調“紳士情結”，服務對象僅限于上流社會，致使人數眾多的普通患者只能在外科醫(yī)生和藥劑師處尋醫(yī)問診。藥劑師和外科醫(yī)生多出身于零售業(yè)、工匠或農民家庭，與行業(yè)內的“紳士”——內科醫(yī)生不同，他們更了解普通民眾訴求，并不介意病人身份。尤其是藥劑師群體，自醫(yī)療行業(yè)等級秩序建立以來，他們便輔助內科醫(yī)生，為其開具的處方配制藥物，由于他們能更好地將行醫(yī)與配藥結合，也給病人提供了更便捷的診治流程。相對內科醫(yī)生注重古典理論與強調紳士身份，藥劑師等英國中下層醫(yī)生更重視臨床實踐，因此他們更容易受到普羅大眾的青睞。在諸多成因影響下，藥劑師與外科醫(yī)生等群體開始廣泛行醫(yī)。當時一份小報對此發(fā)表評論：“內科醫(yī)生很少出現在那些遭受疾病與災難的大量窮人面前，藥劑師則照料著大量的病人?！盵8]

二、英國醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展的開端

藥劑師和外科醫(yī)生開始聯合起來并組建了“外科醫(yī)生—藥劑師聯合會”，倡導醫(yī)療改革。這些中下層醫(yī)生呼吁行業(yè)內調整，要求建立統一的行業(yè)準入制度與醫(yī)療教育體系。實際上這種倡導醫(yī)療改革在十八世紀末就已經開始，畢業(yè)于愛丁堡大學的醫(yī)生哈里森提出：“設置統一的行醫(yī)標準，將具備資格者按照內科、外科、產科、藥科等不同類別進行分類，創(chuàng)建醫(yī)生登記制度，只有被登記入冊的醫(yī)生才有資格行醫(yī)，并為此建立專門的監(jiān)督委員會對此進行監(jiān)管等?！盵9]在藥劑師等中下層醫(yī)生的不斷努力下，英國議會最終于1815年7月通過了一部醫(yī)療法案，全稱是《為在整個英格蘭和威爾士更好地管理藥劑師行業(yè)的1815年立法》[10]，簡稱1815年《藥劑師法案》。

1815年法案賦予了藥劑師協會組織相關考試與執(zhí)業(yè)審查的權力，即所有申請執(zhí)業(yè)者都必須通過規(guī)定考試科目，并憑培訓證明向藥劑師協會申請行醫(yī)執(zhí)業(yè)資格。該法案規(guī)定，應試者不僅要有相當程度的拉丁語水平，而且要提供以下培訓證明：1次化學和藥劑學課程、2次解剖學和生理學課程、5年期學徒培訓、6個月以上公共醫(yī)院、診所或藥房醫(yī)療實踐等。藥劑師協會相關委員會還公布了翻譯藥典等考試科目[11]。為了跟上科學知識迅速發(fā)展的步伐，協會要求的考試和培訓課程的范圍不斷擴大，教學大綱增加了更多的科目，要求的學習課程也不斷延長和增加，甚至到1835年10月1日生效的規(guī)定與蘇格蘭大學的課程相比也毫不遜色[10]。

就這樣，從1815年開始，藥劑師協會成了醫(yī)療行業(yè)執(zhí)業(yè)資格認證的權力中心，英國也自此出現了第一個組織筆試的醫(yī)學考試機構。1815年《藥劑師法案》的頒布和藥劑師協會的努力對英國醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格認證制度做出了重要貢獻，很大程度上提高了醫(yī)生的專業(yè)技能，推動了英國醫(yī)生的職業(yè)化進程，也在一定程度上沖擊了三等級制度。對此皇家內科醫(yī)生協會主席亨利·霍福德給予了很高的評價：“藥劑師協會及其完美并且非常公正地執(zhí)行著法案賦予他們的職責，自從他們獲得授予資格證的權力以來，醫(yī)生的水平和技能都得到了顯著的提高?！盵9]

1815年英國《藥劑師法案》頒布后，醫(yī)療行業(yè)內申請執(zhí)業(yè)者必須要通過藥劑師協會的考試與資格審查，等級劃分標準從職業(yè)出身逐漸轉變?yōu)槁殬I(yè)技術水平。這種轉變帶來了英國醫(yī)療行業(yè)內的良性競爭，因此不僅帶動了醫(yī)學教育體系的建立，也推動了英國醫(yī)療行業(yè)整體水平的提高。內科醫(yī)生、外科醫(yī)生和藥劑師的金字塔式傳統等級關系受到影響，逐漸走向瓦解。

三、英國醫(yī)生職業(yè)化的深入發(fā)展

十八、十九世紀時英國尚未有官方教育政策，也沒有統一的教學大綱和畢業(yè)標準[5]300。在醫(yī)學教育上，也只有少數群體——內科醫(yī)生在大學接受以古典理論為核心的專業(yè)教育，外科醫(yī)生和藥劑師群體則主要遵循學徒制，即在開業(yè)醫(yī)生或有經驗的藥劑師處接受水平參差不齊的學徒培訓。在《藥劑師法案》規(guī)定的考試準入制度的建立下，非專業(yè)從醫(yī)人員逐漸失去其市場，而專業(yè)從醫(yī)人員的教育方式也開始發(fā)生轉變。1815年法案頒布后英國出現了一批教學藥方與醫(yī)院，例如1828年的倫敦大學學院。以這些醫(yī)院為基礎的醫(yī)學教育開始迅速發(fā)展并且頗有特色，特別是在臨床和外科訓練方面。這種醫(yī)學教育強調醫(yī)療實踐，學生跟隨有經驗的醫(yī)生學習，能更好地掌握實用的醫(yī)學知識，“每個人都能在那里平等學習與日常實踐相結合的醫(yī)學理論：‘實踐操作與科學理論相結合；學生將在化學實驗、尸體解剖、外科手術和儀器操作中實踐；少讀、多看、多做。’他們將在實踐中和病床前學習：他們學習實實在在的‘治療技術’。”[12]

到十九世紀中期時，傳統學徒制已經消失，這意味著醫(yī)科學生基本上由醫(yī)學院培養(yǎng)，學校培養(yǎng)制更容易培養(yǎng)學生的忠誠和濃厚的學術氛圍，這些都增加了人們所感受到的醫(yī)學的學術性和職業(yè)性。相關職業(yè)教育是英國醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展的一個重要特征，也進一步影響了醫(yī)生群體的職業(yè)化整體發(fā)展，因此形成良性循環(huán)。除此之外，在醫(yī)院的日常管理與實踐中，英國醫(yī)生們也鍛煉了自己管理職業(yè)事務的能力，一定管理職業(yè)事務的自主權是醫(yī)生職業(yè)現代化發(fā)展的另一特征。

四、結語

隨著工業(yè)革命的發(fā)展與人口增加，英國醫(yī)療服務需求迅速且大規(guī)模增長。在傳統內科醫(yī)生人數較少的情況下，外科醫(yī)生與藥劑師便開始為底層患者服務。通過廣泛的醫(yī)療實踐，這些中下層醫(yī)生們不僅提高了自己的醫(yī)療職業(yè)技能，還對傳統行業(yè)結構提出意見，并倡導行業(yè)改革。在他們的推動下，議會最終在1815年通過了《藥劑師法案》。根據法案內容，英國醫(yī)療行業(yè)初步建立了一個執(zhí)業(yè)資格準入制度，并設定了從業(yè)醫(yī)生的教育標準與學歷要求。在這樣背景下，首先，英國醫(yī)學教育向系統化與現代化發(fā)展，出現了專門的醫(yī)療職業(yè)教育。其次，法案頒布后出現的一批教學醫(yī)院不僅使從業(yè)醫(yī)生的教育水平得到提高，還鍛煉了他們的管理職業(yè)事務的能力。再次，醫(yī)療技術的進步與科學水平的提高也與醫(yī)生的職業(yè)化發(fā)展構成了良性循環(huán)。最后，在十九世紀前期，法案頒布后還出現了許多醫(yī)學社團及雜志，這些專業(yè)群體的建立影響著英國醫(yī)生的職業(yè)化進程。綜合以上原因分析，可以發(fā)現，十九世紀前期是英國醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展的關鍵時期，尤其以1815年《藥劑師法案》最為重要。因此，對于這一時期英國醫(yī)生職業(yè)化發(fā)展的研究有著重要意義。

十九世紀前期是英國醫(yī)生開始其職業(yè)化發(fā)展的關鍵時期，1815年的《藥劑師法案》在社會經濟條件發(fā)展成熟的背景下成為英國醫(yī)生開始其職業(yè)化發(fā)展進程的催化劑。此后隨著英國社會的整體轉型，職業(yè)教育、職業(yè)相關法規(guī)和道德規(guī)范、由醫(yī)療行業(yè)權威組織頒發(fā)行醫(yī)執(zhí)照等現代職業(yè)的特征逐漸完善，英國醫(yī)生在多方面向現代化職業(yè)發(fā)展。某個具體行業(yè)的發(fā)展也折射出社會整體轉型的縮影，醫(yī)生職業(yè)的發(fā)展也可以看到維多利亞時期的英國社會發(fā)生了全方位的轉變，且傳統中孕育著現代的雛形并逐漸發(fā)展的模式也表現出了傳統與漸變的英國文化模式特征。