王燕 劉凡 貫華

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，北京 100034)

前列腺癌根治性術(shù)后尿失禁的發(fā)生率為2%～60%[1-3], 國(guó)內(nèi)更有報(bào)道[4]術(shù)后尿失禁的發(fā)生率高達(dá)82.6%。雖然尿失禁不會(huì)嚴(yán)重威脅患者的生命，但卻影響著患者的生活質(zhì)量和社會(huì)交往，甚至造成嚴(yán)重的自卑、壓抑等心理問(wèn)題，還會(huì)給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。自我管理[5]可促使各種慢性疾病患者通過(guò)有針對(duì)性地尋求策略，以緩解癥狀，改善自我護(hù)理行為和結(jié)果，減輕過(guò)度醫(yī)療消耗，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。鑒于前列腺癌幸存者占所有癌癥幸存者1/5，治療后生存期長(zhǎng)[6]，因此，患者應(yīng)全方位掌握尿失禁自我管理措施，減少其對(duì)患者帶來(lái)的痛苦，提高生活質(zhì)量[7]。目前物理行為管理是國(guó)內(nèi)外主要研究的領(lǐng)域，但對(duì)其他自我管理措施研究較少。因此，本文綜述國(guó)內(nèi)外前列腺癌根治術(shù)尿失禁預(yù)防管理措施，以及匯總術(shù)后尿失禁自我管理措施，旨在可以為患者提供更全面尿失禁的應(yīng)對(duì)方法，提高患者的生活質(zhì)量。

1 預(yù)防術(shù)后尿失禁的自我管理措施

1.1減重 Newmandk等[8]研究證實(shí)，肥胖男性通過(guò)調(diào)整飲食進(jìn)行減重可以減少尿急,夜尿癥和尿失禁的發(fā)生。其中肥胖/減重對(duì)尿失禁的影響較顯著。Yong Wei等[9]在肥胖對(duì)前列腺癌尿失禁的影響的研究中認(rèn)為，肥胖(BMI≥30)可能增加術(shù)后12個(gè)月和24個(gè)月發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。因此，圍手術(shù)期間，肥胖男性進(jìn)行有效的減重，可以降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生率。

1.2體育鍛煉 研究[10]表明，術(shù)前可完成每周150 min中等強(qiáng)度或70 min高強(qiáng)度的體育鍛煉的男性與未完成的男性對(duì)比，在調(diào)整年齡、術(shù)前BMI和手術(shù)方式后，在指定時(shí)間內(nèi)完成體育鍛煉的男性，生活質(zhì)量水平更高(P=0.02)，其發(fā)生尿失禁的可能性降低了19%。因此，適當(dāng)增加體育鍛煉，可有效降低術(shù)后尿失禁的發(fā)生。

2 術(shù)后尿失禁患者自我管理措施

2.1生活方式管理 改變生活方式可以改善尿失禁，生活方式干預(yù)措施在國(guó)內(nèi)缺乏相關(guān)研究，但在國(guó)外已相對(duì)成熟。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)成人尿失禁指南[11]建議生活方式干預(yù)作為臨床一線治療。生活方式的改變包括合理控制液體攝入量，限制咖啡、酒精的攝入，戒煙等[12-13]?？Х群途凭讖纳眢w組織中吸收水分，從而產(chǎn)生更多的尿液，一些飲料如蘇打水、茶、能量飲料都含有咖啡因。醫(yī)生建議每天喝8～10杯水，如心功能和腎功能差者，應(yīng)遵醫(yī)囑。也應(yīng)避免辛辣、高酸性食物，如番茄、橙子和葡萄柚會(huì)增加一些男性排尿問(wèn)題[14]。

2.2應(yīng)對(duì)管理 尿失禁的治療目標(biāo)為最大程度地減少或消除癥狀，因此臨床決策[15]建議無(wú)論何種類型尿失禁的患者都可以通過(guò)使用輔助用品來(lái)減少尿失禁給患者帶來(lái)的困擾，但避免長(zhǎng)期使用，這可能會(huì)產(chǎn)生一定的風(fēng)險(xiǎn)。這些輔助用品包括：尿墊(紙尿褲)、避孕套導(dǎo)管、陰莖夾及間歇導(dǎo)尿管等。對(duì)于喜歡使用陰莖夾的患者，應(yīng)每2 h釋放一次夾具，改變位置，并且在睡眠時(shí)禁止佩戴；避孕套導(dǎo)管比尿管具有較低的尿路感染風(fēng)險(xiǎn)[16]。英國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)[17]比較了這些輔助用品(護(hù)墊、避孕套導(dǎo)管、陰莖夾和小便器)，發(fā)現(xiàn)陰莖夾安全性最高，泄漏的可能性最小，但舒適度差；避孕套導(dǎo)管最便于使用，而且使用時(shí)間較長(zhǎng)；尿墊(紙尿褲)適合夜間使用，但舒適度也較差；大部分患者選擇交替使用這些輔助用品。

2.3物理行為管理

2.3.1盆底肌肉訓(xùn)練(Pelvic floor muscle training，PFMT) PFTM又稱之為凱格爾運(yùn)動(dòng)(Kegel exercise)，是由Amole Kegel在1948年提出的，是指患者有意識(shí)地自主收縮以恥骨-尾骨肌和恥骨直腸肌肉群為主的盆底肌肉群，以提高肌肉強(qiáng)度、耐力及協(xié)調(diào)性。

PFTM是前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者術(shù)后康復(fù)的一線治療方式，但是多項(xiàng)指南或系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)其效果得出的結(jié)論卻不一致。我國(guó)多數(shù)研究者[18-19]認(rèn)可PFTM療效。美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)前列腺治療后尿失禁指南[20]建議對(duì)于接受根治性前列腺切除術(shù)的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)在術(shù)后立即向患者進(jìn)行盆底肌鍛煉或盆底肌訓(xùn)練的指導(dǎo)(中等建議;證據(jù)等級(jí):B級(jí))。2019年歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)成人尿失禁指南[11]中給出的建議是PMFT可加快前列腺根治術(shù)后尿失禁的恢復(fù)，但不能完全治愈尿失禁，而且術(shù)前的訓(xùn)練對(duì)術(shù)后康復(fù)并無(wú)益處，以及附加電刺激和生物反饋治療對(duì)尿失禁康復(fù)的效果也存在爭(zhēng)議。Agnieszka等[21]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中，納入了8項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)比不同方式的PFMT，包括臨床訓(xùn)練與居家PFMT；術(shù)前和術(shù)后PFMT；有無(wú)專業(yè)人員監(jiān)督的PFMT;是否聯(lián)合其他阻力和柔韌性訓(xùn)練的PFMT，結(jié)果顯示無(wú)論何種方式的PFMT都可以改善患者的身體狀況，而且改善了患者的生活質(zhì)量。Leann.M.等[22]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中納入了22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，并對(duì)其中15項(xiàng)研究的術(shù)后3個(gè)月的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了Meta分析，文中將納入的研究分為PFMT有效組和無(wú)效組，并對(duì)每項(xiàng)研究的特征進(jìn)行分析總結(jié)，包括PFMT開(kāi)始實(shí)施時(shí)間；是否輔助生物反饋方法；PFMT收縮的具體部位(肛門或尿道)；有無(wú)盆底肌肉收縮的說(shuō)明；所有術(shù)后患者是否均進(jìn)行；尿失禁定義是否明確；有無(wú)物理治療質(zhì)量評(píng)分，最后結(jié)果顯示研究設(shè)計(jì)包括強(qiáng)調(diào)進(jìn)行尿道收縮的，所有患者術(shù)前開(kāi)始進(jìn)行訓(xùn)練的,術(shù)后輔助生物反饋治療的, 使用標(biāo)準(zhǔn)尿失禁定義的訓(xùn)練計(jì)劃效果更明顯。但在這些結(jié)果之前，Cochrane 一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23]指出PFME/PMFT治療對(duì)術(shù)后3-6個(gè)月短期尿失禁的效果較明顯，而術(shù)后一年時(shí)的是否行PFME/PMFT，對(duì)改善尿失禁癥狀無(wú)影響。同樣的，Hodges等[24]也對(duì)PMFT的治療效果產(chǎn)生疑問(wèn)，研究認(rèn)為前列腺根治術(shù)后尿失禁的病理學(xué)原因與女性產(chǎn)后的尿失禁不同，在女性中，常見(jiàn)的機(jī)制是妊娠和陰道分娩后的提肛肌功能障礙 ，而在男性前列腺根治術(shù)后，它主要與前列腺部尿道及其相關(guān)平滑肌的切除和對(duì)橫紋尿道括約肌的潛在損害有關(guān)。此外，在某些方面，男性和女性的排尿機(jī)制不同。因此研究者推測(cè)直接將PMFT應(yīng)用于男性似乎不大合理。在文中，研究者還根據(jù)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的病理學(xué)原因，設(shè)計(jì)了特殊的PMFT方案，其有效性正在研究中。同時(shí)有研究[25]認(rèn)為，物理治療是一門基于循證的學(xué)科，對(duì)于細(xì)節(jié)闡述不詳?shù)母深A(yù)措施，無(wú)法完全復(fù)制應(yīng)用于臨床，可能會(huì)影響物理治療的效果，給基于循證的最佳實(shí)踐造成障礙。因此PMFT對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的療效仍需進(jìn)一步的研究。

PFTM是前列腺癌根治術(shù)后尿失禁最常用的保守治療方法，但鑒于術(shù)后尿失禁病理學(xué)特點(diǎn)及其影響因素的復(fù)雜性，并且PFTM存在依從性差、訓(xùn)練技巧不易掌握且訓(xùn)練正確性難以保證的缺點(diǎn)[26]。因此，通過(guò)干預(yù)提高患者依從性，并使其掌握正確的訓(xùn)練方法，根據(jù)專業(yè)人員制定的詳細(xì)的訓(xùn)練方案，在專業(yè)指導(dǎo)督促下進(jìn)行PFTM是非常有必要的。

2.3.2膀胱訓(xùn)練 臨床決策[27]建議可通過(guò)膀胱訓(xùn)練實(shí)現(xiàn)定時(shí)排尿，通過(guò)這種方式避免漏尿以治療尿失禁。最初從最短的排尿間隔開(kāi)始訓(xùn)練，并記錄在排尿日記上，排尿前的緊迫感可以通過(guò)分散注意力或精神放松技術(shù)(例如，進(jìn)行心理數(shù)學(xué)，深呼吸)以及盆底肌肉快速收縮(快速?gòu)椘?來(lái)控制，以抑制緊迫感和膀胱收縮[28]。如果患者使用初始排尿間隔就可以避免滲漏，則計(jì)劃排尿間隔增加15 min，間隔逐漸增加，直到患者3～4 h排尿一次，而沒(méi)有尿失禁或尿急。

2.3.3其他方法 瑜伽是一種包括放松、冥想、呼吸練習(xí)和體位練習(xí)的健身運(yùn)動(dòng)，近年來(lái)作為一種輔助療法廣泛的應(yīng)用于臨床來(lái)幫助患者改善身體或精神狀況。例如,用于治療慢性背痛[29],減少老年人跌倒的恐懼[30],治療哮喘[31],提高慢性阻塞性肺炎患者的呼吸肌性能[32],改善患有癌癥的女性健康[33],預(yù)防心血管疾病[34]等。研究人員還發(fā)現(xiàn)，練習(xí)瑜伽可以增加骨盆底肌肉(PFMs)的張力和力量[35-36]。Kaihui等[37]的范圍綜述探討瑜伽對(duì)下尿路癥狀的影響，共納入8項(xiàng)研究，其中3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，4項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)研究，1項(xiàng)病例報(bào)告,各項(xiàng)研究中研究對(duì)象包括男性和女性患者，年齡40～85歲，結(jié)果顯示盡管研究設(shè)計(jì)不同，但瑜伽組的患者都可以通過(guò)增強(qiáng)盆底肌力和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)改善尿急、尿頻、夜尿及尿失禁下尿路癥狀，但對(duì)于儲(chǔ)尿功能以及排尿不盡沒(méi)有效果，對(duì)于瑜伽的應(yīng)用類型、練習(xí)頻次、不同性別患者的效果等仍然需要更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計(jì)進(jìn)一步研究。

最早普拉提作為運(yùn)動(dòng)療法，用來(lái)幫軍人、囚犯恢復(fù)身體健康，后來(lái)其創(chuàng)始人又將這種療法進(jìn)行舞蹈家、演員及運(yùn)動(dòng)員康復(fù)訓(xùn)練。普拉提是一種抗阻力的訓(xùn)練，包括綜合的和控制的練習(xí)，旨在提高整個(gè)身體的力量和靈活性。練習(xí)的重點(diǎn)是骨盆穩(wěn)定性、靈活性，可顯著改善骨盆底肌肉力量，因?yàn)榇蠖鄶?shù)練習(xí)都是與該肌肉群的收縮一起進(jìn)行的[38]。近年來(lái)就有研究者[39-41]將普拉提應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)后的康復(fù)治療，其效果與增加電刺激療法的PFTM相似，但與常規(guī)的PFTM相比效果顯著。

3 小結(jié)

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者自我管理措施是比較復(fù)雜的，也沒(méi)有任何證據(jù)證明某種單一的干預(yù)是最優(yōu)的選擇。因此除物理行為干預(yù)外，臨床上也應(yīng)結(jié)合其他自我管理措施，建議多種方法相結(jié)合，做到相輔相成，以期防止患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生，或者縮短尿失禁康復(fù)時(shí)間，提高患者的生活質(zhì)量，使患者從身體到心理上盡快回歸社會(huì)。