王雅雯 仇曉霞，2

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 徐州 221004；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院腫瘤科，上海 200127)

臨床上常用的中心靜脈通路裝置(Centralvenous access devices，CVADs)包括中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter,CVC)、經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally insertedcentral venous catheter,PICC)、輸液港(Implantable devices，ID)等多種形式的靜脈導(dǎo)管[1]，通過(guò)CVADs進(jìn)行輸液治療，可以減少反復(fù)穿刺帶來(lái)的創(chuàng)傷，避免了化療藥物等高滲液體對(duì)血管的反復(fù)刺激。該技術(shù)在腫瘤和重癥患者的長(zhǎng)期管理和治療中發(fā)揮了重要作用，也被陸續(xù)推廣到了其他門診和住院患者的治療中[2]。但使用CVADs進(jìn)行治療可能造成感染和血栓等導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥的發(fā)生與導(dǎo)管尖端位置密切相關(guān)，當(dāng)導(dǎo)管尖端位置過(guò)淺時(shí)容易發(fā)生導(dǎo)管移位，且化療藥物以及高滲溶液和導(dǎo)管尖端均可能對(duì)血管壁產(chǎn)生持續(xù)的刺激，造成血管內(nèi)皮的慢性損傷和壞死，增大靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)；導(dǎo)管尖端位置過(guò)深進(jìn)入心腔，則有可能對(duì)心肌和瓣膜造成損害，導(dǎo)致心臟穿孔及心律失常等并發(fā)癥[3-4]。目前有很多關(guān)于導(dǎo)管尖端位置判斷的方法，常用的方法主要有體表定位法、X線定位法、腔內(nèi)心電圖和超聲定位法4種，術(shù)后X線胸片被認(rèn)為是評(píng)估導(dǎo)管位置的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]，但其存在不能實(shí)時(shí)判斷尖端行進(jìn)位置、依靠操作者主觀判斷、有輻射和費(fèi)用較高等不足。腔內(nèi)心電圖(Intracavitaryelectrocardiography,IC-ECG)是指使用導(dǎo)管作為移動(dòng)的腔內(nèi)電極，將中心靜脈導(dǎo)管或?qū)Ыz通過(guò)心電導(dǎo)聯(lián)線與心電監(jiān)護(hù)儀連接，根據(jù)心電圖P波在置管過(guò)程中的特征性改變實(shí)時(shí)判斷導(dǎo)管尖端位置[6-7]。其出現(xiàn)一定程度上彌補(bǔ)了X線胸片的這些短板，并且有著較高的判斷精確度。早在1949年，Hellerstein等[8]便首次實(shí)現(xiàn)了通過(guò)中心靜脈導(dǎo)管記錄IC-ECG。80年代，IC-ECG逐漸作為一種經(jīng)濟(jì)有效的導(dǎo)管尖端位置定位方法得到推廣。2016年，美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(Infusion nurses society,INS)發(fā)布的指南[9]開始推薦在插入過(guò)程中使用腔內(nèi)心電圖識(shí)別中心靜脈導(dǎo)管尖端位置。本文旨在對(duì)目前腔內(nèi)心電圖技術(shù)在輔助臨床靜脈導(dǎo)管尖端定位方面的進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為該技術(shù)在臨床應(yīng)用和推廣以及開展進(jìn)一步的研究提供參考。

1 技術(shù)與原理

1.1定位原理 IC-ECG定位技術(shù)基于P波的實(shí)時(shí)變化。置管之前，需要先獲得患者的體表心電圖并仔細(xì)觀察其P波形態(tài)，一般選擇能夠較好反應(yīng)P波形態(tài)的II導(dǎo)聯(lián)。在置管過(guò)程中，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈，即當(dāng)II導(dǎo)聯(lián)2個(gè)電極中的1個(gè)在上腔靜脈(Superior vena cava,，SVC)內(nèi)移動(dòng)時(shí)，由于心電圖II導(dǎo)聯(lián)與心房去極化矢量近似共軸，心電圖顯示P波振幅隨置入深度遞增，并于SVC下1/3段與右心房交界處(Caval-atrial junction,CAJ)達(dá)到峰值。CAJ也被認(rèn)為是深靜脈導(dǎo)管置入的最大安全點(diǎn)[10]。如果導(dǎo)管進(jìn)一步深入則P波回落，剛進(jìn)入右心房時(shí)出現(xiàn)正負(fù)雙向P波，繼續(xù)推進(jìn)可能轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆?fù)向的P波。2021年中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)指出，操作者應(yīng)在心電圖顯示P波呈負(fù)正雙向時(shí)，回撤導(dǎo)管至P波最大振幅后再回撤0.5～1 cm，以最終確定導(dǎo)管位置[11]。但由于在臨床操作過(guò)程中，雙峰P波、雙向P波、最大P波振幅的引出率均不理想[12]，研究者們探索了P/R比值與靜脈導(dǎo)管尖端位置的關(guān)系，國(guó)內(nèi)有研究[13]得出的結(jié)論認(rèn)為當(dāng)P/R比值在50%～80% 區(qū)間時(shí)可使導(dǎo)管尖端處于滿意的位置，徐海萍等[14]因考慮患者存在個(gè)體差異，在靜脈港導(dǎo)管尖端定位的研究中選擇將患者P波振幅至QRS波高度的50%時(shí)的導(dǎo)管長(zhǎng)度作為導(dǎo)管置入靜脈長(zhǎng)度，得到定位精準(zhǔn)率為73.87%。但有關(guān)P/R 比值與導(dǎo)管尖端的位置關(guān)系以及準(zhǔn)確率等仍然沒(méi)有統(tǒng)一的結(jié)論。而且目前輸液港以及PICC等導(dǎo)管置入的過(guò)程均是在患者平臥且手臂外展的狀態(tài)下完成的，當(dāng)患者從仰臥位變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)[15]，手臂內(nèi)收，標(biāo)志性隆突由于與周圍結(jié)締組織固定而相對(duì)穩(wěn)定，但置入的導(dǎo)管由于重力作用下移導(dǎo)致其深度相對(duì)增加，增加了由于患者體位改變而出現(xiàn)導(dǎo)管移位的風(fēng)險(xiǎn)。因此如何尋找最佳置入位置將導(dǎo)管使用期間患者活動(dòng)等因素對(duì)尖端位置的影響度降到最低還有待進(jìn)一步的大樣本數(shù)據(jù)分析。

1.2電信號(hào)導(dǎo)出方法 獲得清晰穩(wěn)定的腔內(nèi)心電信號(hào)是IC-ECG技術(shù)的使用基礎(chǔ)。目前常用的方法包括金屬導(dǎo)絲法和生理鹽水柱法。金屬導(dǎo)絲法是指將金屬導(dǎo)絲插入導(dǎo)管的遠(yuǎn)端，近端通過(guò)心電圖夾直接或間接通過(guò)一個(gè)轉(zhuǎn)換器連接到體表電極。鹽水法的原理是將充滿鹽水的導(dǎo)管作為導(dǎo)電性良好的導(dǎo)體，由于導(dǎo)管壁由隔離材料制成，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)的生理鹽水通過(guò)適當(dāng)?shù)膫鞲衅髋c體表電極連接時(shí)，生理鹽水溶液內(nèi)的電壓將與導(dǎo)管開口端電壓相當(dāng)[6]。有研究[7]顯示，2種方法在準(zhǔn)確度方面沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是導(dǎo)絲導(dǎo)電組標(biāo)準(zhǔn)特征性P波的出現(xiàn)率顯著高于生理鹽水導(dǎo)電組。然而鹽水法由于經(jīng)濟(jì)便捷、適應(yīng)廣泛等特點(diǎn)更受操作者歡迎。隨著技術(shù)發(fā)展，鹽水法的應(yīng)用模式得到改良，發(fā)展出除了推注法之外的自然垂降法和輸液泵泵注法，這些方法提高了電信號(hào)引出的穩(wěn)定性，進(jìn)一步擴(kuò)大了適用范圍。任小萍[16]通過(guò)比較3種鹽水法在瓣膜式PICC導(dǎo)管尖端的定位效果發(fā)現(xiàn)，3者的置管準(zhǔn)確率都比較高且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是泵注法具有心電圖波形中斷率低、操作用時(shí)少、生理鹽水用量少、標(biāo)準(zhǔn)化程度高的優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步推廣。譚蓮等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究支持了泵注法更具優(yōu)勢(shì)的結(jié)論。此外，各個(gè)研究中仍然有少部分病例存在心電信號(hào)不能被引出的問(wèn)題，可能與患者個(gè)體差異、操作者操作方式等有關(guān)，也有學(xué)者提出可以通過(guò)注入高滲鹽水來(lái)加強(qiáng)導(dǎo)電穩(wěn)定性和敏感性[18-19]，雖然取得了不錯(cuò)的效果，但是考慮到應(yīng)用的安全性，目前仍推薦使用生理鹽水。此外，現(xiàn)在對(duì)于鹽水的注入量以及注入速度等缺乏確切標(biāo)準(zhǔn)，還需進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證。

2 當(dāng)前應(yīng)用與發(fā)展

2.1IC-ECG應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

2.1.1臨床應(yīng)用的綜合價(jià)值較高 一直以來(lái)，臨床主要采用X線射片定位作為導(dǎo)管尖端位置的判斷方法，但是該方法有很多局限性。作為術(shù)后檢查，X線射片不能對(duì)尖端位置進(jìn)行實(shí)時(shí)判斷，而且導(dǎo)管位置的判斷依靠醫(yī)生主觀性認(rèn)知，一旦發(fā)現(xiàn)移位需要對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行二次調(diào)整，增加了時(shí)間成本和感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，該操作也讓操作者和患者暴露于更多輻射之下。2012年第1個(gè)關(guān)于IC-ECG的多中心研究[20]發(fā)表在意大利8個(gè)不同中心的1 440例患者中，IC-ECG在不同類型的CVADs的尖端定位上被證明是安全可行的，在準(zhǔn)確性上與X線胸片相比也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。近期一項(xiàng)Meta分析顯示[21]，與X線射片相比，IC-ECG技術(shù)輔助PICC尖端定位的精確度更高。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)心電圖引導(dǎo)111例手臂輸液港靜脈導(dǎo)管頭端精準(zhǔn)定位的研究[14]也證實(shí)心電導(dǎo)聯(lián)頭端定位可以追蹤導(dǎo)管置入情況，便于操作者適時(shí)判斷導(dǎo)管長(zhǎng)度和位置并給予調(diào)整，同時(shí)提示考慮患者身高有助于提高上臂輸液港尖端定位的精確性。而與操作便捷但精確度較低的體表定位法以及操作難度大、費(fèi)用較高且舒適度較低的經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(Trans-esophagealechocardiography,TEE)相比，IC-ECG技術(shù)具備精確性和經(jīng)濟(jì)便捷相結(jié)合的綜合優(yōu)勢(shì)，也更適合在各級(jí)醫(yī)院診療中推廣。

2.1.2臨床適用范圍廣泛 IC-ECG技術(shù)輔助靜脈導(dǎo)管尖端位置的判定可應(yīng)用范圍較廣，除了其低輻射性對(duì)于孕婦和兒童有好處[22-23]，該技術(shù)也用于引導(dǎo)透析導(dǎo)管的放置[24]，在重癥如股靜脈置管等特殊情況置管也有著良好的適應(yīng)性。重癥患者可能存在長(zhǎng)期臥床或者傷勢(shì)較重不易移動(dòng)等特點(diǎn)，傳統(tǒng)X線射片因受到體位固定等限制使用難度增大。馬夢(mèng)丹等[25]利用篩檢試驗(yàn)對(duì)IC-ECG定位危重患者股靜脈置管尖端位置的準(zhǔn)確性及臨床應(yīng)用潛力進(jìn)行了評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)IC-ECG在此種情況下也可較為精確的定位尖端位置，敏感度與特異度分別達(dá)到98.73%和91.67%，可靠性和實(shí)用性較高，定位時(shí)間與定位成本也較低，值得進(jìn)一步深入研究。

2.1.3便于導(dǎo)管留置期間尖端位置監(jiān)測(cè) 腔內(nèi)心電圖對(duì)于患者帶管期間導(dǎo)管尖端位置的監(jiān)測(cè)也提供了新的解決方案。何嬌等[26]通過(guò)在瓣膜式PICC置管完成撤出導(dǎo)絲后，模擬帶管期間場(chǎng)景，發(fā)現(xiàn)采用單純鹽水電極法引導(dǎo)腔內(nèi)心電圖判斷導(dǎo)管尖端是否到位具有很高的穩(wěn)定性和敏感性，長(zhǎng)期帶管過(guò)程中采用該方法確定導(dǎo)管尖端位置可行有效，易于推廣，相關(guān)具體方案的構(gòu)建和效果評(píng)價(jià)還有待進(jìn)一步探索。

2.2腔內(nèi)心電圖應(yīng)用的局限性

2.2.1部分特殊人群使用受限 IC-ECG并非適用于所有患者。由于該方法需要基于變化的P波判定導(dǎo)管尖端位置，如果患者有房顫、起搏器和其它異常心臟節(jié)律的情況，對(duì)P波的識(shí)別造成困難，則無(wú)法采用IC-ECG技術(shù)進(jìn)行尖端定位。而房顫在住院患者中的發(fā)生比例較高，有的報(bào)道稱可達(dá)7%～11%[27]，所以IC-ECG在房顫患者中的應(yīng)用效果成為研究者們的關(guān)注方向。國(guó)外一項(xiàng)以經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖作為參照標(biāo)準(zhǔn)的研究[28]表明，由于在房顫中，當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)CAJ時(shí)，心房波就頻率和振幅而言仍表現(xiàn)出最大活動(dòng)度，因此基于TQ束最大電活動(dòng)，即參照房顫患者f波的振幅和頻率而定位的改良版IC-ECG方法可以準(zhǔn)確地檢測(cè)到房顫患者腔內(nèi)CVADs尖端的位置。胡小艷等[29]的研究支持了該方法的可行性，而且考慮到由于房顫患者的心電圖f波雜亂不規(guī)則、f波之間無(wú)等電位線，難以判斷基線，無(wú)法通過(guò)記錄正負(fù)向f波振幅的數(shù)值判斷導(dǎo)管頭端的位置，研究者推薦以f波較置管前振幅明顯增高，后撤導(dǎo)管f波回落，再送入導(dǎo)管f 波振幅明顯增高的方法確定導(dǎo)管尖端位置。也有研究[30]提示，伴有房撲的患者可以在其心電圖轉(zhuǎn)為竇性心律時(shí)置入 PICC并采用IC-ECG輔助尖端定位。但是有關(guān)非竇性心律患者采用心電圖輔助定位來(lái)判斷導(dǎo)管尖端位置的方法仍需進(jìn)一步大樣本實(shí)驗(yàn)，以期系統(tǒng)準(zhǔn)確的描記f波的形態(tài)變化，提高尖端位置判斷的精確性。

此外，雖然相比于TTE，IC-ECG更加便捷經(jīng)濟(jì)，但是由于解剖原因在新生兒中使用TTE進(jìn)行尖端定位特別容易且準(zhǔn)確[31]，IC-ECG用于新生兒靜脈導(dǎo)管尖端定位的優(yōu)勢(shì)并不突出。INS在最新版指南中也提出，在急診科或其他危急關(guān)鍵的護(hù)理情境中，導(dǎo)管尖端的位置能夠得到迅速確認(rèn)顯得尤為重要[32]，而IC-ECG在該類情況下的應(yīng)用有可能受限。

2.2.2無(wú)法單獨(dú)實(shí)現(xiàn)全程示蹤 雖然IC-ECG能夠判斷導(dǎo)管位置，但其有效性只體現(xiàn)在進(jìn)入SVC之后，該技術(shù)無(wú)法判斷導(dǎo)管在置入SVC前是否在血管內(nèi)，也不能檢測(cè)到意外誤入動(dòng)脈內(nèi)的導(dǎo)管，可能由此導(dǎo)致如血管穿孔等危險(xiǎn)的發(fā)生，但隨著技術(shù)進(jìn)步，將多普勒超聲引導(dǎo)與IC-ECG相結(jié)合有助于解決二者共同的弊端，實(shí)現(xiàn)整個(gè)置管過(guò)程的可視化和精確化，大大減少了這些危險(xiǎn)的發(fā)生。近些年，國(guó)外出現(xiàn)了Sherlock 3CGTM尖端確認(rèn)系統(tǒng)、血管定位系統(tǒng)、CatFind系統(tǒng)等基于電磁導(dǎo)航、多普勒、壓力聲學(xué)與腔內(nèi)心電圖定位相結(jié)合的技術(shù)的研究報(bào)道[33-34]，鑒于各項(xiàng)定位方法優(yōu)劣并存，未來(lái)多學(xué)科、多方法的聯(lián)合應(yīng)用值得進(jìn)一步探討。

2.2.3P波各類形態(tài)的判讀缺乏客觀指標(biāo) IC-ECG技術(shù)基于操作者對(duì)P波的判讀，但目前對(duì)于P波的形態(tài)變化的判斷標(biāo)準(zhǔn)較為籠統(tǒng)，沒(méi)有客觀的衡量指標(biāo)和系統(tǒng)指南。而且P波形態(tài)的變化也受到環(huán)境、患者身高、體質(zhì)量及左右側(cè)置管等因素的影響，有研究[35]顯示，從左側(cè)插入導(dǎo)管時(shí)，可能增加尖端異位的風(fēng)險(xiǎn)，這可以從解剖學(xué)角度來(lái)解釋，頭臂靜脈與腔靜脈之間明顯的夾角增加了置入難度，特別是使用導(dǎo)絲法時(shí)[36]，金屬導(dǎo)絲接觸SVC側(cè)壁引起心包反射，使得P波振幅在到達(dá)CAJ前增加，將影響尖端位置判斷的準(zhǔn)確性。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)部分患者在P波達(dá)峰前可引出雙峰P波或者只能引出雙峰P波[37]，建議將雙峰P波與特征性高尖P波及雙向P波同時(shí)作為導(dǎo)管尖端定位依據(jù)。因此，如何規(guī)范P波動(dòng)態(tài)變化以及特殊情況與導(dǎo)管尖端位置的關(guān)聯(lián)的判讀，提高定位準(zhǔn)確性和科學(xué)性，增強(qiáng)該技術(shù)的可推廣性，仍是研究者們需要解決的問(wèn)題。

3 小結(jié)

腔內(nèi)心電圖以其高效、精確、經(jīng)濟(jì)和無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)成為臨床判斷靜脈導(dǎo)管位置的新選擇，但其在輸液港以及特殊患者的應(yīng)用和相關(guān)的技術(shù)細(xì)節(jié)還有待進(jìn)一步探索。未來(lái)國(guó)內(nèi)也應(yīng)繼續(xù)完善該技術(shù)的培訓(xùn)機(jī)制，建立相應(yīng)的操作規(guī)范，以推動(dòng)該技術(shù)在臨床的普及，更大程度為醫(yī)護(hù)及患者供便利。