袁麗 儲霞飛

(中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院膽胰外科，安徽 合肥 230001)

胰腺癌是惡性程度較高的消化道惡性腫瘤，根據(jù)最新全球癌癥負擔報告顯示，胰腺癌位居全球癌癥相關死亡率第7位，位居中國癌癥新發(fā)病例數(shù)第8位[1]。而71%的胰腺癌患者在診斷時出現(xiàn)惡病質[2]。此外，僅有20%的患者能夠行手術治療。即使在成功的胰腺切除后，術后并發(fā)癥發(fā)生率高達57%。因此，胰腺癌患者常常伴隨不同程度的癥狀負擔，嚴重影響其生存質量?；颊邎蟾娼Y局(patient-reported outcomes，PROs)是指未經(jīng)過醫(yī)生或其他人的解釋，直接來源于患者的主觀報告，內容包括自身健康狀況與治療效果評價、對醫(yī)療措施的依從性和對醫(yī)療保健的滿意度等，可通過報告結果指導臨床決策，做好疾病管理，進一步改善患者生存質量及護理服務質量[3]。國外建議癌癥患者常規(guī)使用患者報告結局測量系統(tǒng)[4]，且在胰腺癌患者中應用廣泛。本文對胰腺癌患者報告結局的研究工具、現(xiàn)狀進行綜述，旨在為胰腺癌患者的臨床決策和疾病管理提供依據(jù)。

1 PROs研究工具

PROs通常使用標準化工具進行測量，這些工具旨在評估單個或多個領域，目前尚沒有標準、統(tǒng)一的測量工具，常用工具如下。

1.1歐洲癌癥研究和治療組織生命質量測定量表(EORTC QLQ-C30) 該量表是最常使用測量PROs的工具。由歐洲癌癥研究和治療組織(the European organization for research and treatment of cancer，EORTC)于1993年發(fā)布跨文化、跨國家的QOL-C30(quality of life questionnare-core 30)[5]，廣泛應用多個國家和地區(qū)的癌癥患者報告結局。萬崇華等[6]于2005年進行量表的漢化，量表共15個維度30個條目，其中有5個功能領域(軀體、角色、認知、情緒和社會功能)、3個癥狀領域(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)、1個總體健康狀況/生命質量領域和6個單一條目。

1.2胰腺癌生存質量特異性量表(EORTC QLQ-PAN26) 是EORTC發(fā)布針對胰腺癌患者特異性的量表，包括26個項目，量表涉及疼痛(4個條目)、飲食相關條目(2個條目)、消化不良、胃腸脹氣、惡液質(2個條目)、肝損害(2個條目)、腹水、軀體印象(2個條目)、不良反應(3個條目)、擔憂未來健康狀況、計劃未來的能力、健康護理滿意度(2個條目)，大便習慣改變(2個條目)、性欲(2個條目)等l4個方面，用來評估疾病癥狀、治療副作用和情緒問題[7]。每個條目采用Likert 4級評分(“沒有”“有一點”“有較多”和“非常多”，分別評為1至4分)，癥狀(如疼痛)的程度越嚴重，得分越高，提示胰腺癌患者的生存質量越差；健康護理滿意度得分越高，提示患者生存質量越高[8]。目前已完成第3階段的開發(fā)[9]。多與EORTC QLQ-C30聯(lián)合使用。

1.3埃德蒙頓癥狀評估量表(edmonton symptom assessment scale，ESAS) ESAS是由加拿大學者Bruera等[10]于1991年編制，主要用于評估晚期癌癥患者或進行姑息治療的癌癥患者的常見軀體及心理癥狀，包括對9個既定癥狀和一個可選癥狀10個方面進行評估。中國的學者Dong等[11]漢化了該量表，并增加對瘙癢癥狀的評估，量表采用數(shù)字評分法，每個癥狀的評分范圍為0(無癥狀)到10分(最嚴重的程度)。漢化版ESAS的內部一致性信度為0.71。該量表的突出優(yōu)點在于簡單易行，并能較全面地評估癌癥患者的身心癥狀。但是沒有對評估的時間框架做出明確規(guī)定，且缺乏疾病的特異性模塊。

1.4癌癥治療功能評價量表 癌癥治療功能評價量表肝膽疾病特異量表(functional assessment of cancer therapy-hepatobiliary questionnaire,FACT-Hep)由一般模塊(FACT-G)和肝膽疾病特異模塊組成，前者包括軀體狀況、社會/家庭狀況、情感狀況和功能狀況4 個部分。肝膽疾病特異模塊由與肝膽腫瘤患者軀體健康問題密切相關的19個條目構成。同時，F(xiàn)ACT-Pa也是美國FACT研制的癌癥治療功能評價系統(tǒng)中的胰腺癌量表，胰腺癌特異模塊包括疼痛(2個)、體質量、大便情況(2個)、消化功能、腹瀉、食欲、身體外貌等9個條目[12]，每個條目采用Likert 5級評分。

1.5中國版胰腺癌生命質量測定量表(the quality of life instrument for patients with pancreatic cancer，QLICP-PA) 由周燕梅[13]于2018年研制，量表由32個條目的共性模塊和10個條目的胰腺癌特異模塊組成，包括軀體功能、心理功能、社會功能、共性癥狀和不良反應，以及特異模塊5個維度，共42個條目，但目前尚未見大數(shù)據(jù)的應用報道。

1.6健康調查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36) 為美國醫(yī)學局研究組(MOS)開發(fā)的普適性量表，它包括8個領域：身體功能、社會功能、身體角色、身體疼痛、心理健康、情感角色、活力和一般健康[14]。被廣泛用來測量和評價不同人群、不同狀況和臨床個體患者的生存質量。

1.7歐洲五維健康量表(Euro qol five dimensions questionnaire，EQ-5D) 該量表是目前國際上最廣泛應用的健康相關生命質量通用測評工具之一[15]，由健康描述系統(tǒng)及可視化評分(visual analogue scale，VAS)構成。健康描述系統(tǒng)包括行動能力、自我照顧、日常活動、疼痛/不舒服、焦慮/抑郁5個維度，每個維度分為沒有任何困難、有些困難(中度)、有極度困難(重度)三個水平。釆用一組數(shù)字來記錄其健康狀態(tài)，可描述243種健康狀態(tài)。EQ-5D-5L在我國人群的應用效果也得到驗證，Cronbach′s α系數(shù)為0.624[16]。本研究采用Liu等[17]及徐瓊瓊等[18]開發(fā)的適用中國人群的效用值換算表獲得健康效用指數(shù)，換算分值為-0.149～1.000之間，指數(shù)越高，提示生命質量越好。VAS由調查者進行自我打分，其中，低端(0)代表心目中最差的健康狀況，頂端(100)代表心目中最好的健康狀況。

1.8其他 患者報告結局測量系統(tǒng)除生命質量相關測評工具的使用，還包括健康狀況(總生存期、體質量、自我報告的不良反應、疼痛等)、治療滿意度的評價[19-21]。

此外，研究同時用QLQ-C30和EQ-5D測評胰管腺癌和導管內乳頭狀黏液性腫瘤患者PROs時，發(fā)現(xiàn)QLQ-C30報告兩組水平存在差異，但EQ-5D水平相似[22-23]，而一篇系統(tǒng)綜述綜合多種工具匯報PROs，發(fā)現(xiàn)不同PROs研究工具測評結果亦有差異，建議在未來的試驗中統(tǒng)一測量PROs研究工具，為做好臨床決策和疾病管理提供同質化數(shù)據(jù)[24]。

2 不同治療方法的胰腺癌患者PROs現(xiàn)狀

國外建議PROs應成為胰腺癌患者標準臨床實踐的一部分，特別對于術后隨訪的患者[25]。因此，明確胰腺癌患者的PROs研究現(xiàn)狀有助于規(guī)范隨訪，發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒓皶r給予臨床決策。研究[26-27]發(fā)現(xiàn)，胰腺癌患者的生存質量低于一般正常人群，且低于其他癌癥的水平，這提示我們需進一步關注胰腺癌患者的生存質量，應用PROs。此外，研究[28]發(fā)現(xiàn)不同治療方法的胰腺癌患者其PROs亦不同。而不同測量工具的PROs也具有不同特點。其具體應用如下。

2.1手術治療 根治性胰十二指腸切除術(pancreatoduodenectomy，PD)是目前臨床上治療壺腹周圍癌以及部分良性腫瘤的標準手術方式。目前較多研究已證實手術治療有一定的益處，PROs在術后逐漸好轉，但是對于其長期結局缺乏高質量的證據(jù)。而術后早期疲勞、惡心等的癥狀負擔較重，在術后3～9月會逐漸緩解[29-30]。Rees等[31]研究顯示，術后9個月生存質量恢復至極限值。但一篇Meta分析[32]顯示，PD術后的頭3個月，疼痛、疲勞和腹瀉癥狀不斷加重，身體和社會功能領域的生存質量明顯降低。術后3～6個月后，身體和社會功能恢復到基線值。此外，Tung等[33]對615例PD患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，術后1年普遍存在明顯的癥狀負擔，生存質量明顯受損。由于缺少對胰腺癌術后長期PROs的研究，未來需加強隨訪。

不同術式的PROs也有其特點。隨機對照研究[27-28]發(fā)現(xiàn)，保留幽門的胰十二指腸切除術患者比PD患者短期有優(yōu)勢，術后6個月恢復工作的患者明顯更多，但是2組患者長期PROs差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。Pezzilli等[26]隨訪胰頭切除術患者的PROs，結果發(fā)現(xiàn)，患者生存質量水平在術前遠低于正常人群，但術后1年明顯改善。Scholten等[34]比較全胰切除術后<3年、3～5年、>5年的生存質量水平，未發(fā)現(xiàn)明顯差異。但是對于不同術式的患者，其癥狀、生存質量的差異缺少進一步的數(shù)據(jù)支持。

2.2新輔助化療 現(xiàn)有的證據(jù)尚未明確新輔助化療對胰腺癌PROs的影響。Sato等[35]發(fā)現(xiàn)，新輔助化療可改善患者身體機能、活力、疼痛和心理健康等方面質量，但是Breen等[36]發(fā)現(xiàn)，新輔助化療的患者從術前至術后，生存質量水平不斷降低。而一篇系統(tǒng)綜述顯示新輔助化療期間或之后的總體生存質量水平與基線相比沒有顯著變化[37]。因此，需進一步明確新輔助化療對胰腺癌患者的影響。

2.3其他 Mavros等[38]調查了2168例非切除胰腺癌的PROs，發(fā)現(xiàn)疲勞、厭食、整體健康受損和嗜睡是最常見的嚴重癥狀。患者在確診后1個月癥狀較重，2-4個月逐漸好轉，于4個月趨于平穩(wěn)。Moningi等[39]調查77例胰腺癌患者顯示，晚期胰腺癌患者癥狀負擔及生存質量較差。這與Batra[40]研究結果一致。并發(fā)癥發(fā)生是影響患者PROs的重要因素。Baekelandt等[41]評估并發(fā)癥對其生存率及PROs的影響，結果提示術后并發(fā)癥導致術后3個月焦慮增加，降低患者的長期生存率。負面情緒反應也是影響患者PROs的一項因素，李理[42]分析胰腺癌患者抑郁伴發(fā)特征及與生存質量的關系，發(fā)現(xiàn)胰腺癌患者的總體健康狀況、疲倦、疼痛等癥狀負擔與抑郁狀況存在明顯相關性。因此，我們有必要對不同治療方法、不同階段的胰腺癌患者進行全面的評估，明確其PROs，并加以干預，改善患者臨床結局。

3 小結

PROs可通過多種評價工具進行報告，不同治療方式的胰腺癌患者其PROs不同。由于沒有統(tǒng)一、標準的評價工具，且同一評價工具在測量時具有較高的變異性，影響對胰腺癌患者PROs運行軌跡的分析。未來需要引進標準的PROs，規(guī)范PROs報告格式，明確胰腺癌PROs的運行軌跡，針對性進行護理決策，以改善患者臨床結局。