我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系存在的問題及其對策

吳 雪，黃鵬樾

（遼寧師范大學政府管理學院，遼寧 大連 116029）

關(guān)鍵字：農(nóng)村醫(yī)療；公共衛(wèi)生；對策

隨著生活水平的日益提高，人們對公共衛(wèi)生服務的需求也逐漸增長。公共衛(wèi)生體系的建設(shè)能夠更好地提高公共服務的水平，有利于促進我國公共服務均等化，并且有助于縮小城鄉(xiāng)差距?！笆奈濉睍r期，國家明確提出了全民醫(yī)療保障規(guī)劃，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)作為規(guī)劃中的重中之重，一直倍受關(guān)注。2035年我國要基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化。完成這個目標需要我們擁有高度的社會文明，城鄉(xiāng)居民要普遍擁有健全的基本公共服務，享有更加幸福安康的生活。因此，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建設(shè)是當前十分重要的課題。

一、我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的發(fā)展歷程與現(xiàn)狀

新中國成立以來，黨中央一直探索農(nóng)村公共衛(wèi)生體系改革，不斷完善農(nóng)村醫(yī)療工作，以更好保障農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益。

1965年，毛澤東同志提出“將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建立由此開端。這一時期，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡(luò)得以迅速發(fā)展。雖然該時期醫(yī)療體系和醫(yī)療隊伍都不是很完善，但在一定程度上解決了廣大農(nóng)民基本醫(yī)療問題。此后，農(nóng)村合作醫(yī)療制度慢慢普及，到1976年時其普及率達到了頂峰。但改革開放后，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟的解體，農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸走向衰落，村衛(wèi)生室逐漸成為個體醫(yī)療點。

2003年，由于SARS疫情，中國公共衛(wèi)生事業(yè)再次受到重視，黨中央提出了以人為本的科學發(fā)展觀，開始在一些地區(qū)試點新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。到2009年，新農(nóng)合參保率達到94%。自此，我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)進入新醫(yī)改階段。

2019年年底，新冠肺炎疫情的突然來襲，讓公共衛(wèi)生服務再次走進人們的視野。突發(fā)性公共衛(wèi)生事件敲響了農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的警鐘。然而，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系仍然存在醫(yī)療體系設(shè)置不夠全面、醫(yī)療隊伍缺乏必要素質(zhì)、缺少監(jiān)督與反饋機制等問題，如果不能及時處理與解決，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系將很難真正服務農(nóng)村居民。

中國有14億人口，其中大約有5億農(nóng)村人口。根據(jù)國家數(shù)據(jù)統(tǒng)計，截至2020年底，全國有縣級區(qū)劃單位2 844個，其中，開展新農(nóng)合醫(yī)療的縣級區(qū)劃約2 489個。全國新農(nóng)合參保率為98.9%，每年新農(nóng)合補償受益人次約16.5億?？梢?，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系仍有較大的發(fā)展空間，農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的不斷完善勢在必行。

二、我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系存在的問題

（一）公共衛(wèi)生投入不足

一直以來，城市與農(nóng)村之間的發(fā)展都是不平衡、不充分的，這也直接導致了二者在醫(yī)療投入上的差距。截至2021年3月，在全國1 026 252個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院35 612個、村衛(wèi)生室608 724個；在醫(yī)療人員方面，全國共有1 374.5萬醫(yī)療人員，而鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員僅有79.55萬人，占比6%。其次，在醫(yī)療設(shè)施方面，大多數(shù)村衛(wèi)生室沒有專用房屋，專業(yè)器械和藥品的數(shù)量也不足。村醫(yī)基本是以自家房屋開業(yè)應診，這就很難保證醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)療用具的衛(wèi)生情況。醫(yī)療器械也存在著落后和短缺的現(xiàn)象，而醫(yī)療器械維修不及時或者消毒不到位等問題極易產(chǎn)生嚴重后果。此外，農(nóng)村醫(yī)療相關(guān)信息通道堵塞，存在一定滯后性，以至在出現(xiàn)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件時常常響應不及時；同時，難以及時貫徹落實上級安排。這做出應對措施。這也反映出公共衛(wèi)生在農(nóng)村投入不足的弊端。

（二）衛(wèi)生機構(gòu)設(shè)置不夠規(guī)范

《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》對村衛(wèi)生室是有一定的要求的，例如，要求村衛(wèi)生室建筑面積不少于40平方米，每個村衛(wèi)生室至少配備一名鄉(xiāng)村醫(yī)生，要設(shè)有獨立的診室、治療室、藥房。村衛(wèi)生室至少配備80種基本藥品；基本設(shè)備除了常用器械外，還需要配備高壓滅菌設(shè)備、污物桶、消毒缸等。而現(xiàn)狀是，一些地區(qū)的村衛(wèi)生室是開辦在村醫(yī)自家的，并不能保證診室、治療室和藥房齊全；一些地區(qū)甚至沒有村衛(wèi)生室，村民只能求醫(yī)于周邊的村子或縣城。而在設(shè)施方面，大部分村衛(wèi)生室的藥品和器械配備不全，且缺少必要的消毒和清潔環(huán)節(jié)，村衛(wèi)生室也不具備對醫(yī)療器械進行定期維修和養(yǎng)護的能力。因此，村衛(wèi)生室只能治療感冒、發(fā)燒等最基礎(chǔ)的疾病。

（三）公共衛(wèi)生意識淡薄

首先，由于通信、交通等因素的限制，農(nóng)村居民長期生活在信息較為封閉的狀態(tài)下，從而導致一些村民在衛(wèi)生觀念上較為落后，他們的不正確飲食、生活習慣都可能導致疾病的發(fā)生。其次，一些村民沒有主動定期體檢的習慣，對自身的健康狀況不夠關(guān)注，經(jīng)常有“小病不醫(yī)成大患”的情況。也有一些村民仍然沉浸于偏方治病的觀念中，甚至還有采用迷信方式治病的情況。再者，一些村民對公共衛(wèi)生體系了解不足。雖然在國家數(shù)年努力下，農(nóng)村醫(yī)療保險普及率逐年上升，但是不少村民仍然對醫(yī)療保險缺乏了解，不愿繳納保險。再加上一些農(nóng)村居民文化水平低，對醫(yī)保存在何時用、怎么用的疑問，如果不能及時得到解答，其使用和繳納醫(yī)保意愿也會降低。此外，農(nóng)村通信技術(shù)的限制使村民沒有很好的途徑表達自己對醫(yī)療衛(wèi)生的需求，公眾參與感較低，難以發(fā)揮主人翁作用，無法提出建設(shè)性意見。

（四）工作人員專業(yè)素質(zhì)不足

農(nóng)村地區(qū)的生活條件和經(jīng)濟條件比較差，薪資福利待遇也缺少吸引力，很難吸引高素質(zhì)醫(yī)護人員。首先，從村醫(yī)的學歷結(jié)構(gòu)上來看，具有大專以上學歷的人員數(shù)量占比較小，很大一部分村醫(yī)為中專學歷。而且一些村醫(yī)缺少系統(tǒng)的培訓和學習，醫(yī)療知識大多是老一輩的經(jīng)驗總結(jié)或是口口相傳的偏方。盡管在實踐過程中也會積累一些經(jīng)驗，可以應付一些頭疼腦熱的常見病，但是遇到突發(fā)病癥或重癥時就難以應付了。其次，農(nóng)村地區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)學資料不夠豐富和系統(tǒng)，村醫(yī)也缺少與外界的經(jīng)驗交流，這樣對提高農(nóng)村醫(yī)護人員的水平也是不足的。從年齡結(jié)構(gòu)上看，當前很多農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)護人員都處于中老年階段，學習能力和積極性不足，也不利于村醫(yī)群體的自身發(fā)展。

（五）醫(yī)保體系有待完善

首先，農(nóng)村醫(yī)保宣傳力度不足。很多居民不了解醫(yī)保，有些是被村干部動員之后盲從參加醫(yī)保，也有一些是被強制參加的。在對農(nóng)村居民的走訪中可以發(fā)現(xiàn)，很多農(nóng)民對于醫(yī)保的使用情況、使用方式、報銷范圍也不是很清楚，容易錯過醫(yī)保報銷導致自己擔負費用。這說明一些部門對醫(yī)保的宣傳力度不夠，還沒有做到真正深入群眾。其次，村民收入少，且很不穩(wěn)定，而醫(yī)療保險費用逐年上漲，很多人認為保險費很貴而報銷比例很低，時效內(nèi)使用率也比較低，因此對醫(yī)保的滿意度低。此外，醫(yī)保報銷程序煩瑣。農(nóng)村就醫(yī)條件差、醫(yī)務人員短缺，難以滿足村民就醫(yī)需要。一些村民生病需要到城市醫(yī)院就醫(yī)。而現(xiàn)在的醫(yī)保報銷程序是村民在醫(yī)院看病后必須返回到鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行審批，審批通過再返回醫(yī)院。復雜的報銷流程不僅在時間和交通上給村民帶來了不便，也降低了村民對醫(yī)保的滿意程度。

三、農(nóng)村公共衛(wèi)生體系存在問題的原因分析

（一）財政投入不足

首先，農(nóng)村的公共衛(wèi)生水平幾乎完全取決于縣鄉(xiāng)自身的財政能力?？h鄉(xiāng)單位需要整體規(guī)劃經(jīng)濟、文化、社會、衛(wèi)生服務建設(shè)，因而用在公共衛(wèi)生服務上的投資也就相對減少，以致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)存在設(shè)施落后、人員缺乏等問題。其次，由于農(nóng)村主要發(fā)展第一產(chǎn)業(yè)，經(jīng)濟水平落后，農(nóng)村居民收入水平普遍不高。一些村醫(yī)起步置辦各類器械、藥材、工具時，很多是自掏腰包，因此，很難配備價格高昂的醫(yī)療器械和藥品。當?shù)鼐用裨谠\治的時候往往也不會選擇價格較貴的檢查或藥品。

（二）監(jiān)督機制不到位

大部分農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的從業(yè)人員只有1人，個別的為2—3人，但也多為親屬關(guān)系。因此，在農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)中存在著自身監(jiān)督管理制度不健全、不到位的問題。村衛(wèi)生室的上級直屬機構(gòu)是鄉(xiāng)縣政府，作為基層機構(gòu)，鄉(xiāng)縣政府也存在衛(wèi)生監(jiān)督人員不足、監(jiān)督力量薄弱問題。一個鄉(xiāng)縣要管轄周邊所有村落的衛(wèi)生狀況，而一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)領(lǐng)導管理意識不到位，發(fā)現(xiàn)問題多停留在口頭反饋，缺少實質(zhì)的獎懲措施，導致村內(nèi)整改力度不夠。此外，監(jiān)督管理工作中所需的經(jīng)費和設(shè)備也難以滿足需要。

（三）農(nóng)村社會環(huán)境落后

首先，目前農(nóng)村常住人口多為中老年人，他們接受新事物的能力弱、學習能力差、衛(wèi)生意識不足。其次，農(nóng)村地區(qū)科技和信息都不發(fā)達，對于醫(yī)療知識不夠關(guān)注。村民往往小病靠挨、大病靠拖，并且缺乏定期體檢的觀念。甚至還有村民有迷信思想，認為病是鬼神作怪。此外，農(nóng)村交通不便、出行困難。很多農(nóng)村空巢老人沒有子女的陪伴和照顧，如遇到村衛(wèi)生室難以解決的疾病時，要前往城市醫(yī)院就醫(yī)，往往因為路途較遠，且缺少交通工具，加上醫(yī)院復雜的就診流程讓老人難以招架，從而造成一些老人不愿看病的現(xiàn)象。

（四）醫(yī)護人員待遇低

農(nóng)村大多地處偏遠，基礎(chǔ)設(shè)施不完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)環(huán)境較差，工作環(huán)境低于心理預期，落差感強。對于農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)護人員來說，日復一日的治療類似疾病，挑戰(zhàn)性小、成就感低，專業(yè)技能難以施展。另外，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)護人員數(shù)量不足，他們往往身兼數(shù)職，工作壓力較大。然而，農(nóng)村醫(yī)護人員的待遇水平低，福利保障差，發(fā)展機遇小，上升空間小，這導致了高素質(zhì)人才不愿來就業(yè)，造成農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)吸引人才難，留住人才更難。

四、完善農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)的對策建議

（一）重點支持農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)

政府是農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)的關(guān)鍵力量，因此，政府部門必須要集中財力建設(shè)農(nóng)村公共衛(wèi)生體系。第一，基層衛(wèi)生機構(gòu)的硬件能力問題，以及農(nóng)村醫(yī)療環(huán)境問題亟待解決。要堅持村衛(wèi)生室專房專用，優(yōu)化衛(wèi)生條件；醫(yī)療設(shè)備要進行補全與升級，加強硬件建設(shè)。第二，加強各級行政區(qū)之間的聯(lián)系，發(fā)揮醫(yī)療共同體的資源整合優(yōu)勢。要積極建設(shè)診療協(xié)同平臺，使基層醫(yī)療機構(gòu)與上級醫(yī)院能夠緊密結(jié)合，以方便患者就醫(yī)。第三，可以將互聯(lián)網(wǎng)運用到農(nóng)村公共衛(wèi)生醫(yī)療中，如建立村民健康數(shù)據(jù)庫，以此跟蹤當?shù)乩先醪埖戎攸c關(guān)注對象；或者通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺向村民們傳達公共衛(wèi)生政策等信息。第四，要繼續(xù)完善三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡(luò)，加強區(qū)域間公共衛(wèi)生相關(guān)信息的共享，要制定農(nóng)村公共衛(wèi)生信息上報制度，確保網(wǎng)絡(luò)信息能夠在出現(xiàn)公共衛(wèi)生突發(fā)事件時發(fā)揮重要的作用，以此構(gòu)建公共衛(wèi)生突發(fā)事件應急處理體系。

（二）建立健全衛(wèi)生監(jiān)督機制

衛(wèi)生監(jiān)督體系是保證公共衛(wèi)生體系良好運行的重要一環(huán)，因此，要進一步深化農(nóng)村公共衛(wèi)生監(jiān)督體制改革，加強農(nóng)村公共衛(wèi)生監(jiān)督體系的建設(shè)，提高農(nóng)村公共衛(wèi)生監(jiān)督的能力和水平。首先，要提高村鎮(zhèn)衛(wèi)生室的自身管理能力。村衛(wèi)生室不能由村醫(yī)一人壟斷，要進行醫(yī)療職能和管理職能的分離。其次，要規(guī)范衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)的設(shè)置。鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要承擔相應的監(jiān)督與管理職責，重視對村衛(wèi)生室的監(jiān)管與整改。上級政府機構(gòu)要對村衛(wèi)生室的運行狀況和鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的工作落實狀況進行不定時的檢查。最后，促進社會監(jiān)督機制的運行，加強監(jiān)督人員管理。村民衛(wèi)生意識不強，就談不上對提供醫(yī)療服務的村衛(wèi)生室進行監(jiān)督。因此，農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的信息公開勢在必行，要讓社會層面對其進行約束，推動農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建設(shè)發(fā)展。

（三）提高村民公共衛(wèi)生意識

農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的建設(shè)直接關(guān)系到村民的身體健康，因而在推動農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)的過程中要廣泛動員村民參與進來，轉(zhuǎn)變他們的傳統(tǒng)觀念，激發(fā)他們對建設(shè)的參與感。首先要增強宣傳力度，把衛(wèi)生意識融入村民們?nèi)粘Ｉ?。由村干部、村醫(yī)帶頭，改變的生活習慣，提倡健康生活，提高衛(wèi)生意識。其次，提高農(nóng)民衛(wèi)生意識需要社會各界各部門的配合，衛(wèi)生部門要加強衛(wèi)生保健知識的宣傳和檢查。要通過信息傳播和教育等方式幫助農(nóng)民掌握健康衛(wèi)生知識，樹立正確的衛(wèi)生觀念。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院到村衛(wèi)生室，再到每一個家庭，形成健康教育的傳播鏈。文化教育等部門要在進行物質(zhì)文明建設(shè)的同時，加強精神文明建設(shè)，摒除迷信思想等傳統(tǒng)文化中的糟粕，讓村民形成正確的醫(yī)療觀念。村內(nèi)也可組織定期的體檢，讓村民習慣于對健康高度重視的環(huán)境，從而潛移默化地改善村民的健康觀。

（四）建設(shè)高素質(zhì)農(nóng)村醫(yī)療隊伍

農(nóng)村缺乏公共衛(wèi)生領(lǐng)域的高素質(zhì)人才，本質(zhì)上是缺乏鮮活生命力的融入。因此，應該提升農(nóng)村醫(yī)護人員的待遇，消除他們對農(nóng)村工作的抵觸感；鼓勵專業(yè)醫(yī)師馳援農(nóng)村醫(yī)療體系。針對醫(yī)學院校的畢業(yè)生，可以給予其就業(yè)方向的幫助和優(yōu)待，鼓勵和吸引他們加入農(nóng)村醫(yī)療隊伍。對于醫(yī)院中的高水平醫(yī)生，要針對其需求，定制合適的方案吸引他們。同時，要完善相關(guān)政策，因地制宜，建立多樣化的村醫(yī)補助政策，如以工作年限為基礎(chǔ)的階梯式補助等。其次，加強對現(xiàn)有農(nóng)村醫(yī)護人員的培訓，夯實其理論基礎(chǔ)和專業(yè)技能，提高其專業(yè)素質(zhì)。此外，還要加強對醫(yī)護管理人員的培養(yǎng)。在醫(yī)療服務中若不能完成對各種要素進行合理計劃、組織、控制、協(xié)調(diào)等管理過程，就難以提高醫(yī)療質(zhì)量，維持醫(yī)療活動也是困難的。最后，要落實村醫(yī)一體化管理。鄉(xiāng)村醫(yī)生要嚴格考察專業(yè)水平后再進行招聘，可以實行“鄉(xiāng)管村用”政策，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一招聘后分配到各個村莊，作為有編制的專業(yè)人員進行醫(yī)療活動。

（五）持續(xù)完善農(nóng)村醫(yī)保體系

首先，要加強農(nóng)村地區(qū)醫(yī)保政策的宣傳。醫(yī)保作為人民生活的基礎(chǔ)保障，務必要全面普及。要讓農(nóng)民真正了解醫(yī)保的作用和意義，對使用方法也要進行宣傳，要讓醫(yī)保成為農(nóng)民的保障而非困惑。其次,要規(guī)范和改進農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)保報銷流程,提高互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在農(nóng)村醫(yī)療檔案資料管理中的運用，讓農(nóng)民可以跨地區(qū)就診，減少轉(zhuǎn)診手續(xù)，簡化報銷環(huán)節(jié)，方便農(nóng)民就診及報銷。還要特別關(guān)注農(nóng)村老幼婦孺的醫(yī)療保障問題。最后，要不斷完善農(nóng)村醫(yī)保體系的建設(shè)，推進社會各方面對農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)的支持，加強醫(yī)療衛(wèi)生資源的共享，保障村民的生命健康。

結(jié)語

經(jīng)過多年發(fā)展，我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系雖然在一定程度上能為農(nóng)村居民提供保障，但仍然存在諸多問題。本研究針對我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)中存在的問題進行了深入的剖析，并在此基礎(chǔ)上提出了有針對性的對策和建議。建設(shè)和發(fā)展農(nóng)村公共衛(wèi)生體系任重而道遠，需要多部門協(xié)同合作。相信在各方面的努力下，我國農(nóng)村公共衛(wèi)生體系一定會更加健全和完善，農(nóng)村人口的醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益也會得到更好的保障。