車睿貞，杜森

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像科，河南開封 475000

乳腺癌為一種惡性腫瘤，發(fā)生于乳腺終末導(dǎo)管，是女性常見的惡性腫瘤之一［1］。前哨淋巴結(jié)（SLNB）是腫瘤細胞通過淋巴管引流的第一站，通過確定前哨淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)是否發(fā)生癌細胞浸潤可以決定手術(shù)的方式［2］。因此，臨床中尋找前哨淋巴結(jié)以及是否發(fā)生癌細胞浸潤成為乳腺癌前哨淋巴結(jié)臨床研究的重要領(lǐng)域。當(dāng)前臨床中主要通過美蘭示蹤法和核素示蹤法兩種手段尋找前哨淋巴結(jié)，但是兩者各有不足之處。其中美蘭示蹤法為術(shù)中的操作，會延長手術(shù)時間，并且燃料容易泄漏，造成假陽性［3］。核素示蹤法對患者及術(shù)者均有輻射損傷，且普及難度較大，臨床操作不方便。近年來，隨著科技的進步，檢驗水平隨之提高，淋巴管造影及磁共振尋找乳腺癌前哨淋巴結(jié)在臨床中逐漸應(yīng)用。本文就淋巴管造影與磁共振結(jié)合顯影乳腺癌前哨淋巴結(jié)的應(yīng)用價值進行研究，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年10月于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的200例乳腺癌患者進行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性，年齡在18～65歲之間。（2）符合乳腺癌診斷且無轉(zhuǎn)移；（3）患側(cè)乳腺及腋窩無手術(shù)史。（4）無嚴(yán)重疾病史。（5）初次診斷乳腺癌。（6）患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）乳腺癌晚期。（2）發(fā)生轉(zhuǎn)移。（3）不能耐受MR檢查。（4）對碘劑過敏。（5）有嚴(yán)重心肺功能障礙及肝腎功能障礙。（6）孕婦。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查。

1.2 造影劑配制

研究采用釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）注射液15 mL（0.5 mmol/L）與2%利多卡因注射液，按照15∶2的配方進行配比，混合成造影劑。采用一次性注射器在患側(cè)乳房外側(cè)乳暈下注射，注射后進行約1 min的局部按摩，以促進淋巴液流動。待磁共振檢測完畢后，應(yīng)在注射處涂用外用抗生素，避免發(fā)生局部感染。

1.3 磁共振檢查

醫(yī)院采用GE MR750 3.0T型掃描儀，并采用8通道乳腺專用線圈，患者在檢查床取仰臥位。首先，獲取T1加權(quán)3D快速梯度回波取的軸像，設(shè)定參數(shù)為TR4.2 ms，TE1.6 ms，反轉(zhuǎn)角10°，F(xiàn)OV340 mm×340 mm，矩陣296×448，層厚為0.7 mm。并于患側(cè)乳房注射造影劑后6 min、9 min、12 min、15 min、18 min及21 min進行連續(xù)掃描，每次掃描后所得圖像，均進行3D最大密度投影重建（MIP）成像。在MIP圖像上對前哨淋巴結(jié)進行定位，命名為M-SLN。

1.4 M-SLN的診斷

M-SLN的診斷由兩位具有放射副高以上職稱的醫(yī)師進行診斷。磁共振淋巴管造影陽性的診斷標(biāo)準(zhǔn)為［4］：（1）淋巴管走行迂曲、中斷。（2）淋巴結(jié)異常增大，有僅輕度強化或充盈缺損。（3）淋巴管出現(xiàn)異常擴張。陰性診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）淋巴管管徑走行流暢。（2）管徑粗細均勻。（3）淋巴結(jié)大小正常，形態(tài)規(guī)整。

1.5 臨床手術(shù)

所有患者術(shù)中均應(yīng)用美蘭示蹤法進行前哨淋巴結(jié)定位。首先依據(jù)MR定位的M-SLN切開，取出M-SLN并與MR圖像進行對比。再取出藍染的SLN，定義為D-SLN。將術(shù)中所有的SLN進行病理分析，并依據(jù)病理分析結(jié)果，SLN陽性的患者進行乳腺癌根治術(shù)，SLN陰性的患者僅行患側(cè)乳腺切除術(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)顯示時間及副反應(yīng)

200例患者中最短顯影時間為10 min，最長為17 min，平均顯影時間為（11.8±2.9）min。所有患者檢查后無明顯不適。僅4例患者的注射點周圍出現(xiàn)紅腫情況，未給予特殊處置后月1.5 h恢復(fù)正常。

2.2 MR與美蘭示蹤法發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)數(shù)目情況

兩名放射醫(yī)師的獨立診斷結(jié)果有高度一致性。MR定位的M-SLN共228枚，平均（1.23±0.56）枚。美蘭示蹤劑定位256枚，平均（1.67±0.64）枚。兩者在尋找前哨淋巴結(jié)數(shù)目上存在差異（t=-7.317，P＜0.05）。

2.3 核磁共振發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度

磁共振淋巴造影診斷M-SLN陽性228枚，病理結(jié)果除3枚陰性外，剩余全為陽性。診斷M-SLN陰性135枚，病理結(jié)果除5枚為陽性外，其余全為陰性。診斷敏感度、特異度及準(zhǔn)確度為98.68%、96.30%、92.29%。

3 討論

當(dāng)前臨床獲取前哨淋巴結(jié)的方式有多種，包括有創(chuàng)活檢、染色法及影像學(xué)技術(shù)。有創(chuàng)活檢在臨床中有較廣泛的應(yīng)用，但是其可產(chǎn)生諸多的術(shù)后并發(fā)癥，對患者本人有較大創(chuàng)傷。美蘭示蹤法有淋巴管漏的風(fēng)險，易出現(xiàn)假陽性，并且操作難度大。影像學(xué)技術(shù)包括核素放射、超聲、CT、MRI等手段。其中，核素放射法對患者及術(shù)者均有較大放射損傷，費用高，故臨床應(yīng)用較困難［5］。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)超聲造影對于發(fā)現(xiàn)前哨淋巴結(jié)有較高的敏感性和準(zhǔn)確率，但是限于超聲本身的技術(shù)問題，在前哨淋巴結(jié)探索方面很難有更深的研究。王秋虎等［6］研究CT在前哨淋巴結(jié)中的應(yīng)用，證實CT對前哨淋巴結(jié)有較高的陽性預(yù)測值，但是敏感度欠佳。

核磁共振具有對軟組織分辨率高的特點。MR結(jié)合淋巴管造影可使MR成像序列顯示淋巴結(jié)及淋巴管情況。本研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用核磁共振與淋巴管造影顯影前哨淋巴結(jié)具有較低的不良反應(yīng)及并發(fā)癥。淋巴管造影結(jié)合MR顯示SLN的特異性及準(zhǔn)確度均較高。毛細淋巴管僅有單層的內(nèi)皮細胞，富有孔，對比劑可通過淋巴管直接吸收入淋巴系統(tǒng)［7］。結(jié)合MR對軟組織的高分辨率，分別在造影劑注入的不同時間進行掃描，大幅提高前哨淋巴結(jié)的檢出率。且乳暈皮下是淋巴管網(wǎng)匯集處，本研究選取乳暈下注射，亦提高造影劑吸收效果。

綜上所述，淋巴管造影結(jié)合MR對前哨淋巴結(jié)顯影有較高的敏感度及特異度，且該方式創(chuàng)傷小，操作相對簡單，費用較低，在臨床中有較大的應(yīng)用前景，值得推廣。