導(dǎo)絲引導(dǎo)送管法在手臂輸液港置管困難中的應(yīng)用體會(huì)

富 靜，梁妙麗，張聰美

麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000

近年來，手臂植入式輸液港因其在置管后改善生活質(zhì)量、降低血栓發(fā)生率、避免血?dú)庑睾蛯?dǎo)管夾閉綜合征等方面具有的優(yōu)勢(shì)，已在臨床上得到越來越多的應(yīng)用[1-2]。手臂輸液港在植入過程中會(huì)遇到置管困難的情況，導(dǎo)致導(dǎo)管無法順利到達(dá)上腔靜脈，致使輸液港植入失敗，這不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和痛苦，而且增加操作者的精神壓力。因此，處理置管困難在手臂輸液港植入術(shù)中非常重要。2020年1月至2021年3月，筆者利用導(dǎo)絲引導(dǎo)送管法完成5例置管困難患者的手臂輸液港植入術(shù)，現(xiàn)將操作要點(diǎn)及體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組5例，男4例，女1例；年齡51～72歲，平均(62.3±5.1)歲；疾病診斷為胰腺癌2例，直腸癌肺轉(zhuǎn)移1例，肝癌1例，胃癌1例。1例患者有1次PICC置管史，其余4例患者無PICC置管史。置管前均行胸部CT檢查評(píng)估，無上腔靜脈壓迫，無鎖骨下和/或頸下淋巴結(jié)腫大；血常規(guī)提示白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常，出凝血時(shí)間正常。所有患者或監(jiān)護(hù)人術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。5例患者均選用同一品牌的某進(jìn)口上臂型植入式給藥裝置及其套件(內(nèi)含150 cm長度的導(dǎo)絲)。手臂輸液港植入的操作人員包括具有PICC置管資格證書的護(hù)士和具有主治醫(yī)師職稱以上的外科醫(yī)生。5例患者均順利置管成功接受化療，通過微脈信息平臺(tái)及電話長期隨訪，其中1例術(shù)后1個(gè)月出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞，經(jīng)尿激酶負(fù)壓再通。無導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓、感染、囊袋出血、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2 置管操作護(hù)理

2.1 手臂輸液港置管困難原因分析

置管困難發(fā)生的原因主要與患者血管因素有關(guān)，血管痙攣、靜脈瓣通過障礙、血管狹窄畸形等[3]都可造成導(dǎo)管不易通過。另外也與導(dǎo)管材質(zhì)有關(guān)，導(dǎo)管為聚氨酯材質(zhì)，在血液中容易變軟，導(dǎo)致硬度不夠，不利于送管。本組4例患者考慮與血管痙攣或靜脈瓣通過障礙有關(guān)，1例患者因肺部手術(shù)后局部組織粘連，導(dǎo)致血管被牽拉后出現(xiàn)血管狹窄畸形。

2.2 導(dǎo)絲引導(dǎo)送管法置管操作要點(diǎn)

2.2.1適應(yīng)證選擇

手臂輸液港植入術(shù)中發(fā)生送管困難，通過改變體位法、推液送管法、導(dǎo)絲替換支撐導(dǎo)管等常規(guī)方法調(diào)整無法完成置管的病例。

2.2.2體位及穿刺血管選擇

采用常規(guī)平臥體位，置管側(cè)上肢外展90°。穿刺血管首選貴要靜脈，避開有穿刺史、血栓史側(cè)上臂[4]。本組4例選擇右側(cè)貴要靜脈穿刺，1例因有右側(cè)PICC置管史選擇左側(cè)貴要靜脈穿刺。

2.2.3導(dǎo)絲選擇

微血管套件內(nèi)微型導(dǎo)絲的長度多為50 cm，5 fr導(dǎo)管長度70 cm，因長度限制，無法實(shí)現(xiàn)導(dǎo)絲引導(dǎo)送管。本組選用的某進(jìn)口上臂型植入式給藥裝置中導(dǎo)絲長度150 cm，為導(dǎo)絲引導(dǎo)送管法提供了材料基礎(chǔ)，導(dǎo)絲頭端呈“J”形結(jié)構(gòu)，自然彎曲，具有良好血管通過性的同時(shí)，也降低了導(dǎo)絲對(duì)血管內(nèi)膜的損傷機(jī)會(huì)。

2.2.4體外測(cè)量及導(dǎo)絲送入手法

體外測(cè)量穿刺點(diǎn)至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，再反折垂直向下至第3肋間的長度。取出“J”形導(dǎo)絲，以體外測(cè)量長度減去5 cm作為導(dǎo)絲置入長度，用4號(hào)絲線在“J”形導(dǎo)絲上打結(jié)作標(biāo)識(shí)。沿微導(dǎo)管鞘送入“J”形導(dǎo)絲，行X線透視確定“J”形導(dǎo)絲頭端位置位于上腔靜脈入口處，剪去標(biāo)識(shí)線，退出微導(dǎo)管鞘，X線透視下微調(diào)“J”形導(dǎo)絲頭端距離至上腔靜脈中下1/3位置。測(cè)量“J”形導(dǎo)絲體外長度，總長度減去測(cè)得值得出“J”形導(dǎo)絲體內(nèi)長度，即導(dǎo)管置入長度。沿“J”形導(dǎo)絲送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長度，退出“J”形導(dǎo)絲。心電定位再次確定導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈。導(dǎo)絲引導(dǎo)送管可能導(dǎo)致的并發(fā)癥在手臂輸液港植入術(shù)中未見報(bào)道，在采用塞丁格技術(shù)進(jìn)行中心靜脈置管中有所報(bào)道，主要包括心律失常、心包積液、血管破裂等[5]。所以，在送導(dǎo)絲過程中需注意動(dòng)作輕柔，避免暴力送管，如遇到阻力切忌強(qiáng)行送管，可暫不回撤導(dǎo)絲，應(yīng)使用持續(xù)性的適當(dāng)力度，可在2～3 s后突破阻力緩慢深入。如遇導(dǎo)絲回彈，表明“J”形頭端遇到阻力，可將導(dǎo)絲回撤3～5 cm，繼續(xù)應(yīng)用持續(xù)性適當(dāng)力度，直至突破后送入。導(dǎo)絲送入長度不宜過深，避免進(jìn)入右心房而引發(fā)不良后果。本組5例均一次性置管至最佳位置，未發(fā)生置管并發(fā)癥。

3 體會(huì)

作為PICC延伸技術(shù)的手臂輸液港，和PICC一樣，送管困難是在置管過程中經(jīng)常遇到的問題，也是導(dǎo)致操作失敗的主要原因，通?？衫酶淖凅w位法、推液送管法、導(dǎo)絲替換法支撐導(dǎo)管等[6-7]方法進(jìn)行調(diào)整，令導(dǎo)管到達(dá)上腔靜脈，但仍然存在約4.11%的失敗率[8]。相較于上述常規(guī)處理方法，直接送導(dǎo)絲的最大優(yōu)勢(shì)在于其材質(zhì)比導(dǎo)管或有導(dǎo)絲支撐的導(dǎo)管更硬，管徑更小，可以比較輕松地通過痙攣、狹窄、畸形的血管和異常的靜脈瓣，有效降低反復(fù)送管導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，由于導(dǎo)絲具有良好的X線顯影，術(shù)中X線定位更加清晰、準(zhǔn)確，可以迅速將導(dǎo)管送至最佳位置，縮短操作時(shí)間。導(dǎo)絲引導(dǎo)送管能夠有效解決部分手臂輸液港植入術(shù)中置管困難的問題，但在置管操作時(shí)需注意操作細(xì)節(jié)，正確測(cè)量預(yù)置初始長度，應(yīng)用導(dǎo)絲上絲線打結(jié)作標(biāo)識(shí)，并行心電定位，以確保導(dǎo)管頭端在理想位置；導(dǎo)絲送入遇到阻力，避免暴力送管，可用持續(xù)性適當(dāng)力度緩慢送入，以避免并發(fā)癥發(fā)生。此方法是否可以推廣應(yīng)用在PICC置管困難中，尚有待進(jìn)一步的研究。