牟成爽 劉健秋 邱麗琳 陳 帝 劉其浩 馮新娟 張?zhí)煊?/p>

63650部隊(duì)醫(yī)院 1 麻醉科 2 兒科，新疆烏魯木齊市 841700

1 病例資料

患者女，32歲，身高160cm，體重57.5kg，因車禍致“左股骨干骨折，T12椎體骨折”入院。于氣管插管全身麻醉下行左股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。既往無(wú)特殊病史及手術(shù)史，術(shù)前檢驗(yàn)：血常規(guī)Hb 105g/L，其余肝功等未見異常；術(shù)前檢查：胸透及心電圖未提示心肺異常，ASAⅡ級(jí)。入室后取仰臥位，常規(guī)心電監(jiān)測(cè)，BP 90/55mmHg(1mmHg=0.133kPa)、HR 90次/min、SpO296%，靜脈順序注入咪達(dá)唑侖2mg、依托咪酯18mg、芬太尼0.2mg、維庫(kù)溴銨6mg，人工輔助呼吸3min，行經(jīng)口明視氣管插管術(shù)。吸入2%七氟烷，靜脈泵注0.002%鹽酸瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，調(diào)整劑量范圍30～40ml/h，全程共用3.5mg，間斷推注維庫(kù)溴銨共12mg，維持麻醉。手術(shù)進(jìn)行至90min時(shí)，袖帶血壓逐漸降至70/50mmHg，HR 108次/min，SpO2100%，立即加快補(bǔ)液、靜脈推注去甲腎上腺素20μg，1min后血壓升至110/70mmHg，急查血常規(guī)Hb 97g/L，非必須輸血指征，未予輸血。因術(shù)中血壓波動(dòng)數(shù)次，靜推去甲腎上腺素不能良好糾治，遂加速補(bǔ)液同時(shí)泵注0.002%去甲腎上腺素約200μg，血壓穩(wěn)定，維持在85～113/55～80mmHg。手術(shù)歷時(shí)5h20min。術(shù)中共輸入乳酸鈉林格氏液2 500ml、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射500ml。為防止蘇醒期患者躁動(dòng)，縫皮時(shí)靜脈注入芬太尼0.05mg，屆時(shí)共用芬太尼0.25mg，術(shù)畢停用七氟烷及瑞芬太尼，麻醉機(jī)切換至間歇指令通氣模式(SIMV)，行麻醉復(fù)蘇，常規(guī)吸痰刺激，患者咳嗽伴吞咽，瞳孔對(duì)光反射正常，拍肩行麻醉復(fù)蘇，約5min后患者睜眼，可遵指令眨眼，握手有力，呼吸規(guī)律f 15 次/min，潮氣量380ml，停機(jī)械通氣，拔除氣管導(dǎo)管。患者寒戰(zhàn)，訴寒冷、輕度疼痛，SpO294%，BP 110/75mmHg，約3min，患者突然雙眼上翻伴全身性抽搐，呼之不應(yīng)，此時(shí)SpO282%，HR 105次/min，ECG波形不規(guī)則，提示心動(dòng)過(guò)速、室性早搏，立即面罩加壓給氧，通氣略有阻力，30s后好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)，SpO2100%、BP 107/70mmHg、HR 75次/min，急查動(dòng)脈血?dú)饧把墙Y(jié)果如下：pH 7.36，PaCO238mmHg，PaO269mmHg，HCO3-23mmol/L，BE+1，Hb 89g/L，K+3.7mmol/L，Na+138mmol/L，Ca2+2.08mmol/L，Glu 5.5mmol/L，血鈣輕度降低。觀察5min，患者生命體征穩(wěn)定，此時(shí)手術(shù)室溫濕度計(jì)示室溫20℃，濕度45%?；颊邘ъo脈鎮(zhèn)痛泵返回病房，過(guò)床后，行心電監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管吸氧，SpO297%，BP 108/75mmHg，HR 82次/min，約2min后患者再次出現(xiàn)雙眼上翻、抽搐，意識(shí)喪失，SpO285%，HR 104次/min，血壓測(cè)不出，經(jīng)呼叫拍打并加大氧流量后意識(shí)恢復(fù)，SpO292%，囑責(zé)任護(hù)士給予熱水袋加溫，并更換鼻導(dǎo)管為吸氧面罩，吸入氧濃度為41%，測(cè)量體溫為35℃。30min后，患者訴體寒較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)。次日復(fù)查腦電圖、胸部CT檢查及頭顱MRI檢查未見陽(yáng)性結(jié)果，回訪患者述切口中度疼痛，VAS 4分，無(wú)惡心、嘔吐及其他不適，亦未再出現(xiàn)抽搐、暈厥。術(shù)后10d出院。

2 討論

本例患者行“股骨干骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”歷時(shí)5h20min，全麻復(fù)蘇后出現(xiàn)全身肌肉短暫抽搐及意識(shí)喪失暈厥分析原因如下：

2.1 術(shù)中低體溫 此現(xiàn)象在肢體或臟器大范圍暴露的手術(shù)比較常見，并且容易被忽略。Seeler定義體核溫度在34～36℃為淺低溫，體核溫度達(dá)33～35℃可出現(xiàn)圍術(shù)期低體溫；嚴(yán)重者，可出現(xiàn)室性早搏、房顫或房撲，甚至室顫。對(duì)于麻醉后患者,體溫過(guò)低致使心排量降低，揮發(fā)性麻醉藥的組織溶解性提高，肝臟代謝速度降低，導(dǎo)致蘇醒時(shí)間延長(zhǎng)，甚至可能影響凝血功能，增加術(shù)中出血[1]；低體溫抑制體液免疫[2]，降低腎灌注[3]，不利于患者術(shù)中生命體征的維持及術(shù)后恢復(fù)。本例患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，全麻復(fù)蘇后出現(xiàn)短暫性暈厥伴抽搐，ECG提示心動(dòng)過(guò)速、室性早搏，血?dú)釮b 89g/L，術(shù)畢共補(bǔ)室溫液體3 000ml，大量補(bǔ)液造成血液稀釋，其供氧能力下降；低溫導(dǎo)致心臟出現(xiàn)早搏，心臟做功下降；低體溫亦可導(dǎo)致氧離曲線左移，向組織釋放減少；低溫引起的寒戰(zhàn)增加機(jī)體的氧耗高達(dá)400%[4]，氧的釋放減少，需求增加，導(dǎo)致心、腦供氧失衡，進(jìn)而可能出現(xiàn)暈厥，其中伴有抽搐者，可見于心源性暈厥。麻醉醫(yī)生手術(shù)室中及時(shí)通過(guò)加壓給氧后糾正患者機(jī)體缺氧狀態(tài)，使其迅速好轉(zhuǎn)。送返病房后給予熱水袋等復(fù)溫、吸氧措施，患者未再在出現(xiàn)該狀況，筆者考慮低體溫是本例產(chǎn)生麻醉復(fù)蘇后暈厥伴抽搐最可能因素。

該患者腦電圖檢查已排除癲癇可能性，但其可能因低體溫引發(fā)與癲癇發(fā)作時(shí)類似的生理狀態(tài)，提示術(shù)中體低溫對(duì)患者的手術(shù)麻醉安全產(chǎn)生不可忽視的威脅，有研究示：癲癇患者發(fā)生突然意外死亡的危險(xiǎn)性是正常人群24～40倍，在所有死亡的患者中有10%～15%為不明原因的猝死[5]。其原因可能為腦部劇烈的癇樣放電使心臟自主神經(jīng)的皮質(zhì)和皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)受到影響，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能嚴(yán)重紊亂，尤其是心臟交感神經(jīng)處于過(guò)度興奮狀態(tài)，過(guò)多的兒茶酚胺從心臟的腎上腺素能神經(jīng)末梢游離到心肌間，引起心肌細(xì)胞的小灶性變性壞死，而且兒茶酚胺增加還可引起冠狀動(dòng)脈小血管收縮或痙攣，使心肌缺血、缺氧，可引起心肌細(xì)胞損傷，而且這種損害持續(xù)一定的過(guò)程[5]。雖然此實(shí)驗(yàn)結(jié)論取于小鼠，但對(duì)于人類癲癇發(fā)作時(shí)的生理活動(dòng)有一定的指導(dǎo)意義，不利于患者預(yù)后，抽搐僵直易導(dǎo)致患者墜床，造成呼吸抑制，若同時(shí)伴有心肌損害，且能致使心肌肌鈣蛋白水平的升高，患者圍術(shù)期發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)亦隨之提高。

此類手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中輸注液體溫度低、依靠麻醉機(jī)的被動(dòng)呼吸、全麻醉用藥對(duì)體溫調(diào)節(jié)中樞抑制、肌松藥物抑制機(jī)體對(duì)低體溫的應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致患者體溫下降，且不易發(fā)現(xiàn)?；颊咛K醒后，肌松藥物代謝完畢，軀體對(duì)低溫的應(yīng)激反應(yīng)恢復(fù)，甚至過(guò)度反應(yīng)，亦有可能導(dǎo)致患者的抽搐伴暈厥。這也警示手術(shù)室工作人員進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)時(shí)應(yīng)注意對(duì)患者的體溫進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)給予保溫措施，相關(guān)研究認(rèn)為維持體溫以循環(huán)熱水毯效果最好，如未配備亦可通過(guò)輸注溫?zé)嵋后w、適當(dāng)調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、加電保溫毯等措施，高齡患者體溫監(jiān)測(cè)比較常見，筆者建議此類長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者也應(yīng)監(jiān)測(cè)體溫，將患者體溫維持在36℃以上，以免出現(xiàn)此類增高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)情況。

2.2 低鈣血癥 臨床血鈣降低的主要因素有：維生素D缺乏、慢性腎病、甲狀旁腺功能減退、甲狀腺相關(guān)手術(shù)、藥物、Di-George綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、自身免疫性疾病、低鎂血癥等[6]?；颊咝g(shù)前未行血鈣及甲狀旁腺功能檢查，不排除術(shù)前低鈣血癥可能；另有報(bào)道示脊髓損傷后出現(xiàn)不同程度血鈣水平變化，血鈣水平變化程度與脊髓損傷程度相關(guān)，完全性脊髓損傷后急性期明顯出現(xiàn)低血鈣，并在急性期持續(xù)出現(xiàn)[7]，患者存在T12椎體骨折，亦有生理血鈣降低的危險(xiǎn)因素，血?dú)釩a2+結(jié)果為2.08mmol/L，較正常有一定成度的降低，低鈣血癥的癥狀取決于血清鈣濃度下降的程度和速度，快速演變的電解質(zhì)紊亂更有可能導(dǎo)致癲癇樣抽搐的發(fā)作[8]，在低血鈣的情況下，全身性強(qiáng)直性抽搐或局灶性抽搐都可能發(fā)生[9]，此例患者血鈣有一定程度降低，除錐體損傷的原因外亦不排除術(shù)中輸液稀釋的可能性，因此長(zhǎng)時(shí)間、大量輸液的患者，應(yīng)對(duì)其術(shù)中電解質(zhì)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，合理利用手術(shù)室內(nèi)監(jiān)測(cè)設(shè)備，如血?dú)夥治鰞x、麻醉深度及肌松監(jiān)測(cè)等，只有掌握患者生命體征，麻醉醫(yī)生才能真正地守護(hù)患者的安全。

2.3 芬太尼類藥物體內(nèi)蓄積 因手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，患者傷情重，傷口出血多，術(shù)中體溫低，導(dǎo)致麻醉藥物在體內(nèi)蓄積，且消除延長(zhǎng)[10]，術(shù)程瑞芬太尼累計(jì)劑用量約3.5mg，芬太尼0.25mg，含縫皮時(shí)靜推的0.05mg芬太尼，患者為青年女性，體重不足60kg，低溫導(dǎo)致機(jī)體代謝效率降低，包括肝臟的代謝能力下降及體內(nèi)非特異性酯酶的活性降低，蘇醒后血液中很可能有麻醉藥殘存[10]，芬太尼類藥物激動(dòng)σ受體，導(dǎo)致患者的肌張力增高，出現(xiàn)全身抽搐癥狀，患者產(chǎn)生呼吸抑制癥狀，進(jìn)而導(dǎo)致心、腦供氧不足，終致患者出現(xiàn)暈厥，與低體溫導(dǎo)致暈厥抽搐的原因相似，于手術(shù)室內(nèi)及時(shí)地加壓給氧糾正了患者機(jī)體的缺氧狀態(tài)，遂其能夠迅速恢復(fù)意識(shí)。但此患者術(shù)中芬太尼用量為0.25mg，未超劑量用藥，同時(shí)瑞芬太尼代謝比較迅速，故芬太尼類藥品體內(nèi)蓄積的可能性很小，但不排除低體溫減緩藥品代謝[1]。

綜上所述，雖然良好的術(shù)前評(píng)估及術(shù)中各類保障是確保手術(shù)安全結(jié)束的前提，但對(duì)于此類傷重，且其傷情處于持續(xù)進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的患者，術(shù)前相關(guān)評(píng)估檢查具有臨時(shí)性，同時(shí)術(shù)前檢查項(xiàng)目有限，得出的結(jié)果亦有一定的片面性，導(dǎo)致術(shù)前檢查往往不能反映出術(shù)中患者機(jī)體的真實(shí)情況，這就要求麻醉醫(yī)生需要對(duì)此類患者術(shù)中進(jìn)行再評(píng)估，因患者處于深度麻醉狀態(tài)，其自身不能給予麻醉醫(yī)生反饋，但血?dú)夥治瞿芗皶r(shí)反饋患者的內(nèi)環(huán)境，手術(shù)單的遮擋，也讓麻醉醫(yī)生不能很好地掌控患者體溫，筆者亦建議實(shí)施體溫監(jiān)測(cè)。對(duì)于此類術(shù)程長(zhǎng)、失血多的手術(shù)，要求麻醉醫(yī)生在掌握更全面的術(shù)前檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上要對(duì)患者術(shù)中的生理變化有一定的預(yù)判性，長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)術(shù)中血?dú)鈾z查是手術(shù)安全的重要保證，麻醉醫(yī)生應(yīng)常規(guī)利用血?dú)鈾z查對(duì)患者術(shù)中的身體機(jī)能行再評(píng)估，及時(shí)糾正患者的水電解質(zhì)紊亂，保證患者的圍術(shù)期安全。