辨自汗也有陰虛，盜汗也有陽(yáng)虛

邵奇 武怡平 吉靜 廖雪晶 王慶國(guó)

中醫(yī)基礎(chǔ)理論常認(rèn)為，自汗多見(jiàn)于氣虛證和陽(yáng)虛證，盜汗多見(jiàn)于陰虛證，初學(xué)者不解其要，逐漸形成“自汗陽(yáng)虛，盜汗陰虛”的說(shuō)法[1]。但實(shí)際臨床運(yùn)用中，并非如此，陰虛自汗、陽(yáng)虛盜汗者亦不少見(jiàn)，誠(chéng)如明代張景岳《景岳全書(shū)·汗證》[2]中所述：“自汗盜汗亦各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也?！北疚木汀瓣幪撝伦院?，陽(yáng)虛致盜汗”之理略陳管窺之見(jiàn)，若有不妥，望批評(píng)斧正。

1 自汗、盜汗概念之爭(zhēng)

自汗、盜汗之名，均始見(jiàn)于《傷寒雜病論》，但目前對(duì)其具體概念，仍有爭(zhēng)議。有學(xué)者[3]認(rèn)為《傷寒雜病論》中所述“自汗”為“自行汗出”，當(dāng)包含現(xiàn)代教材中的“自汗”與“盜汗”，而非僅限于醒時(shí)汗出，如宋朝陳無(wú)擇《三因極一病證方論·自汗論治》曰：“無(wú)問(wèn)昏醒，浸浸自出者，名曰自汗；或睡著汗出，即名盜汗，或云寢汗?！比灰嘤袑W(xué)者[4]認(rèn)為，自汗、盜汗本無(wú)區(qū)別，均指不因外界環(huán)境因素的影響而經(jīng)常汗出，其本質(zhì)為陽(yáng)熱偏勝與衛(wèi)氣虛，與出汗時(shí)間無(wú)關(guān)，若以汗出時(shí)間區(qū)別二者，將違背仲景之意。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論篇》曰：“陽(yáng)加于陰謂之汗”，《靈樞·本臟》曰：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開(kāi)闔者也?！?/p>

上述觀點(diǎn)各執(zhí)其理，各有其意，不予詳談，但本文所論自汗、盜汗，依據(jù)現(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)教材所述：“自汗指醒時(shí)經(jīng)常汗出，活動(dòng)尤甚的癥狀；盜汗指睡則汗出，醒則汗止的癥狀。”[1]此外，本文所述自汗、盜汗為陰、陽(yáng)虛所致，不包括實(shí)證或其他虛證所致汗出。

2 陰虛不能斂營(yíng)故自汗

2.1 陰虛陽(yáng)旺，迫津外泄

陰虛之人，陽(yáng)氣偏旺，合晝?nèi)仗礻?yáng)之助，內(nèi)熱加重，陽(yáng)熱之氣伏于陰分，蒸騰津液外出，故見(jiàn)晝?nèi)蘸钩黾醋院梗灰狗帜岁?yáng)氣潛藏之時(shí)，屬陰盛之候，故可助虧虛之陰制約偏旺之陽(yáng)，使陰陽(yáng)相對(duì)平衡(陰虛之下的相對(duì)平衡)，則汗自止。如清代馮兆張所著《馮氏錦囊秘錄·兒科自汗盜汗》云：“真陰衰弱，亦令自汗，蓋陰虛則火動(dòng)于陰位，陰精被火煎熬而出，猶干竹被火燃之，亦有油也。”又如張介賓之《景岳全書(shū)·汗證》曰：“然以余觀之，則自汗亦有陰虛，盜汗亦多陽(yáng)虛也。如遇煩勞大熱之類，最多自汗。故或以飲食之火起于胃，勞倦之火起于脾，酒色之火起于腎，皆能令人自汗，若此者，謂非陽(yáng)盛陰衰者而何？”此類患者多見(jiàn)晝間汗出、口干咽痛、煩渴欲飲、氣短神疲、心煩不寐、大便干結(jié)、小便短黃，舌紅少苔，脈象虛細(xì)而數(shù)，治宜滋陰降火，方用當(dāng)歸六黃湯[5-7]，遵張景岳“陽(yáng)證自汗或盜汗者，但察其脈證有火，或夜熱煩渴，或便熱喜冷之類，皆陽(yáng)盛陰虛也，宜當(dāng)歸六黃湯為第一”之意。

2.2 陰損及陽(yáng)，汗液不固

陰陽(yáng)互根互用，陰液虧虛，日久累及陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣化生不足或無(wú)所依附而耗散，致陰陽(yáng)俱虛。內(nèi)有陰虛不能斂藏，外有陽(yáng)虛失于固密，故多自汗、盜汗并見(jiàn)。如清代陳修園《時(shí)方妙用·汗癥》所述：“傷寒門(mén)，以自汗為傷風(fēng)，盜汗為少陽(yáng)癥，其余雜病，自汗為陽(yáng)虛，盜汗為陰虛，然陰陽(yáng)互為其根，自汗亦有陰虛者，盜汗亦陽(yáng)虛者，宜辨而治之?！贝祟惢颊叨嘁?jiàn)晝夜汗出、口干咽痛、身倦乏力、潮熱顴紅、心煩失眠、小便頻數(shù)、惡寒肢冷，舌淡脈微，治以助陰扶陽(yáng)、氣血雙補(bǔ)，方用生脈散或人參養(yǎng)榮湯[6，8]。

上述觀點(diǎn)看似有別，實(shí)則為疾病發(fā)展的不同方向，陰虛陽(yáng)亢，內(nèi)熱加重，又合天陽(yáng)之助，迫津外泄而見(jiàn)自汗；若日久陰損及陽(yáng)，則陰陽(yáng)兩虛，故伴有陽(yáng)虛之征；若里熱蒸騰，傷津耗氣，亦可伴氣虛之象，如清代葉天士所著《葉氏醫(yī)效秘傳·傷寒諸證論》云：“大抵傷風(fēng)則惡風(fēng)自汗……陰虛則身倦自汗，亡陽(yáng)則遂漏不止自汗，各開(kāi)本條，不及細(xì)詳，設(shè)或汗如貫珠，喘而不休，又為衛(wèi)絕不治之癥也?！贝嗣鞔_指出陰虛自汗伴有身倦之癥，恐陰虛內(nèi)熱，傷津耗氣所致。又如清代吳謙所著《婦科心法要訣·自汗頭汗總括》曰：“產(chǎn)后陰虛陽(yáng)氣盛，微微自汗卻無(wú)妨。頭汗陰虛陽(yáng)上越，周身大汗是亡陽(yáng)?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)研究中，南京中醫(yī)藥大學(xué)劉海燕教授[9]使用當(dāng)歸六黃湯治療340例單純自汗患者，其總有效率達(dá)到93.21%。當(dāng)歸六黃湯出自《蘭室秘藏》，其主治病癥病機(jī)主要?dú)w為陰虛火旺，并稱其為“盜汗之圣藥”。劉教授認(rèn)為：“無(wú)論自汗盜汗，只要表現(xiàn)以陰虛火旺為主者本方皆可用之?！碧旖蛑嗅t(yī)藥大學(xué)任仲傳教授亦支持“陰虛自汗”的觀點(diǎn)，任教授認(rèn)為：“陰虛胃火而致的自汗較為多見(jiàn)，其典型癥狀主要是吃飯時(shí)頭汗出，因額頭為陽(yáng)明經(jīng)巡行部位，吃飯時(shí)陽(yáng)明胃火亢盛故癥狀明顯。?？砂橛锌诳?、心煩、舌紅、苔干黃等陰虛火旺癥狀,大多飲食飲水量大，甚則消谷善饑?！盵10]朱良爭(zhēng)先生[11]臨證見(jiàn)陰虛自汗者，多因陰虛陽(yáng)盛，患者汗出可見(jiàn)面部生火發(fā)熱感，隨即汗出蒸蒸，大如豆粒，常伴五心煩熱、潮熱顴紅、口干、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)等癥，治以滋陰降火，固表止汗，亦用當(dāng)歸六黃湯，并重用黃連，朱老黃連之用量多為15 g，甚至30 g以上，酌配小劑量肉桂、干姜之流反佐，以平調(diào)陰陽(yáng)寒熱，固護(hù)胃氣。

3 陽(yáng)虛不能固密則盜汗

3.1 陽(yáng)虛衛(wèi)弱，失于固護(hù)

陽(yáng)虛之體，衛(wèi)氣亦弱，人寐衛(wèi)氣入于里，則衛(wèi)表更虛，失其固攝之功，而營(yíng)液泄，人寤衛(wèi)氣出于表，得天陽(yáng)之助，腠理闔，汗液即收[12]。如明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩·雜病》曰：“衛(wèi)與陽(yáng)一也，陽(yáng)衰則衛(wèi)虛，所虛之衛(wèi)行陰，當(dāng)瞑目之時(shí)，則更無(wú)氣以固其表，故腠理開(kāi)津液泄而為汗。迨寤則目張，其行陰之氣復(fù)散于表，則汗止矣。夫如是者，謂之盜汗。”有學(xué)者從臟腑陽(yáng)氣之不足分述陽(yáng)虛盜汗之機(jī)理[13-15]，認(rèn)為其主要與肺、脾、腎三臟相關(guān)，肺、脾、腎三臟陽(yáng)氣不足，衛(wèi)氣化生乏源，失顧護(hù)之功，故可見(jiàn)盜汗。另有學(xué)者增心陽(yáng)不足之病機(jī)[16]，認(rèn)為“汗為心之液，賴陽(yáng)氣以統(tǒng)攝，心陽(yáng)不足，陰陽(yáng)不能維系，心液暗泄致盜汗；心藏神，陽(yáng)虛心神不能內(nèi)舍，游弋在外，汗亦隨之溢?！贝祟惢颊叨嘁?jiàn)寐中汗出、醒則即止、汗出清稀、皮膚清冷、畏風(fēng)怯冷、少氣懶言、煩躁困憊、四肢不溫、舌淡苔白、脈虛緩或沉細(xì)無(wú)力，治宜溫陽(yáng)益氣、固表斂汗，方選桂枝加附子湯等[7，17-18]。

3.2 陰盛格陽(yáng)，陰隨陽(yáng)瀉

晝屬陽(yáng)，夜屬陰，夜間陰盛隔陽(yáng)于外而難潛藏，陰隨陽(yáng)泄則汗出；晝?nèi)贞幏趦?nèi)，陽(yáng)氣外達(dá)固護(hù)肌表則汗止。如清代名醫(yī)鄭欽安于《醫(yī)法圓通·虛勞》中曰：“夜分乃陽(yáng)氣潛藏之時(shí)，然而夜分實(shí)陰盛之候，陰盛可以逼陽(yáng)于外，陽(yáng)浮外亡，血液隨之，故汗之，曰盜汗?！?/p>

上述觀點(diǎn)終不離陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失守之基本病機(jī)，正合《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》所述：“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也；陽(yáng)在外，陰之使也?！惫偶畬?duì)此法之記載，如隋代巢元方《諸病源候論·虛勞盜汗候》曰：“諸陽(yáng)主表，在于膚腠之間。若陽(yáng)氣偏虛，則津液發(fā)泄，故為汗……盜汗者，因睡眠而身體流汗也，此由陽(yáng)虛所致?！庇秩缢未鯌央[《太平圣惠方·治傷寒后虛羸盜汗諸方》載：“夫傷寒瘥后，體氣羸弱，臟腑猶虛，或每因睡中，遍身汗出，此皆陽(yáng)氣虛、心氣弱。”

名老中醫(yī)李吉彥教授強(qiáng)調(diào)陽(yáng)虛盜汗的真實(shí)存在，李教授認(rèn)為“衛(wèi)陽(yáng)虛弱，不能衛(wèi)外，自身衛(wèi)氣虛弱者，陰液不能固護(hù)于內(nèi)，血行外泄而盜汗，醒后衛(wèi)陽(yáng)復(fù)出于表，陰陽(yáng)內(nèi)外協(xié)調(diào)，則汗止”，治以溫陽(yáng)固表，斂汗扶正，以達(dá)到扶正祛邪，清收并用之效[19]。如《景岳全書(shū)·汗證》載：“若睡中盜汗而無(wú)火者，宜參苓散、獨(dú)參湯主之；若陽(yáng)氣俱虛者，宜參附湯、大建中湯之類主之。若氣虛火衰之甚者，宜大補(bǔ)元煎、六味回陽(yáng)飲之類主之。”李教授治療陽(yáng)虛盜汗多以經(jīng)方立論，并善用附子，在臨床治療中常用桂枝加附子湯、黃芪桂枝湯、桂枝加附子湯、桂枝甘龍牡湯、生脈散等加減，療效顯著。全國(guó)名老中醫(yī)姜松鶴教授亦對(duì)盜汗治療頗具心得，常用桂枝加龍骨牡蠣湯治療陽(yáng)虛盜汗，療效顯著[20]。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 陰虛自汗案

患者，女，50歲，自汗出，心煩甚，胸悶心悸，耳鳴，夜寐不佳，伴有眼瞼浮腫，大便調(diào)。舌質(zhì)黯紅，左脈沉滑略大，右脈按之無(wú)力。此乃腎陰不足、肝陽(yáng)偏亢，治以滋補(bǔ)肝腎、平息肝火，兼以潤(rùn)燥緩急，方選滋水清肝龍琥甘麥大棗湯加減。處方：當(dāng)歸10 g、白芍20 g、菟絲子10 g、淫羊藿15 g、茯苓30 g、牡丹皮15 g、澤瀉12 g、山茱萸15 g、柴胡8 g、炒梔子10 g、麥冬20 g、五味子10 g、生黃芪15 g、浮小麥30 g、炙甘草30 g、煅龍骨15 g、全瓜蔞20 g。

按 本案患者已至七七之年，腎精漸虧，精虧不能化而為血，水不涵木，致肝血不足，陽(yáng)失潛藏，肝陽(yáng)偏亢而現(xiàn)一派腎虛肝旺之候，如汗出心煩、耳鳴心悸、夜寐不佳。眼瞼浮腫，脈按之無(wú)力，恐有氣虛之嫌。此處自汗，乃腎陰不足，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，迫津外泄所致。治以滋水清肝龍琥甘麥大棗湯加減，其中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，菟絲子、仙靈脾、茯苓、丹皮、澤瀉、山萸肉平補(bǔ)腎之陰陽(yáng)，柴胡、梔子疏肝氣、瀉肝火，麥冬、五味子、黃芪益氣生津、斂陰止汗，浮小麥、炙甘草補(bǔ)養(yǎng)心脾、寧心安神，煅龍骨斂汗，全瓜蔞開(kāi)胸。滋水清肝龍琥甘麥大棗湯為筆者團(tuán)隊(duì)自擬方，由滋水清肝飲、甘麥大棗湯合煅龍骨、煅牡蠣、琥珀粉而成，筆者團(tuán)隊(duì)緊抓腎水不足，肝火熾盛之病機(jī)，將此方靈活運(yùn)用于婦女更年期綜合癥、神經(jīng)官能癥、抑郁癥、焦慮癥、失眠、高血壓等病，療效顯著。同時(shí)，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，應(yīng)用本方時(shí)，浮小麥、炙甘草必須重用至30 g或以上，方能起效，否則不易見(jiàn)功。

4.2 陽(yáng)虛盜汗案

患者，男，37歲。乏力、盜汗1年余，睡醒雙手麻木，盜汗?jié)褚?，腰酸，大便偏稀，素有胃病，舌質(zhì)淡，脈沉滑。此乃脾腎陽(yáng)虛、氣血不足，治以健脾溫腎、補(bǔ)益氣血，方選柴胡桂枝湯合黃芪三參飲合三仙湯加減。處方：柴胡10 g、炒黃芩15 g、法半夏15 g、桂枝10 g、白芍15 g、當(dāng)歸20 g、黃芪20 g、黨參10 g、北沙參10 g、太子參10 g、紅芪10 g、仙鶴草30 g、仙茅5 g、淫羊藿10 g、鹽菟絲子30 g、杜仲10 g、續(xù)斷10 g。

按 患者年近五八，腎陽(yáng)漸衰，又汗出傷陽(yáng)，夜間衛(wèi)陽(yáng)入里，不能顧護(hù)腠理而汗出。腎為元陽(yáng)之根，元陽(yáng)不足，五臟陽(yáng)氣升發(fā)乏源，溫煦失司，火不暖土，故乏力、腰酸、大便不實(shí)、脈沉；入夜陽(yáng)氣漸衰，加之寐而安靜少動(dòng)，陽(yáng)氣輸布乏力，不能行氣血于四肢九竅，故醒時(shí)雙手麻木、舌質(zhì)淡。此處盜汗乃脾腎陽(yáng)虛，又人寐衛(wèi)氣入于里，陽(yáng)不固陰所致。治以柴胡桂枝湯和表里，調(diào)營(yíng)衛(wèi)，加黃芪、紅芪以固表止汗；黨參、北沙參、太子參、當(dāng)歸，培土益氣，養(yǎng)血活血；三仙湯、菟絲子、續(xù)斷、杜仲，溫補(bǔ)脾腎，補(bǔ)虛強(qiáng)壯。三仙湯為筆者團(tuán)隊(duì)常用方，始于國(guó)醫(yī)圣手干祖望，淫羊藿益精氣，仙茅安五臟，仙鶴草補(bǔ)虛強(qiáng)壯，三藥合用，補(bǔ)腎溫陽(yáng)，補(bǔ)虛強(qiáng)壯，用治慢性疲勞綜合征、脫力勞傷、腎陽(yáng)不足諸癥或合用麻黃附子細(xì)辛湯，治療心悸、心動(dòng)過(guò)緩、擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭、傳導(dǎo)阻滯等各類心臟疾病，效果頗佳。此外，筆者團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，臨證選用仙鶴草治療乏力癥狀明顯者，常用量宜30～50 g。

5 結(jié)語(yǔ)

臨床上確實(shí)多見(jiàn)盜汗屬陰虛、自汗屬陽(yáng)虛，古之大法，不可不知，但亦不能忽視陽(yáng)虛盜汗、陰虛自汗之證。陰虛之人，陽(yáng)氣偏旺，又合晝?nèi)仗礻?yáng)之助，內(nèi)熱加重，蒸騰津液外出，故見(jiàn)自汗；陽(yáng)虛之體，衛(wèi)氣亦弱，人寐衛(wèi)氣入于里，則衛(wèi)表更虛，失其固攝之功，故見(jiàn)盜汗。凡陰虛所致，滋陰降火之當(dāng)歸六黃湯皆可用；凡陽(yáng)虛所致，溫陽(yáng)固表之桂枝加附子湯亦可使，臨床當(dāng)結(jié)合臟腑辨證，隨證加減。如肝腎陰虛，肝火上擾所致自汗以滋水清肝龍琥甘麥大棗湯求之；脾腎陽(yáng)虛，氣血不足所致盜汗以柴胡桂枝湯合黃芪三參飲合三仙湯治之。臨床施治，還需謹(jǐn)守病機(jī)，審證求因，分因施治，不可束于“盜汗必陰虛、自汗必陽(yáng)虛”之誤區(qū)。