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      從郁火、陰火、相火辨治腫瘤相關(guān)性失眠

      2023-01-02 01:08:30薛娜許煒茹于明薇楊國旺王笑民
      環(huán)球中醫(yī)藥 2022年3期
      關(guān)鍵詞:潛陽陰火心神

      薛娜 許煒茹 于明薇 楊國旺 王笑民

      腫瘤相關(guān)性失眠又稱為癌因性失眠,是腫瘤患者僅次于疲勞的第二大癥狀[1]。臨床中高達80%的患者在腫瘤的診斷、治療以及病情隨訪監(jiān)測的10年間存在失眠的癥狀[2],其臨床表現(xiàn)包括入睡困難、早醒、不能熟睡、睡眠時間短、醒后難以入睡、多夢等[3]。失眠癥狀可能因腫瘤并發(fā)癥或抗腫瘤治療的不良反應而加重,嚴重影響著患者的生活質(zhì)量,也是進一步影響腫瘤患者心理和身體健康的危險因素[4]。中醫(yī)善“形神論治”,在失眠的治療中發(fā)揮著重要作用,但臨床往往發(fā)現(xiàn)湯劑中的名方如酸棗仁湯、天王補心丹在腫瘤失眠患者中并不十分奏效,究其原因腫瘤乃器質(zhì)性病變,腫瘤病機復雜,失眠病證多樣,非一法一方所能及。筆者通過研習文獻并結(jié)合臨證感悟,認為可從不同角度之“火”辨治腫瘤相關(guān)性失眠,現(xiàn)論述如下,以饗同道。

      1 “火”邪內(nèi)擾、陰陽失交是腫瘤患者失眠的基本病機

      《靈樞·口問》云:“衛(wèi)氣晝行于陽,夜半則行于陰。陰者主夜,夜主臥……陽氣盡,陰氣盛則目瞑;陰氣盡而陽氣盛,則寤?!薄额愖C治裁·不寐》亦云:“陽氣自動而之靜,則寐;陰氣自靜而之動,則寤。不寐者,病在陽不交陰也?!笨梢婈庩柕某鋈肱c運動關(guān)乎人體的睡眠與覺醒,陰陽交合是正常睡眠的保證,陰陽失合是導致失眠的根本原因。而“火”是引起陰陽失合的重要因素[5]?!端貑栃C原病式·火類》曰:“熱甚于內(nèi)……不得眠……由水衰火旺,而猶火之動也”,明確指出火熱是導致不寐的重要原因。繆希壅在《先醒齋醫(yī)學廣筆記》中亦云:“治不寐以清心火為第一要義”,其認為失眠與火熱之邪關(guān)系密切?,F(xiàn)代醫(yī)家也認為不寐的病機與火有密切的關(guān)系,或為實火,或為虛火,但總不離火[6]。

      正如葉天士《臨證指南醫(yī)案·不寐》云:“不寐之故,雖非一種,總是陽不交陰所致?!笔弑驹从谂K腑功能紊亂,陰陽失交,陽不入陰而發(fā)病[7],“陽邪亢盛”,灼爍營陰,心神被擾,故不寐也。不論是心、肝、脾、腎何臟病變亦或虛、痰、瘀、毒何邪內(nèi)擾,最終出現(xiàn)陽邪即“火”偏亢導致心神被擾而失眠。從中醫(yī)角度來講腫瘤的發(fā)病不離“火”之催化和推動,結(jié)合腫瘤的發(fā)病及失眠的臨床表現(xiàn)分析,引起腫瘤患者失眠的“火”來源主要有三:一為肝氣郁滯化火上擾清竅而不寐;二為脾胃虛陰火上升擾亂神明而不眠;三為腎虛相火離位擾亂心神而難安。

      1.1 肝氣郁滯化火,“郁火”上擾心神而不寐

      中醫(yī)理論認為失眠與情志關(guān)系密切,情志因素是不寐的諸多病因中最為常見的原因[8]。早在春秋時期《詩· 鄴風· 柏舟》曾有描述:“耿耿不寐,如有隱憂”,指出內(nèi)心憂愁會導致不寐。金代張從正[9]在《儒門事親· 卷三· 九氣感疾更相為治衍》曰:“至怒氣所至,為嘔血,為饗泄,為煎厥,為薄厥,為陽厥,為胸滿脅痛,……喜氣所至,……悲氣所至,……恐氣所至,……驚氣所至,……勞氣所至,……思氣所至,為不眠……”,認為喜、思、悲、恐、驚等情志失調(diào),皆可導致不寐。

      腫瘤患者發(fā)病往往與情志不暢、氣機郁滯有關(guān)[10],正如《靈樞·百病始生》云:“若內(nèi)傷于憂怒,則氣傷逆……凝血蘊里……津液澀滲……而積皆成矣?!鼻橹静凰?,導致氣機逆亂,影響氣血津液的正常運行,積病乃生。腫瘤相關(guān)性失眠的發(fā)生同樣與情志有密切關(guān)系,《靈樞師傳》云:“人之情,莫不惡死而樂生。”腫瘤患者因疾病、生活等原因承受著較大的心理壓力,情緒宣泄不及,多以肝氣郁結(jié)為首變,臨床也發(fā)現(xiàn)腫瘤患者多有情志方面異常,或暴躁易怒,或抑郁多思,且惡性腫瘤治愈困難。隨著病情的變化往往會誘發(fā)或加重患者產(chǎn)生不良情緒導致肝氣郁結(jié)。

      肝主疏泄及調(diào)暢情志、調(diào)暢氣機的功能在維持正常夜眠中具有重要的作用[11]。唐容川《血證論·臥寐》:“肝藏魂,人寤則魂游于目,寐則魂返于肝?!备尾鼗辏沃魇栊?,調(diào)暢氣機,肝氣條達,氣血調(diào)和,則魂有所舍,夜寐神安;肝氣不舒,氣機郁滯,郁而化火,火性炎上,人體陽氣產(chǎn)生病理性亢奮,陽氣不能夜入于陰而發(fā)失眠[12]。

      1.2 脾胃虛“陰火”升,擾亂神明而不眠

      李東垣是脾胃學說的集大成者,他認為脾胃為后天之本,氣血津液的化生及運行得益于脾胃功能的正常發(fā)揮,脾胃之氣足,則精氣輸布周身,脾胃之氣虛,則津液化生不足,陰津虧虛,陰不制陽,內(nèi)生火熱邪氣,即為“陰火”[13]。從《脾胃論》角度分析脾胃內(nèi)傷、元氣受損會導致陰火的產(chǎn)生[14],即脾胃虛則陰火升,其本質(zhì)是脾胃受傷,氣機升降失常[15]。

      而腫瘤的發(fā)生恰與正氣虧虛,脾胃、元氣受損有關(guān)[16],《靈樞·百病始生》:“是故虛邪之中人也……留著于脈,稽留而不去,息而成積?!薄夺t(yī)宗必讀》:“積之成也,正氣不足,而后邪氣居之?!?現(xiàn)代醫(yī)家也認為脾胃元氣虧虛是腫瘤發(fā)病的關(guān)鍵病機之一[16],脾胃元氣虧虛而產(chǎn)生的陰火與腫瘤的形成不無關(guān)系,因脾胃受損,正氣虧虛,人體升清降濁失司,氣機升降失常,陰火郁滯,形成了異型增長的原動力,促進局部組織細胞的異常增殖,導致腫瘤的發(fā)生和形成[15]。

      陰火不僅與腫瘤本身的發(fā)生有關(guān),還會導致腫瘤患者的失眠,許蒙等[17]從圓運動理論辨治失眠中也指出脾胃轉(zhuǎn)樞中焦氣機,協(xié)調(diào)升降,脾升胃降維持陰陽平衡,故晝精夜瞑。若脾胃氣機升降失常,陰火內(nèi)生,陽不能入陰,陰陽無法相交,則導致不寐發(fā)生。葉良策等[18]也認為脾胃氣虛,陰火上升,虛熱上擾心神可致夜寐失常。因此“陰火”是蘊藏在腫瘤患者體內(nèi)之“火邪”,陰火內(nèi)生,擾亂心神,陽不入陰,會導致不寐。

      1.3 腎虛“相火”離位擾亂心神而難安

      “相火”首見于《素問·天元紀大論篇》:“君火以明,相火以位”,指出人體之相火應固守本位,發(fā)揮其溫煦生養(yǎng)的功效才能保證機體各項功能正常運行。如若相火離位,成為“元氣之賊”,“陰平陽秘”的平衡狀態(tài)被打破,則會導致疾病的發(fā)生[19]。故正如張景岳云:“夫相火者,水中之火也,靜而守位則為陽氣,熾而無制則為龍雷。”有學者從細胞信號轉(zhuǎn)導角度分析認為腫瘤的發(fā)生與相火離位具有相關(guān)性[19],除了腫瘤的發(fā)生外,腫瘤性失眠也與離位相火有關(guān),相火妄動,無所制約,擾動君火及衛(wèi)氣運行,魂失潛斂,神不潛藏則導致不寐[20];現(xiàn)代醫(yī)家也認識到相火與失眠的相關(guān)性,張懷亮從君火及相火的角度治療不寐,認為不寐總屬陽不入陰,有陽亢盛不入陰者,有陰干涸不能斂陽者,更多的是相火離位,氣機津液輸布失常導致陰陽不交,不寐乃生,尤其年高者、乙癸不足者,相火妄動者眾[21],而此類患者除相火妄動外,也多合并腎陽虧虛,命門火衰,與趙又可在《醫(yī)貫·相火龍雷論》中描述之水寒不養(yǎng)龍所致的相火外越之證有相符之處[22]。因此,相火失眠其病機乃陽氣虧虛,命門火衰,相火無藏身之位,離位上灼擾亂心神而發(fā)[23]。

      2 清解“邪火”,調(diào)和陰陽是腫瘤患者失眠的重要治法

      腫瘤相關(guān)性失眠主要病機為陽盛陰虛,陰陽失交[24],其治療應以調(diào)和陰陽為主[25],“泄其有余之火”以使神安。臨證辨治時可從郁火、陰火、相火三個方面入手,疏解“郁火”,內(nèi)調(diào)“陰火”,下移“相火”調(diào)節(jié)陰陽,以達安神定志之效。

      2.1 疏肝解郁散郁火——柴胡加龍骨牡蠣湯

      因“郁火”上擾所致的失眠臨床多表現(xiàn)為入睡困難,多夢,易驚醒,同時伴有心煩氣燥易怒,口苦,便干,舌紅脈弦等一派肝郁化火,火邪上擾的表現(xiàn),多見于乳腺癌、肝癌及胰腺癌早期患者,治療應重視調(diào)暢情志,疏散“郁火”。賈英杰[26]認為情志不暢,肝失條達,氣郁化火,肝火擾神與此類腫瘤相關(guān)性失眠關(guān)系密切,在治療此類失眠時應以調(diào)肝入手,調(diào)肝之氣血以達到“陰平陽秘”的狀態(tài)。李杰[27]根據(jù)臟腑經(jīng)絡辨證,認為此類失眠多表現(xiàn)為入睡困難型腫瘤相關(guān)性失眠,其病機屬于肝不藏血,魂居不安,常以疏肝理氣兼安神為法。此類失眠可選用柴胡加龍骨牡蠣湯合升降散或化肝煎加減化裁,以柴胡、黃芩、半夏疏調(diào)氣機、清解郁火,青皮、陳皮、丹皮、梔子、土貝母等平逆氣,散郁火,龍骨、牡蠣、磁石重鎮(zhèn)安神,若“火郁”之證明顯,當宣暢氣機,因勢利導,可加用升降散以發(fā)散郁火,行氣活血,使肝氣暢達[28]。

      典型病例:患者,女,53歲,2019年3月1日初診,患者于2016年初行乳癌根治術(shù),失眠近2年,近一月失眠加重夜寐難安,入睡困難,多夢,夜間驚醒,心煩易怒,烘熱汗出,口苦,舌紅,苔白,脈弦小滑。中醫(yī)辨證:肝郁化火上擾心神之失眠,治以疏肝解郁化火,方用柴胡加龍骨牡蠣湯合化肝煎,處方:醋柴胡15 g、黃芩15 g、陳皮15 g、炒梔子15 g、土貝母15 g、青皮15 g、茯神15 g、法半夏9 g、生姜15 g、生龍骨先煎30 g、生龍牡先煎30 g、醋白芍15 g、丹皮 15 g、炙甘草5 g。2019年3月15日二診:服藥后患者覺睡眠較前有所好轉(zhuǎn),但仍不安穩(wěn),大便干,舌紅尖甚,苔白略厚,脈弦,上方加僵蠶10 g、姜黃10 g、熟軍10 g、郁李仁30 g。2019年3月29日三診,患者覺睡眠較前明顯改善,遂調(diào)整為中成藥治療。

      按 此例的乳腺癌患者,平素急躁易怒,肝氣郁結(jié),一診時結(jié)合舌脈癥呈現(xiàn)一派肝郁化火擾亂心神之癥,遂處方柴胡加龍骨牡蠣湯合化肝煎來疏肝解郁安神;二診時患者肝火郁熱明顯,合用升降散來發(fā)散郁火,火散方能癥平。

      2.2 補脾升陽瀉陰火——補脾胃瀉陰火升陽湯

      “陰火”所致失眠的患者此類患者憂思病情,思慮過甚,多表現(xiàn)為夜間易醒,醒后難以入睡,多見于消化道腫瘤以及化療期間失眠的患者。其主要癥狀除失眠外,還伴隨肢體沉重、乏力、氣短倦怠等表現(xiàn),其中形體不足和脾胃功能障礙是陰火失眠的主要特征[29]。李杰[27]也認為此類失眠多屬于早醒易醒型腫瘤相關(guān)性失眠。其治療當首推李東垣之法,李東垣在《脾胃論》中將“陰火”立為失眠發(fā)病之總機[30],根據(jù)此理論脾胃是元氣生發(fā)的根本,又是制伏陰火上乘的關(guān)鍵[31],因此“陰火”導致的失眠應內(nèi)調(diào)“陰火”,以培補脾胃之元氣,調(diào)運中焦為主,具體說來應補益脾胃,升陽散火為法[32],臨證中可選用補脾胃瀉陰火升陽湯,適用于氣虛兼陰火亢盛上炎之失眠證,方中黃芪、人參健脾大補元氣,柴胡、升麻升發(fā)清陽,黃芩、黃連、石膏清瀉陰火,羌活發(fā)散陰火。如若脾虛痰濕不化,陰火與中焦?jié)裥跋嗪弦壮蓾駸?,往往此類失眠患者可見舌苔厚膩等痰濁中阻之證,臨證辨治時亦應注意,可酌情合用甘露消毒丹、半夏秫米湯或小半夏湯化痰調(diào)和中焦。

      典型病例:患者,男,67歲,2020年8月15日初診,結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移4年,失眠3月?;颊咦匀胂拈_始出現(xiàn)睡眠不安穩(wěn),醒后難以入睡,乏力,周身困頓,食欲差,胃脘脹滿,噯氣,口干易起口瘡,舌偏紅,苔白稍厚,脈弦細。中醫(yī)辨證:脾胃虛陰火升上擾心神之失眠,治以補益脾胃,升陽散火為法,方用升陽散火湯加減,處方:生黃芪30 g、太子參30 g、 升麻6 g、北柴胡6 g、丹皮15 g、黃連8 g、黃芩8 g、蒼術(shù)15 g、生白術(shù)30 g、茯苓15 g、遠志15 g、柏子仁30 g,14劑。2020年8月29日二診,患者覺睡眠較前改善,但仍納呆,不思飲食,舌苔白厚膩,于方中增加法半夏10 g、藿香10 g、焦三仙30 g。2020年9月12日三診,患者自覺睡眠飲食等癥狀較前改善,遂予中藥進行抗腫瘤治療。

      按 患者老年男性,消化道腫瘤術(shù)后,歷經(jīng)多次化療治療,脾胃功能受損,清陽不升故出現(xiàn)乏力、食欲不振、胃脘脹滿等癥狀,脾胃虛陰火內(nèi)生可見失眠、口干口瘡、舌紅等癥,辨證屬脾虛陰火之失眠,處方予升陽散火湯。二診時患者舌苔厚膩,屬痰濕中阻,加之暑濕當令,故方中增法半夏、藿香等化濕和滯,故脾胃實陰火降則不寐得緩。

      2.3 滋腎潛陽移相火——潛陽封髓丹合引火湯

      “相火”失眠的患者其病機本質(zhì)在于命門火衰,相火上擾,臨床可見相火灼上的表現(xiàn),如心煩失眠,口舌生瘡,口干口渴,頭痛頭暈,舌尖紅等癥。但相火離位,弱陽無法溫煦下焦之寒水,同時可見下焦虛寒癥狀,如下肢無力畏寒,沉重發(fā)脹,夜尿頻,腰酸腿痛,尺脈沉弱等癥,臨床表現(xiàn)為一派上盛下虛,上熱下寒之癥[33]。李杰[27]認為此類失眠多表現(xiàn)為眠淺多夢型,常見于帶瘤日久或經(jīng)長期抗腫瘤治療的病久體虛患者。對于離位相火的治療明代趙獻可提出應“以溫腎之藥,從其性而引之歸原”,治療應注重“下移相火”,當以引火歸元,滋腎潛陽為法,虛火上炎,土虛失掩,無以伏火,服用封髓丹,陰氣太盛,逼陽上浮予潛陽丹[34],故此類型失眠可用潛陽封髓丹伍用引火湯滋腎潛陽,引火歸元[35],其中附子及大劑量砂仁溫腎下氣,黃柏清瀉相火,龜板潛陽入陰,震懾虛火,肉桂引火歸元。

      典型病例:患者,女,78歲,2021年1月8日初診,卵巢癌10年,多發(fā)轉(zhuǎn)移3年,失眠2年,多療程化療后來診??滔拢悍α?,畏寒,雙膝疼痛,雙足麻木疼痛,失眠,口干、咽干咽痛,時有心煩頭暈,進食后易腹瀉。舌淡,苔薄,脈沉尺弱。中醫(yī)辨證屬相火離位之上熱下寒失眠癥,治以溫腎潛陽,方用潛陽封髓丹,處方:熟地黃30 g、龜板15 g、砂仁20 g、黃柏10 g、黑順片先煎15 g、黃連10 g、肉桂3 g、懷牛膝30 g、路路通30 g、雞血藤30 g、首烏藤15 g、炮姜10 g、炙甘草10 g,14劑,每日1劑,服兩次。2021年1月22日二診,患者自覺口干咽干好轉(zhuǎn),睡眠好轉(zhuǎn),訴雙耳時有耳鳴癥狀,予增加磁石30 g、石菖蒲15 g,14劑,每日1劑,服兩次。2021年2月5日三診,患者自覺癥狀改善良好,遂停服上方,繼續(xù)全身化療。

      按 患者老年女性,婦科腫瘤病史多年,本病發(fā)病機理屬下焦寒凝,患者臨床癥狀除畏寒下肢無力等一派虛寒癥狀外,還伴見口干咽痛,心煩頭暈等“上火”之象,結(jié)合舌脈癥屬上熱下寒相火離位之失眠,處方以潛陽封髓丹清上溫下,引火歸元,故可建功。

      3 小結(jié)

      本文結(jié)合腫瘤發(fā)病機理、腫瘤患者失眠的特點及臨證經(jīng)驗,提出從“郁火”“陰火”“相火”來辨治腫瘤相關(guān)性失眠,為進一步豐富癌因性失眠的中醫(yī)辨治體系提供了可能,但癌因性失眠病機復雜,臨證診治時不可拘泥,如有患者表現(xiàn)為心肝血虛,心神失養(yǎng)之失眠癥,仍應以養(yǎng)血安神治療為主。臨證中應抓取失眠的關(guān)鍵病機,設立正確的治則,以法統(tǒng)方,方能無失偏頗。

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