程海霞 天津市濱海新區(qū)中醫(yī)醫(yī)院病理科 （天津 300451）

內(nèi)容提要： 宮頸癌是女性常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病呈年輕化趨勢，對女性的生命健康造成較大威脅，因此其早診斷非常關(guān)鍵。在宮頸癌早期診斷中，巴氏涂片是較有效的方式，但取樣水平存在一定差異，易造成假陰性的情況。隨著檢測技術(shù)的進(jìn)步，陰道鏡下宮頸活檢技術(shù)成為宮頸癌早期診斷較為準(zhǔn)確的方法，在臨床廣泛應(yīng)用。本文就陰道鏡下宮頸活檢在宮頸癌診斷中的應(yīng)用與進(jìn)展作一綜述。

宮頸癌是發(fā)生于宮頸鱗狀上皮、宮頸柱狀上皮的一種惡性腫瘤，疾病的發(fā)生與環(huán)境、性生活、社會等因素之間存在非常密切的聯(lián)系[1]。宮頸癌是目前唯一明確發(fā)病原因的腫瘤，目前各項臨床數(shù)據(jù)與相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，高危型人乳頭瘤病毒（HPV）與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)[2]。大多數(shù)情況下，HPV感染可以被人體免疫系統(tǒng)清除，只有少數(shù)女性因持續(xù)感染高危型HPV，會導(dǎo)致宮頸癌前病變并發(fā)展為宮頸癌。宮頸癌在疾病的進(jìn)展階段中存在較長時間的癌前病變期，因此疾病的早期篩查對于消除疾病發(fā)生具有重要作用。以往對于宮頸癌的篩查依靠巴氏涂片，但是準(zhǔn)確性不足，存在一定誤診和漏診概率[3]。而隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，陰道鏡下宮頸活檢技術(shù)得到發(fā)展進(jìn)步，通過陰道鏡對宮頸組織形態(tài)進(jìn)行觀察，取出病理組織之后通過對病理組織的檢驗，提高了宮頸癌的早期診斷準(zhǔn)確率，對宮頸癌的早期有效防治具有重要意義。本文就陰道鏡下宮頸活檢在宮頸癌早期診斷中的應(yīng)用與進(jìn)展作如下綜述。

1.陰道鏡下宮頸活檢概述

陰道鏡下活檢是指通過電子陰道鏡，將受檢者宮頸放大后在組織異常區(qū)域取得疑似病變組織進(jìn)行病理活檢，從而判定其病變性質(zhì)。

1.1 陰道鏡檢查原理

陰道鏡是德國學(xué)者Hans Hinselman在1925年發(fā)明的，經(jīng)過近年來技術(shù)的不斷革新，已廣泛應(yīng)用于婦科臨床對宮頸疾病的診斷。陰道鏡檢查即通過顯微鏡將受檢患者宮頸、下生殖道進(jìn)行放大，對組織進(jìn)行觀察。該檢測措施是一種電子信息檢查技術(shù)，通過該設(shè)備可以對宮頸表面的血管、微小病灶進(jìn)行直觀的檢查，可使用醋酸白上皮、碘反應(yīng)等方法對宮頸病變進(jìn)行分析評估，并將檢查的數(shù)據(jù)存儲和圖文打印[4]。而在鏡檢之后可以獲取病變組織，對病變組織進(jìn)行病理活檢，陰道鏡下宮頸活檢可提升活檢組織獲取的針對性，提升診斷準(zhǔn)確率。

1.2 陰道鏡檢查指征

陰道鏡的檢查主要針對于：①進(jìn)行液基薄層細(xì)胞檢測（TCT）后發(fā)現(xiàn)存在ASC-US及其以上分型患者[5]；②宮頸刮片初步篩選后發(fā)現(xiàn)為巴氏Ⅱ級或者以上患者；③在檢驗過程中發(fā)現(xiàn)存在可疑病變、需要對可疑病灶進(jìn)行定位活檢患者；④可疑性尖銳濕疣；⑤陰道腺??；⑥陰道惡性腫瘤[6]；⑦陰道、宮頸生殖系統(tǒng)疾病治療后復(fù)查患者。

上述患者均需要進(jìn)行陰道鏡檢查，獲取病變組織，對獲得的組織進(jìn)行后續(xù)的病理活檢，以更好的對疾病進(jìn)行診斷。

1.3 陰道鏡下宮頸活檢操作流程

①檢查前做好準(zhǔn)備工作，檢查在女性月經(jīng)結(jié)束后的3～7d內(nèi)進(jìn)行，在檢測之前的72h禁止性生活，暫停陰道內(nèi)治療藥物、灌洗藥物的使用，減少上皮組織的破壞?；颊咴谶M(jìn)入檢查室之后由護(hù)理人員指導(dǎo)擺放膀胱截石位，做好檢查的各項準(zhǔn)備工作。②對患者宮頸進(jìn)行濕敷，1min后將陰道鏡置入陰道內(nèi)部，對宮頸表面被覆上皮進(jìn)行觀察，確定是否存在癌前病變。在發(fā)現(xiàn)疑似病變區(qū)域之后，使用活檢鉗獲取病變最嚴(yán)重區(qū)域若干小塊組織。如被覆上皮上未發(fā)現(xiàn)病變，則使用活檢鉗獲取宮頸鱗狀上皮、宮頸柱狀上皮交界位置的若干小塊組織，如必要則進(jìn)行碘試驗。③在活檢組織獲取之后，使用甲醛溶液對病變組織進(jìn)行固定，之后將其送至病理科進(jìn)行后續(xù)病理活檢，并判定其病變性質(zhì)。

1.4 陰道鏡下宮頸活檢應(yīng)用價值

陰道鏡檢查是一種無創(chuàng)的檢查方式，目前在臨床的開展較為普遍，而且在宮頸病變的診斷中也具有較高的敏感性。但在陰道鏡檢查的使用過程中發(fā)現(xiàn)其診斷的特異性較低，存在一定的漏診問題，為了對上述問題進(jìn)行改進(jìn)，臨床將陰道鏡、病理活檢進(jìn)行結(jié)合，通過陰道鏡顯微放大的直視狀態(tài)可及時發(fā)現(xiàn)異常的上皮和可疑病灶，從而獲取可疑病變組織并對其進(jìn)行病理活檢，提高病變的診斷準(zhǔn)確率，這對早期宮頸癌及癌前病變有著較強(qiáng)的敏感性及特異性。在對陰道鏡檢查的病變特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不典型增生和鏡下早浸潤癌常伴隨著上皮成熟異常，細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)豐富，糖原減少，上皮過度角化或者角化不全，疾病特征明顯。曹華[7]在其研究中指出，使用陰道鏡下宮頸活檢對患者病情進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率高達(dá)97.06%，與單純進(jìn)行TCT檢測的準(zhǔn)確率79.41%相比，陰道鏡下宮頸活檢對病變診斷的準(zhǔn)確率更高。李文元[8]指出，TCT抹片結(jié)果異常患者行陰道鏡檢查并于陽性部位行病理活檢，其診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)95.2%。劉蓓蓓等[9]亦指出，TCT異常者行陰道鏡下宮頸活檢可提高宮頸病變診斷率，因此陰道鏡下宮頸活檢在提升宮頸癌診斷率方面具有積極作用。王娟[10]對145例疑似宮頸上皮內(nèi)瘤變患者行陰道鏡下宮頸活檢發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過病理組織學(xué)檢查判定為宮頸上皮內(nèi)瘤變的有130例，則陰道鏡下宮頸活檢診斷符合率為89.66%。說明陰道鏡下宮頸活檢應(yīng)用于宮頸上皮內(nèi)瘤變臨床診斷中的價值十分顯著，在早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變以及診斷早期宮頸癌方面均具有十分重要的臨床意義。

1.5 陰道鏡下宮頸活檢應(yīng)用不足

陰道鏡檢查是一種形態(tài)學(xué)的檢驗技術(shù)，該技術(shù)在實(shí)際操作中沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然可以通過放大作用發(fā)現(xiàn)異常的組織，但是檢查出的病變組織具體情況受到受檢者主觀因素、片面性的影響，容易產(chǎn)生誤差。而且該技術(shù)在檢查的過程中病灶暴露、轉(zhuǎn)化區(qū)位于受檢者的宮頸管內(nèi)，無法準(zhǔn)確的將CINⅠ級病變、正常轉(zhuǎn)化、炎癥進(jìn)行區(qū)分，因此檢查存在一定誤診和漏診的概率[11]。特別是絕經(jīng)期女性，自身的激素水平已經(jīng)發(fā)生變化，會出現(xiàn)宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)回縮的問題，也會導(dǎo)致疾病的誤診。因此需要檢查者具備豐富的臨床經(jīng)驗，嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)和相關(guān)的病理學(xué)知識，并關(guān)注異常圖像。劉小梅等[12]指出，盆腔炎、宮頸癌分型、宮頸癌分期為影響陰道鏡下宮頸活檢診斷宮頸癌漏診的獨(dú)立危險因素，導(dǎo)致疾病的誤診、漏診問題。

2.陰道鏡下宮頸活檢與其他檢查技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用價值

陰道鏡下宮頸活檢雖然具有較高的應(yīng)用價值，可準(zhǔn)確分析病變組織的病理改變和細(xì)胞形態(tài)的變化。但是該方法會受到取材不全面、取材量少的影響，使檢驗的準(zhǔn)確性受到影響，因此需要采用聯(lián)合檢測的方法，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率。

2.1 與TCT聯(lián)合檢測

TCT屬于一種細(xì)胞學(xué)檢測技術(shù)，目前在臨床廣泛應(yīng)用。該技術(shù)將獲取的宮頸樣本病變細(xì)胞完整的進(jìn)行收集，并放于保存液中，將標(biāo)本保存液、載玻片、一次性過濾器放于液基制片機(jī)中，對細(xì)胞進(jìn)行離心和分層，使黏液、炎性細(xì)胞分離，之后將分離后的樣本轉(zhuǎn)移到載玻片中，進(jìn)行薄層細(xì)胞涂片并染色稱為TCT涂片，最后進(jìn)行病理檢測。該方法在使用的過程中可清晰對片面進(jìn)行觀察，受到外界因素的影響較小，而且使用薄層制片的方式可減少細(xì)胞重疊的情況，與陰道鏡下宮頸活檢技術(shù)進(jìn)行結(jié)合，可提升診斷的準(zhǔn)確率。付敏等[13]指出，TCT分層檢測與陰道鏡下宮頸活檢結(jié)合靈敏度、特異度、漏診率、誤診率、符合率分別為95.73%、77.27%、4.27%、15.15%、91.67%，對于疾病的早期診斷干預(yù)具有積極作用。

2.2 與HPV檢測聯(lián)合檢測

HPV檢測是近年來臨床上開展起來的一種快速、有效的檢測方法，在檢測時使用窺陰器將宮頸暴露，使用棉拭子將宮頸口的分泌物清除，之后使用宮頸刷在宮頸口位置單方向旋轉(zhuǎn)4～5周，將宮頸刷放于洗脫管的保存液中，對保存液中的宮頸上皮細(xì)胞進(jìn)行DNA提取、PCR擴(kuò)增、雜交、洗膜、顯色等操作，以獲取HPV分型，確定是否存在HPV感染的問題。研究顯示宮頸癌的發(fā)生與高危型HPV存在密切的聯(lián)系，而HPV檢測可明確HPV是否感染，并對感染的分型進(jìn)行判斷，檢驗方法快速、有效、無創(chuàng)、無痛，可對引致宮頸癌的13個高危型HPV病毒進(jìn)行分型檢測，與陰道鏡下宮頸活檢相結(jié)合可以更好的對宮頸癌的早期病變進(jìn)行診斷。江婷婷等[14]指出，HPV檢測聯(lián)合陰道鏡下宮頸活檢對于診斷宮頸上皮內(nèi)腫瘤有較高的價值，通過聯(lián)合檢測的方式可提升準(zhǔn)確率。佛新艷等[15]則指出，HPV篩查聯(lián)合陰道鏡下宮頸活檢靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為90.00%、34.33%、73.20%，對宮頸病變的判斷價值得到提升。

2.3 與hTERC基因聯(lián)合檢測

hTERC（人染色體端粒酶）基因檢測采用熒光原位雜交技術(shù)，通過雜交探針TERC、CSP3探針，獲取異常細(xì)胞信號，檢測出陽性患者。研究認(rèn)為[16]，宮頸組織hTERC基因異常表達(dá)會先于CIN出現(xiàn)，屬于宮頸癌形成的早期事件，并且可預(yù)測CINⅠ的進(jìn)展和轉(zhuǎn)歸，因此該檢測方法對于宮頸癌早期具有預(yù)測價值。江維等[17]在其研究中指出，135例陰道鏡活檢診斷為CINⅠ級的患者均行TCT檢查后未見上皮內(nèi)病變/惡性細(xì)胞(NILM)，但是行 hTERC檢查陽性率31.1%，因此該方法可及早發(fā)現(xiàn)早期病變，與陰道鏡下宮頸活檢進(jìn)行聯(lián)合，對于疾病的早期干預(yù)價值更高。

2.4 與LEEP術(shù)后病理聯(lián)合檢測

宮頸上皮內(nèi)瘤變患者在治療之前需進(jìn)行陰道鏡宮頸活檢進(jìn)行疾病診斷，以選擇更加有效的治療措施，但是診斷的準(zhǔn)確率不足，因此加入LEEP術(shù)后病理檢查，在患者經(jīng)期結(jié)束之后的7d后進(jìn)行檢查，取膀胱截石位，對宮頸進(jìn)行充分暴露，消毒后染色，選擇合適尺寸的LEEP電切刀，結(jié)合病情確定功率，一般設(shè)定在40～50W，電凝則設(shè)計在15～25W，確定患者病灶，對病灶部位、周圍組織的5mm位置進(jìn)行切除，深度一般在8～10mm，得到的組織標(biāo)本使用濃度為10%的甲醛溶液進(jìn)行固定，之后進(jìn)行病理活檢。該方法操作簡單，手術(shù)標(biāo)本無炭化的問題，可以為病理提供更加完好的標(biāo)本，對于組織學(xué)診斷的準(zhǔn)確性以及早期發(fā)現(xiàn)宮頸病變具有積極作用，因此該方法在診斷和治療方面具有雙重作用[18]。黃瓊[19]在其研究中指出，全部124例經(jīng)陰道鏡宮頸活檢為CIN的患者，經(jīng)LEEP手術(shù)術(shù)后病理檢出26例宮頸癌患者，宮頸癌漏診率為20.97%，可見陰道鏡下宮頸活檢仍存在一定誤診和漏診的概率，而LEEP手術(shù)術(shù)后病理檢查則可以對誤診、漏診的情況進(jìn)行干預(yù)，以更好的提升疾病診斷質(zhì)量，減少宮頸癌的漏診。

3.結(jié)束語

宮頸癌在我國女性惡性腫瘤死亡排名中占第二位[20]，患病率則居于女性生殖系統(tǒng)腫瘤的首位[21]，對于女性的生命安全造成較大的威脅。作為一種病因明確、發(fā)展過程長、可預(yù)防的惡性腫瘤，及時有效的早期篩查非常重要，可在疾病發(fā)展階段進(jìn)行干預(yù)，控制發(fā)展進(jìn)程。陰道鏡下宮頸活檢屬于一種較為有效的方式，可及時發(fā)現(xiàn)病灶，并進(jìn)行相應(yīng)的病理診斷，但是該方法在實(shí)際使用過程中存在一定誤診、漏診的問題，因此考慮將檢驗技術(shù)進(jìn)行聯(lián)合，通過聯(lián)合TCT、HPV檢測、LEEP術(shù)后病理等方式，進(jìn)一步提升診斷的準(zhǔn)確率，對宮頸癌的早期防治具有重要意義。