劉志平 李呈佳 客蕊 周亞濱

臨床不明原因持續(xù)發(fā)熱常見于濕溫發(fā)熱，若取法古籍以分消走泄法治療長期低熱，大多確有療效。在臨床診療中重視舌診，強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合[1]。濕溫發(fā)熱為濕熱郁阻氣機，氣停則濕聚、氣郁則化熱，二者常相須為病，濕與熱結(jié)，如油入面，常發(fā)熱而難止。濕邪本性重濁，得熱則善動，難以判斷病位病勢，用藥很難直達病所。本文將濕熱發(fā)熱論治體系總結(jié)為立體論治，以為同道參考。

1 立體論治則濕溫易除

立體論治即將濕溫發(fā)熱辨證體系具體描述為邪氣侵犯外層膜原、中層三焦、內(nèi)層心包三個層次，中層又可細化分為上中下三焦，從而綜合判斷病位病勢的一種方法。據(jù)兼夾癥狀進行判斷，并針對性化裁論治則療效確切。

1.1 膜原是外層邪氣通路

膜原為皮里肉外邪氣之通路，濕熱內(nèi)侵則膜原受邪，以致出現(xiàn)寒熱起伏、胸脘痞悶、腹脹溲短、苔膩如積粉等見證[2]。本證為濕邪偏重而兼穢濁，陽氣被郁之候。其見證寒甚熱微，身痛有汗，手足沉重，皆為濕邪困遏，陽氣郁而不伸的表現(xiàn)。脈緩，身痛，有似太陽中風，但脈不浮，舌苔淡黃而滑，則非中風，而是濕熱郁阻氣機。汗出熱解，繼而復熱，為濕熱互結(jié)所致[3]。邪熱隨汗外泄，故身熱稍減，但濕性粘滯，不能隨汗而解，故繼而復熱。本證見證類似傷寒,但傷寒無汗脈緊，此則有汗脈緩，且兼脘痞、嘔逆、苔膩等濕勝的證候，與寒邪襲表自有不同[4]。

1.2 三焦乃濕溫病變中心

1.2.1 濕熱郁上焦則肺失宣降 濕熱郁上焦，其癥有二，一曰咳嗽，二發(fā)白。

肺為華蓋，受邪于上焦，宣肅功能失常司則咳嗽，濕邪郁陽，熱為濕遏則惡寒而身熱不揚。濕熱之邪留戀氣分不解，郁蒸肌表，故見發(fā)熱身痛，胸腹。濕性重濁，故雖汗出而邪不易泄。吳鞠通謂:“有汗不解，非風則濕?！碧S滑膩，為濕熱郁蒸之象[5]。胸脘痞悶欲惡，為白透發(fā)之兆，乃濕熱之邪有向外透泄之勢而未得宣暢之故。凡邪熱與濕相合，郁阻氣分不解，每致釀發(fā)白，所以溫病夾濕之證，均可出現(xiàn)白，不獨濕溫一病為然，只是于濕溫更易多見[6]。凡濕熱郁阻之白，均狀如水晶，破之有淡黃色漿液流出，此系濕熱之邪有向外透泄之機，故有因濕熱不清，而反復出現(xiàn)白者。若色枯白而空殼無漿的，謂之“枯”，是為氣液枯竭之候。

1.2.2 濕熱犯中焦故脾胃不和 邪阻中焦，脾胃不和，則為嘔惡、脹滿腹瀉。

濕熱來犯，尤以中焦為病變重心。太陰脾土喜燥惡濕，濕熱之邪阻遏氣機，故見痞滿；濕阻中焦，脾胃失其升降之常，故見嘔惡。濕邪較勝而脾運不健者，則見大便溏泄，所謂“濕勝則濡泄”[7]。

苔白為里濕之象。若濕熱兼挾穢濁所致[8]，則多見舌苔淡白或濁膩。如證屬濕重而邪熱尚輕或寒濕內(nèi)阻者，則舌多白滑，見微黃之象即為有化熱趨向。其他表現(xiàn)如脈象濡緩、脈形模糊而身體重痛，為濕阻經(jīng)絡所致。若里熱已盛而濕亦未化，易見舌苔黃膩，身熱煩渴，汗出溺短，乃里熱與濕邪并重之征[9]；熱蒸于里，則身熱口渴而煩悶不寧[10]。總之，濕溫阻中焦而氣機不暢，脘腹脹滿為必見之證?？喟谆邽楹疂袼瑁话啄佌?，濕邪尚未化熱；膩而見黃者，則濕已化熱[11]。

1.2.3 濕熱停下焦致腸道失司 濕熱阻于下焦，以二便不通為主要癥狀。

小腸失于分清泌濁[12]屬濕阻下焦，濕重熱輕之候。濕邪內(nèi)阻，小腸失于分清泌濁，所以小便不通，由于熱為濕遏，故邪熱雖不太甚而病人自感熱蒸頭脹。此與膀胱氣化失司之小便不通，必兼少腹結(jié)急者有所不同[13]。苔白膩而渴不多飲，亦系濕重熱輕的病證。

濕熱久郁，腸道氣機痹阻，失其下行傳導之常，是以少腹硬滿而大便不通，但腹雖硬滿而很少疼痛，且因濕熱挾積滯，交阻胃腸，熱郁不退，氣機不舒，故見身熱脘悶、腹痛、便下不爽、苔垢膩，此與燥屎內(nèi)結(jié)之大便不通，必有潮熱、腹部按痛、苔黃厚焦燥等陽明腑實見證者自是不同。濕邪內(nèi)阻，濁氣上攻，故神識昏蒙，但病人意識猶尚清楚，與熱入心包之神志昏迷而意識不清者亦有所不同[14-15]。

1.3 心包為失治誤治結(jié)局

濕熱之邪郁阻氣分，故見苔黃垢膩，脈濡滑而數(shù)。濕熱久郁不解，釀蒸痰濁，蒙蔽心包，故身熱不甚而時或譫語，辨證要點為時清時昧。此與熱閉心包，證見神志昏迷而譫語不休或昏憒不語，灼熱肢厥，舌絳無苔者，顯然有別[16]。

2 三仁化裁可分治內(nèi)外上下

三仁湯出自吳鞠通所著《溫病條辨》一書。方中杏仁宣發(fā)肺氣，行氣化濕，白蔻仁芳香化濕寬中，薏苡仁滲濕利水，佐以滑石、竹葉、通草利濕清熱，半夏、厚樸散結(jié)除滿。全方共奏宣上、暢中、滲下之功，可謂分消走泄之集大成者。濕溫之病，如油面相混，病難速已，雖或看似傳變別處，然實多處留邪。以該方為底加減合方則可外達膜原、中清三焦、內(nèi)明心包之功效，而非獨清一處而留寇，濕行熱清、三焦通暢則諸癥自除。

2.1 濕溫初起則宣透膜原

濕溫初起，濕濁遏于膜原者，此時邪氣尚于半表半里之間，宜用宣透膜原法疏利濕濁。以三仁湯加大厚樸劑量為君，加用檳榔、草果以苦溫燥濕；若見發(fā)熱較重加用黃芩以清濕中蘊熱，見嘔惡較重者加用藿香、佩蘭以芳香化濁。

2.2 濕溫中期則暢清三焦

濕溫發(fā)熱病因多由飲食失調(diào)，憂思氣結(jié)，致脾胃受損，導致運化失職，從而濕邪內(nèi)生，郁而化熱，形成發(fā)熱，所以，濕溫重心在脾胃三焦，蓋胃為陽土而主燥，脾為陰土而主濕，濕熱合邪，熱歸于陽明，濕歸于太陰，三焦為決瀆之官，行水道路，故宣通三焦氣化，為治濕溫之要。薛生白曰：“太陰內(nèi)傷濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！盵17]因此治宜宣暢氣機、清利濕熱。論治濕熱郁于上焦時一般將三仁湯中的杏仁加大用量為君藥，取其提壺揭蓋、宣肺透熱之意，輔以竹葉、滑石為臣以辛涼解表、泄?jié)裢笩?；見胸悶嘔惡者加用藿香、佩蘭以化濕止嘔，郁蒸肌膚發(fā)白者加用黃芩、蟬蛻，若氣液兩虛而發(fā)枯者，則去燥濕之藥半夏，加用黨參、麥冬、五味子益氣養(yǎng)陰。濕熱犯于中焦者，以三仁湯中蔻仁加大劑量用為君藥，取其化濕孤熱、分而論治之意，輔以厚樸、半夏為臣以燥濕行氣，見腹脹甚者加用陳皮、砂仁以行氣除脹，見腹瀉甚者加用車前子、大腹皮以分利濕邪，熱甚者加用黃連、山梔子；濕熱阻小腸泌別失職者，用茯苓皮湯分利濕熱。濕熱阻于下焦論治時一般將薏苡仁加大劑量為君藥，取其泌別清濁、淡滲利濕之意，通草、厚樸為臣以行氣通濁；見氣機痹阻而少腹硬滿者，加用晚蠶砂、皂莢子以宣導濕濁；見小便不通可加寒水石、豬苓以清熱通便；若后期因濕邪化燥，深入營血而致大便下血，可合用犀角地黃湯以涼血解毒。

2.3 濕溫后期則豁痰開竅

如濕熱久郁不解而釀痰蒙閉清竅，見神迷嘔惡、時清時昧者用三仁湯加用茯苓皮、豬苓、大腹皮以清化濕熱，神昏甚者加用蘇合香丸以豁痰開竅。

濕溫發(fā)熱一般起病較緩，病程較長，纏綿起伏，濕為粘膩之邪，與熱相合，更難速去，其證候復雜多變，診治非易，運用中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的原則，治療無名原因發(fā)熱收到滿意的療效。

3 病案舉例

3.1 濕溫發(fā)熱病屬下焦案

患者，男，16歲。初診訴發(fā)熱兩年持續(xù)未退，患者于兩年前因外感后持續(xù)發(fā)熱不退，體溫維持在38.5～39℃之間波動。曾就診于多家醫(yī)院，診斷為不典型腦炎，接受多種治療，癥狀雖略有改善但效果不佳。就診時發(fā)熱，周身乏力，雙下肢膝關(guān)節(jié)及雙上肢肘關(guān)節(jié)疼痛，體溫超過39℃時伴有頭痛，運動后肌膚略有汗出，體表呈潮濕狀，面色紅。大便干，兩日一行，小便黃，頻次正常。納少，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。輔助檢查指標未見異常。中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱，此證屬濕溫發(fā)熱，治以宣暢氣機、清溫除熱，方用三仁湯加減，處方：薏苡仁30 g、苦杏仁10 g、砂仁10 g、草豆蔻15 g、滑石粉30 g、石膏30 g、木通15 g、地骨皮30 g、黃連10 g、通草10 g、黃芩15 g、龍膽草30 g、海風藤30 g、青風藤30 g、車前子30 g、萹蓄20 g、瞿麥20 g、益母草30 g、生地黃15 g、蒼術(shù)15 g、炙甘草15 g，7劑，每日1劑，水煎服。

二診：服藥3劑后體溫降至38～38.5℃，服藥7劑后體溫降至36.5～37℃，乏力癥狀明顯減輕，大便每日1次，小便顏色及量正常。舌質(zhì)淡紅，苔白，中根部稍厚，脈弦滑。效不更方，繼服上方4劑。囑勿過勞，防止感冒。隨訪三個月，體溫正常，無明顯不適主訴。

按 該患發(fā)熱日久不退，致周身乏力，無發(fā)熱惡寒故并非在膜原，無神亂、熱勢不甚則未蔽心神，故病在中層三焦。無咳嗽、白、嘔惡等癥狀病不屬中上二焦。熱灼津液化痰，故痰熱交阻于腸道而大便不通，久病生瘀，并伴有雙下肢膝關(guān)節(jié)及雙上肢肘關(guān)節(jié)疼痛?；颊哌\動后并無大汗出，此乃濕郁于里，故以立體論治理論相合應病屬下焦。此時應以三仁湯化裁薏苡仁為君，宣暢氣機，清熱利濕。方中薏苡仁甘淡性寒，杏仁宣利上焦肺氣，草豆蔻芳香化濕、行氣寬中，砂仁化濕行氣，治濕熱而健脾，加入滑石、木通、石膏甘寒淡滲，增強熱濕清熱之功，青風藤、海風藤祛風除濕、通經(jīng)活絡，通草、車前子、萹蓄、瞿麥、益母草，活血利尿，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏宣暢氣機、清溫除熱之功。

3.2 濕熱發(fā)熱病屬中焦案

患者，女，49歲。初診訴自覺發(fā)熱50余天，體溫維持在38～39℃之間，持續(xù)未退。經(jīng)某醫(yī)院診斷為“急性傳染性單核粒細胞增多癥”，經(jīng)抗病毒治療，體溫降至37～38℃之間，癥狀明顯改善，但仍感乏力。現(xiàn)發(fā)熱，夜間加重，乏力，惡心，厭食油膩，二便正常，舌質(zhì)紅，苔黃稍厚，脈弦滑。輔助檢查示EB病毒抗體IgM(+)，余未見明顯異常。此證屬濕溫發(fā)熱；治以宣暢氣機、清溫除熱；方用三仁湯加減，處方：草豆蔻20 g、杏仁15 g、薏苡仁15 g、半夏15 g、滑石30 g、黃芩15 g、蒼術(shù)15 g、白術(shù)15 g、山藥20 g、白扁豆20 g、萹蓄20 g、瞿麥20 g、甘草15 g、焦梔子10 g，7劑，每日1劑，水煎服。

二診：服用上方2劑后體溫降至37℃左右，第3劑后體溫降至36.5～37℃，已無發(fā)熱癥狀，乏力癥狀明顯減輕，食欲增進，睡眠尚可，二便正常，舌質(zhì)淡紅苔黃脈滑。繼服上方7劑，每日1劑，水煎服。

三診：服上方7劑后，體溫在36～37℃之間，無明顯不適癥狀，隨訪半年未復發(fā)。

按 該患者病程纏綿，病勢較緩，久而未愈，時為低熱，肢體倦怠，多為氣機不暢，濕郁化熱，兼癥見惡心、厭食，可斷病在中焦，此時應以三仁湯針對中層中焦化裁清熱利濕，宣暢氣機。方中草豆蔻、半夏燥中焦之濕，杏仁宣利上焦肺氣，薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、白扁豆健脾化濕，砂仁行氣化濕，萹蓄、瞿麥，利水通淋，黃芩、梔子清熱利濕，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏宣暢氣機、清溫除熱之功。

4 結(jié)語

濕熱之邪由外向內(nèi)侵襲人體，或傳變，或直中，歷經(jīng)膜原、三焦、心包，此為溫熱論治之橫斷面。若溫邪上受，或傷肺葉則為嘔惡、白，或亂脾胃而至脹滿、腹瀉，或遏下焦以致二便不暢，此為溫熱論治之縱斷面。橫縱交錯，病位病勢不同，而用藥亦當隨證加減，按此規(guī)律即為立體論治。三仁湯出自吳瑭之《溫病條辨》[18]，其中有言：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……長夏深秋冬日同法，三仁湯主之?！睗駵爻跗穑顪貖A濕，邪在氣分，癥見頭痛惡寒，身重疼痛，胸悶不饑，肢體倦怠，嘔惡，舌苔厚膩，脈或濡或滑或數(shù)，以此法治之，辨證論治，隨證加減，此為《溫熱經(jīng)緯》中論述，所以熱退最好的方法非大量清熱藥物，而是根據(jù)辨證祛除阻礙氣機的濕邪。

現(xiàn)代研究表明，三仁湯對于多種發(fā)熱疾病具有較好療效。楊志海[19]使用三仁湯治療過敏性紫癜性腎炎，總有效率為86.67%；對于濕熱病毒型肺炎小鼠，三仁湯能升高血清中白細胞介素-1、γ干擾素及外周血中CD3+/CD8+水平，降低白細胞介素-4水平，調(diào)節(jié)機體炎性因子含量，增強機體免疫功能[20]。兩則醫(yī)案中均強調(diào)祛濕與調(diào)暢氣機并用，使用三仁湯針對病位病勢化裁治療，使臟腑功能協(xié)調(diào)，氣機通暢，熱退而得康健。