陸愛芳 吳婉琳 王盼盼 黃棟芳 張婷婷 葉 放

(1.江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院國醫(yī)大師周仲瑛傳承研究工作室昆山工作站，江蘇 昆山 215300；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，江蘇 南京 210029；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院國醫(yī)大師周仲瑛傳承工作室，江蘇 南京 210029)

性早熟是兒童常見的內(nèi)分泌疾病之一，隨著國內(nèi)新一代兒童飲食習(xí)慣、生活方式、社會(huì)醫(yī)療環(huán)境等諸多方面的變化，性早熟患兒的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢[1]。一般認(rèn)為女孩在8歲、男孩在9歲前出現(xiàn)第二性征，或女孩月經(jīng)初潮發(fā)生在10歲以前，任何一個(gè)性征出現(xiàn)的年齡早于正常人群平均年齡的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[2]，臨床即可診斷為性早熟。除第二性征發(fā)育以外，還可見體質(zhì)量增長加快、骨齡超前、骨密度高于同齡兒童等表現(xiàn)，最終可導(dǎo)致患兒終身高低于靶身高，嚴(yán)重者可引起患兒心理障礙[3]?，F(xiàn)代中醫(yī)大多將性早熟的病機(jī)大致分為腎陰虧虛、相火旺盛，肝失疏泄、郁而化熱，脾虛濕盛、痰熱互結(jié)三大類，臨床常分為3個(gè)證型論治[4-6]。國醫(yī)大師周仲瑛教授出身中醫(yī)世家，專攻內(nèi)科，兼事婦兒，重視臨床實(shí)踐。周教授主張辨證應(yīng)首重病機(jī)，創(chuàng)建了以“病機(jī)十三條”為核心的中醫(yī)病機(jī)辨證新體系，對活化辨證具有重要意義[7]。茲將周教授應(yīng)用相火理論辨治性早熟經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 基于相火理論詮釋性早熟的病因病機(jī)

1.1 相火恒動(dòng)，促進(jìn)機(jī)體正常發(fā)育 周教授推崇朱丹溪對相火的論述“天非此火不能生物，人非此火不能有生”，且“人有此生，亦恒于動(dòng)”。因此，相火首先是生命的原動(dòng)力[8]，其恒動(dòng)狀態(tài)是促進(jìn)人體生長和維持人體生命活動(dòng)的基本條件。從兒童生理特點(diǎn)而言，兒童為稚陰稚陽之體，生理特點(diǎn)為“肝常有余，脾常不足，心常有余，肺常不足，腎常虛”，若先天稟賦不足及后天調(diào)養(yǎng)失當(dāng)，則易造成陰陽失衡而發(fā)為各種病癥。《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”“丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長齒更。二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子”，表明人體的生、長、壯、老、已過程，始終離不開腎的作用，天癸閉藏于腎，是腎中精氣充盈至一定程度就產(chǎn)生的能促進(jìn)生長發(fā)育和維持生殖功能的物質(zhì)。天癸的功能形式是相火[9]，如有人提出右腎命門蘊(yùn)含相火，相火秘藏其位，精室或女子胞陰精陽氣化生自如而藏瀉得宜[10]，人體精氣充足，則生理功能正常。

1.2 相火過亢，促使機(jī)體過早發(fā)育 從病因病機(jī)而言，周教授認(rèn)為先天稟賦不足、后天飲食不節(jié)及七情失調(diào)、身心過勞，皆可引起相火過亢?！翱簞t害，承乃制”，朱丹溪在《格致余論》亦云“相火易起，五性生厥陽之火相扇,則妄動(dòng)矣?；鹌鹩谕?，變幻莫測，無時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死”。周教授根據(jù)多年臨床實(shí)踐認(rèn)為，小兒腎常虛，易致腎陰不足，不能抑陽，相火過亢，使天癸過早萌發(fā)，初潮先期。相火內(nèi)寄于腎，腎主骨，促進(jìn)骨骼發(fā)育，過亢則易導(dǎo)致骨齡前期，同時(shí)亢火又損耗腎精，骨髓不充，阻礙后期骨骼正常發(fā)育。兒童素為稚陰稚陽之體，容易出現(xiàn)“陽有余而陰不足”癥狀，相火過亢多表現(xiàn)為陰虛火旺之證，腎陰陽失衡則表現(xiàn)為腎對人體生長發(fā)育及生殖功能的調(diào)控失常，從而導(dǎo)致性早熟。

2 應(yīng)用相火理論辨治性早熟的臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 審察病機(jī)，辨相火虛實(shí)

2.1.1 立足整體，詳審病機(jī) 周教授立足氣為一元論，詳審性早熟病機(jī)，認(rèn)為相火居于肝、腎、膽、心包絡(luò)，從臟腑學(xué)說來看相火多居于下焦，與生殖臟腑息息相關(guān)。從經(jīng)絡(luò)學(xué)來說相火寄于肝經(jīng)與腎經(jīng)，足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆循行于身體內(nèi)側(cè)，并交會(huì)于腧穴三陰交，且同隸屬于沖任，與女性月經(jīng)等生理功能聯(lián)系緊密。故生理性的相火可促進(jìn)人體正常生長發(fā)育，且生理性的相火在性與生殖、促進(jìn)人體陰精氣血相互轉(zhuǎn)化方面發(fā)揮著重要的生理作用[9]，而相火過亢則會(huì)直接損及肝、膽、腎、心包，耗傷腎精，骨髓失充，耗傷陰血，火旺動(dòng)血，促進(jìn)天癸早至。

2.1.2 虛實(shí)兩端，細(xì)辨相火 生理相火是維持人體“恒于動(dòng)”的基礎(chǔ)[11]。而臨床相火太過為病，又有虛實(shí)兩端。實(shí)火多由氣郁化火，常煉液為痰，煎血為瘀，肝郁克脾，致使郁火、瘀熱、濕熱或痰熱等復(fù)合為患。虛火多為陰虛火旺，火旺每易傷陰，與陰虛互為因果，出現(xiàn)陰虛動(dòng)血、陰虛內(nèi)熱、腎虛肝旺等證。

2.2 補(bǔ)虛瀉實(shí)多元辨證，復(fù)法制方平調(diào)相火

2.2.1 補(bǔ)虛瀉實(shí)，臟腑辨證 周教授認(rèn)為,兒童素為稚陰稚陽之體，出現(xiàn)性早熟多由于相火過亢，一方面過度刺激骨骼發(fā)育導(dǎo)致骨齡前期，氣血妄動(dòng)天癸早至；另一方面又耗傷腎精，骨髓不充，延緩骨骼正常發(fā)育。治療上實(shí)火當(dāng)瀉，虛火當(dāng)滋，瀉實(shí)補(bǔ)虛，瀉火填精。周教授強(qiáng)調(diào)人體五臟本為一個(gè)整體，性早熟主要在肝、腎二臟，又與心、脾相關(guān)，臨證既要詳辨肝、腎、心、脾失調(diào)所致虛實(shí)病機(jī)之主次，注重肝與腎、心與腎、肝與脾三者之間的密切關(guān)系。清肝瀉火以滋腎養(yǎng)陰，疏肝行氣以健脾益腎，交通心腎以寧心生精。

2.2.2 復(fù)法制方，平調(diào)相火 性早熟以相火過亢為主要病機(jī)，但由于虛實(shí)相因，相火無論虛實(shí)，皆易郁熱、生痰、致瘀，病性多為本虛標(biāo)實(shí)。故治療應(yīng)補(bǔ)虛瀉實(shí)兩相兼顧，復(fù)法制方，在選方用藥時(shí)全面兼顧，以期獲得較好的療效。如通常采用滋腎養(yǎng)陰、清肝瀉火并用。以腎陰虧虛、相火妄動(dòng)為主者，選用大補(bǔ)陰丸，或合二至丸、知柏地黃丸等；以肝失疏泄、郁而化熱者，則首用龍膽瀉肝丸、滋水清肝飲加減；郁熱重者可加夏枯草、川楝子。以痰濕瘀熱、沖任失調(diào)者，治宜健脾利濕，清熱化痰固經(jīng)，可選二陳湯或黃連溫膽湯加減；火旺動(dòng)血者治宜清熱涼血，可選用犀角地黃湯加減。

3 典型病例

程某，女，10歲。2003-06-18初診。主訴：突然月經(jīng)來潮?，F(xiàn)病史：2003-06-06突然月經(jīng)來潮，量多，色紅，10 d方凈，查黃體生成激素(LH)基本正常。骨科X線攝片示：骨齡發(fā)育相當(dāng)于13歲。B超：子宮、附件形態(tài)增大?？淘\：患兒自覺內(nèi)熱，多汗，尿黃，大便干結(jié)，2～3 d 1次，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：性早熟。中醫(yī)診斷：性早熟。證屬陰虛火旺。治宜滋腎清肝。予大補(bǔ)陰丸合滋水清肝飲加減化裁。藥物組成：龍膽5 g，焦梔子10 g，川楝子10 g，夏枯草10 g，制香附10 g，知母10 g，黃柏10 g，生地黃12 g，制龜版(先煎)12 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。7劑。2003-06-26二診，患兒大便不干，日1次，晨起嚏多，面部烘熱感減輕，舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)滑。諸癥好轉(zhuǎn)，以守前法出入，初診方去川楝子、夏枯草、制香附，改龍膽6 g、生地黃15 g、制龜版(先煎)10 g，加玄參12 g、墨旱蓮10 g，另青黛粉12 g分次沖服。7劑。2003-07-10三診，患兒大便溏薄，腹痛，尿時(shí)黃，多汗，手心熱，肌膚灼熱，心中有熱感。繼續(xù)以二診方加煅牡蠣(先煎)25 g、制海螵蛸12 g、茜草炭10 g、地骨皮10 g。14劑。2003-08-14四診，患兒2003-07-27月經(jīng)來潮，7 d干凈，量中等，近日大便每日4～5次，偏干，手心燙減輕，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。屬腎虛肝旺證。治宜滋腎清肝，清熱涼血。予大補(bǔ)陰丸合犀角地黃湯、滋水清肝飲加減化裁。藥物組成：生地黃15 g，制龜版(先煎)12 g，黃柏10 g，知母10 g，玄參12 g，牡丹皮10 g，黑梔子10 g，龍膽5 g，水牛角(先煎)15 g，炒白芍10 g，苦丁茶10 g，天花粉10 g，夏枯草10 g。14劑。2003-12-19五診，患兒近6個(gè)月身高增長6～7 cm，月經(jīng)較上個(gè)月衍期未潮，大便偏爛。復(fù)查骨科X線攝片示：骨齡符合10歲年齡表現(xiàn)?；純荷噘|(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)。證屬肝腎陰虛。治宜補(bǔ)腎清肝，養(yǎng)陰生精。予大補(bǔ)陰丸合滋水清肝飲、二至丸加減化裁。藥物組成：生地黃15 g，玄參10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，黃柏10 g，知母10 g，制龜版(先煎)10 g，赤芍10 g，焦梔子10 g，夏枯草10 g，楮實(shí)子10 g，制女貞子10 g，墨旱蓮10 g，桑寄生15 g。14劑。2004-01-16六診，月經(jīng)2個(gè)月未潮，腹中稍有不適，不痛，大便近來溏薄，每日2～3次，仍怕熱多汗。舌質(zhì)紅，苔黃薄膩，脈細(xì)滑。證屬肝腎陰虛火旺，沖任不調(diào)。治宜補(bǔ)腎疏肝，調(diào)理沖任。予丹梔逍遙散合大補(bǔ)陰丸、二至丸加減化裁。藥物組成：醋柴胡5 g，炒白芍10 g，牡丹皮10 g，焦梔子10 g，制女貞子10 g，墨旱蓮10 g，黃柏9 g，知母6 g，生地黃12 g，制龜版(先煎)10 g，楮實(shí)子10 g，制桑白皮10 g，地骨皮10 g，夏枯草10 g。14劑。2004-07-29七診，月經(jīng)延后7 d未至，目前無明顯經(jīng)前反應(yīng)，怕熱，手臂皮膚癢疹稍多，口干，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈細(xì)滑。證屬腎虛陰虧，肝郁化火，沖任失調(diào)。治宜疏肝清熱，清肝滋腎，活血化瘀。予滋水清肝飲合大補(bǔ)陰丸、桃紅四物湯加減化裁。藥物組成：醋柴胡5 g，赤芍10 g，制香附10 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，黑梔子10 g，生地黃15 g，黃柏6 g，知母6 g，制龜版(先煎)10 g，桃仁10 g，紅花5 g，當(dāng)歸10 g，葶藶子10 g，夏枯草10 g，凌霄花6 g。28劑。2005-05-05八診，患兒身高154.5 cm，較去年同期增長2 cm，怕熱，額頭皮膚常出現(xiàn)痱疹樣皮疹，月經(jīng)正常，大便偏干難解。2005-04-16 X線攝片示：腕部出現(xiàn)7塊骨化中心。舌質(zhì)黯紅，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。證屬腎陰虧虛，肝經(jīng)郁火偏旺。治宜疏泄郁火，滋養(yǎng)肝腎。予滋水清肝飲合大補(bǔ)陰丸加減化裁。藥物組成：醋柴胡5 g，龍膽6 g，夏枯草10 g，制香附10 g，牡丹皮10 g，丹參10 g，梔子10 g，生地黃15 g，玄參10 g，制龜版(先煎)10 g，黃柏6 g，知母10 g，川石斛10 g，楮實(shí)子10 g，凌霄花6 g。14劑。2007-08-31九診，患者近年來身高增長如常人，月經(jīng)周期不太規(guī)則，多后期，血量尚可，皮膚粗糙顆粒樣皮疹密集，面有痤瘡。舌質(zhì)黯，苔薄黃膩，脈細(xì)滑。證屬腎虛肝旺，熱蘊(yùn)陰傷。治宜滋陰降火，清肝瀉熱。予大補(bǔ)陰丸、二至丸合滋水清肝飲加減化裁。藥物組成：醋柴胡5 g，龍膽6 g，制香附10 g，夏枯草10 g，生地黃15 g，牡丹皮10 g，梔子10 g，玄參10 g，知母10 g，黃柏10 g，凌霄花6 g，鬼箭羽15 g，制女貞子10 g，墨旱蓮10 g，茺蔚子(包煎)10 g。14劑。10年后患兒母親來診告知，患兒海外學(xué)習(xí)歸來，身高169 cm，其他發(fā)育指征均正常。

按：本例患兒于10歲突然月經(jīng)來潮，骨齡發(fā)育相當(dāng)于13歲，可診斷為性早熟。癥狀表現(xiàn)為自覺內(nèi)熱，多汗，月經(jīng)量多期長，尿黃，大便干結(jié)，脈細(xì)滑，此為相火過亢，火旺動(dòng)血，迫血妄行，沖任不固發(fā)為月經(jīng)量多期長；虛火耗損腎精，骨髓不充，骨齡早熟之像，本例相火虛實(shí)兼夾，表現(xiàn)為腎虛肝旺、肝經(jīng)郁熱之證，故選大補(bǔ)陰丸、二至丸合滋水清肝飲滋陰補(bǔ)腎，清肝疏肝。初診肝火偏亢為甚，滋水清肝飲加龍膽、川楝子、夏枯草苦寒堅(jiān)陰，疏泄肝火。初診方中知母、黃柏、龜版、生地黃取大補(bǔ)陰丸之意滋陰清熱，牡丹皮、焦梔子、赤芍、生地黃取滋水清肝飲疏肝清熱，加龍膽、川楝子、夏枯草、香附疏肝瀉火，行氣化郁熱。二診火熱有減，減川楝子、夏枯草、香附，加玄參、墨旱蓮、青黛清熱養(yǎng)陰、清肝涼血以育陰消火?；純焊文懼饾u退，舌苔漸黃膩，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故加龍膽劑量以增燥濕清熱之效，酌加青黛清肝涼血，玄參、墨旱蓮滋腎涼血養(yǎng)血。三診加煅牡蠣收斂止汗，補(bǔ)肝腎之陰，海螵蛸收斂固攝，潛陽歸腎，地骨皮瀉腎火，茜草炭清肝涼血，斂精散火。四診正值伏暑，易耗氣傷津，繼續(xù)以大補(bǔ)陰丸、滋水清肝飲滋腎清肝，加水牛角清熱解毒，散血分瘀熱，苦丁茶散風(fēng)熱，天花粉生津清肺胃之熱。五診在前方基礎(chǔ)上加丹參清心除煩，活血通經(jīng)，楮實(shí)子補(bǔ)腎清肝，桑寄生補(bǔ)腎強(qiáng)筋骨。六診時(shí)患兒怕熱多汗，舌質(zhì)紅，尚有虛熱，故方中加桑白皮清肺中伏火，地骨皮去骨中虛熱，潤肺補(bǔ)腎，金水相生。以滋腎養(yǎng)陰為主，佐以清肝退虛熱。七診時(shí)患兒月經(jīng)后期，方中以滋水清肝飲清肝養(yǎng)陰，大補(bǔ)陰丸滋陰清熱，加柴胡、香附疏肝行氣，夏枯草疏肝解郁，桃仁、紅花、丹參、凌霄花活血化瘀調(diào)經(jīng)，葶藶子清瀉肺熱。八診時(shí)患兒額頭皮膚常出現(xiàn)痱疹樣皮疹，大便干結(jié)，為相火郁熱循經(jīng)上炎，繼續(xù)以滋水清肝飲清瀉肝膽郁火，大補(bǔ)陰丸滋腎清熱養(yǎng)陰，龍雷之火(又稱相火)上行，加夏枯草清肝散郁熱，楮實(shí)子補(bǔ)腎清肝，石斛入胃、腎、肺經(jīng)，滋陰降火不傷脾胃，凌霄花涼血化瘀，消散紅疹。九診時(shí)患兒皮膚粗糙樣顆粒、痤瘡，苔黃膩，月經(jīng)后期，周教授考慮熱蘊(yùn)傷陰，瘀熱內(nèi)生，故在清肝滋腎方藥基礎(chǔ)上加柴胡、香附疏肝行氣解郁，龍膽、夏枯草疏瀉肝膽郁熱養(yǎng)陰，凌霄花、鬼箭羽涼血活血化瘀，茺蔚子清肝活血調(diào)經(jīng)。周教授立足整體，詳審病機(jī)，復(fù)法制方，隨證化裁?；谂K腑辨證，補(bǔ)虛瀉實(shí)，清中有補(bǔ)，斂中有散，又兼顧氣血運(yùn)行，津液榮虧，治病求本，故能收效。

4 小結(jié)

性早熟在臨床診治中較為棘手，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，常與母親初潮年齡小、父母學(xué)歷較低、父親陪伴少、父母不和睦、飲食量少及無午睡習(xí)慣、喜看言情劇、常服營養(yǎng)滋補(bǔ)品等密切相關(guān)[12]。關(guān)注女童性早熟發(fā)生發(fā)展全過程，建立合適的療效評價(jià)體系及完整的預(yù)防、診治、防復(fù)方案，是當(dāng)下臨床工作的重中之重[13]。周教授在60余年臨床基礎(chǔ)上反復(fù)思考，基于《內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”相關(guān)理論，提出“審察病機(jī)”是辨證論治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，“審證求機(jī)”是活化辨證論治的鎖鑰[14]，于2013年構(gòu)建了以“病機(jī)十三條”為核心的中醫(yī)病機(jī)辨證新體系[15]。周教授基于病機(jī)辨證法，以相火理論為切入點(diǎn)，認(rèn)為相火恒動(dòng)，促進(jìn)正常機(jī)體發(fā)育，相火過亢，促使機(jī)體過早發(fā)育，以補(bǔ)虛瀉實(shí)，復(fù)法制方，平調(diào)相火以辨治性早熟，每獲良效。

(指導(dǎo)老師：周仲瑛)