刁莉萍 林寶杰 譚薇 何海燕 鐘春霞

新生兒肺出血（NPH）是指新生兒肺大量出血且至少累及2 個肺葉，常發(fā)生在一些嚴重疾病的晚期。NPH 發(fā)病率為1‰~12‰，其中重度肺出血導致出生后第1 周病死率約19% ，主要病因包括感染性肺炎、新生兒壞死性小腸結腸炎、化膿性腦膜炎、重癥敗血癥等[1-2]，而胎膜早破是NPH 宮內感染的高危因素之一[3]。目前治療以機械通氣、止血、保暖、糾正酸中毒、改善微循環(huán)為主[4]。鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染、泌尿系統(tǒng)感染、中樞神經系統(tǒng)感染等，其中肺部是最常見的感染部位[5]。本院收治1 例出生胎齡37+2周肺出血合并鮑曼不動桿菌感染的新生兒，通過新生兒重癥專科、醫(yī)院感染專科、靜脈治療?？?、傷口造口等多學科合作，予綜合醫(yī)療護理干預，患兒肺部出血和感染癥狀控制后出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患兒，男，2 d，主因“生后氣促，發(fā)紺1 d，氣管內吸出血性痰20 h”，于2020 年6 月3 日以“新生兒肺出血、新生兒肺炎、新生兒高膽紅素血癥”收入院。孕母6 月2 日胎膜早破32 h 陰道分娩，患兒生后2 h 出現(xiàn)全身皮膚發(fā)紺，呼吸急促伴明顯“三凹征”，氣管插管時發(fā)現(xiàn)氣管內有血性痰，予呼吸機輔助呼吸、1:10 000 鹽酸腎上腺素氣管內滴入止血等對癥治療，無明顯改善，轉入我院。入院查體：體溫36.8℃，心率140 次/min，呼吸45 次/min，血壓60/34 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，出生體質量2.83 kg，頭圍32 cm，身長48 cm，全身皮膚黃染，氣管插管吸出血性痰液，聽診雙肺濕啰音明顯。予呼吸機輔助呼吸，青霉素鈉聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染，改善微循環(huán)，維生素K1止血，咪達唑侖鎮(zhèn)靜，靜脈營養(yǎng)支持、動態(tài)調節(jié)呼吸機參數(shù)，必要時密閉式淺層吸痰等對癥處理，患兒病情逐漸好轉。第3 天氣管內吸出黃綠色痰液，留取痰標本培養(yǎng)，予人工氣囊霧化吸入，2 次/d；第7 天痰培養(yǎng)結果顯示鮑曼不動桿菌陽性，藥敏提示青霉素鈉耐藥，停用青霉素鈉；第9 天停呼吸機輔助呼吸，予鼻導管低流量吸氧；第14 天呼吸無氣促，停低流量吸氧，解除接觸隔離；第21 天康復出院。

2 護理方法

2.1 減少肺出血誘發(fā)因素的護理

躁動、低體溫、缺氧、感染、肺水腫是肺出血的誘發(fā)因素。患兒入院后前3 d 遵醫(yī)囑給予維生素K12 mg 靜脈注射止血，持續(xù)7 d 使用咪達唑侖2 mg，0.5 ml/h 持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜，活動性出血時禁止拍背吸痰。住院期間溫箱溫度維持在31~32℃，患兒體溫波動在36.4~37.4℃。依據患兒日齡及出入量計算輸入液體，輸液泵控制速度4~10 ml/h，避免輸液速度過快造成心力衰竭和肺水腫。根據血氣分析結果及肺部情況調節(jié)呼吸機參數(shù)，保持血氧穩(wěn)定，避免長時間吸入高濃度氧，避免缺氧引起酸中毒誘發(fā)肺出血。患兒入院時通氣模式為同步間歇指令通氣、呼吸末正壓（PEEP）7 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、吸氣時間0.55 s、呼吸頻率45 次/min、吸入氧濃度（FiO2）55%，入院后18 h 調節(jié)FiO245%，42 h 調節(jié)FiO235%，50 h 調節(jié)呼吸頻率30次/min。第3 天雙肺濕啰音明顯，予吸痰，氣管內為黃綠色黏稠痰，采用腕部的力量用球囊面罩由外向內、由下向上輕輕拍背1~2 min，促進痰液的排出，每次吸出痰量約2 ml。第5 天調節(jié)PEEP 6.5 cm H2O，第7 天雙肺仍聞及濕啰音，氣管內為黃白色稀痰，痰量較前逐漸減少至1 ml/次。第9 天氣管內為白色稀痰，約0.3 ml/次，血氣分析正常，調節(jié)FiO2為30%，停用呼吸機予鼻導管低流量吸氧，患兒能維持有效呼吸。第13 天雙肺有少量濕啰音，口咽部可吸出白色稀痰約0.1 ml，復查胸片提示右上肺炎癥，予繼續(xù)霧化吸入治療；第14 天停低流量吸氧，第17 天未聞及肺部啰音。

2.2 氣道護理

做好有效氣道濕化，體位管理，按需淺層吸痰，霧化吸入，拍背時機的選擇和痰液性狀觀察等氣道護理措施。氣管插管的型號為3.5#，深度9 cm，使用3M 彈力膠布妥善固定氣管插管，使用呼吸機期間未發(fā)生非計劃拔管。抬高溫箱床頭15°~30°，肩部墊高1~2 cm 開放氣道。使用一次性雙加熱呼吸機管路、濕化罐持續(xù)滴注滅菌注射用水，濕化溫度維持在37℃。第3 天痰液黏稠，每12 h 用鹽酸腎上腺素0.25 mg、異丙腎上腺素0.25 mg 加入0.9%氯化鈉溶液5 ml 中，將霧化器連接人工復蘇囊與氣管插管行霧化吸入，每次5~10 min[6]。密切觀察患兒病情變化和氣道通暢情況，當氣管插管內有可見分泌物，出現(xiàn)咳嗽、呼吸窘迫等癥狀，聽診雙肺呼吸音減弱，呼吸機氣道峰壓升高報警，血氧飽和度下降，反流誤吸等任何一項指征時均立即吸痰；嚴格遵循吸痰操作流程，吸痰前用人工氣囊面罩輕輕拍背，采用密閉式淺層吸痰法，調節(jié)吸引壓力為80~100 mmHg，每次吸引時間≤10 s[7]。吸引前后予高濃度氧氣吸入1~2 min，吸引后密切觀察生命體征、痰液性質、呼吸機參數(shù)及肺部啰音的變化。

2.3 合理選擇靜脈輸液通道確保用藥安全

患兒入院時簽署經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）知情同意書，26 h 后肺出血停止。靜療?？谱o士在最大化無菌操作下置入單腔1.9 Fr 的PICC導管，確保靜脈輸液安全。采用醫(yī)院制定的中心靜脈導管相關血流感染預防核查表做好置管前中后的評估、準備、核查和護理記錄。置入靜脈為右側腋靜脈，置管時患兒雙手臂圍為9 cm，送入預測長度為10 cm，由B 超醫(yī)生進行床邊PICC 導管尖端定位，尖端過深后調整PICC 置入長度為9 cm，外露1 cm，B 超提示PICC 導管尖端距上腔靜脈與右心房交界口處。每班評估和交接PICC 的穿刺點、外露長度和敷料情況，每4 h 用0.9%氯化鈉2 ml 脈沖式沖管1 次。置管后使用無菌透明敷貼覆蓋穿刺點，置管48 h 首次換藥，之后每7 d 更換1 次敷貼、正壓接頭并測量臂圍，及時更換出現(xiàn)卷邊、滲血、滲液或肉眼可見污染的PICC 敷料，輸液接頭血跡污染時立即更換?；純毫糁肞ICC 期間共導管換藥5 次，未發(fā)生PICC 導管相關并發(fā)癥。靜脈營養(yǎng)液由醫(yī)院配置中心配制，輸注時嚴格無菌操作，預防輸液外滲。

2.4 根據藥敏試驗使用抗生素控制肺部炎癥

入院時，患兒血氣分析：pH 7.45、血氧分壓（PaO2）95 mmHg、血二氧化碳分壓（PaCO2）34 mmHg、乳酸0.6 mmol/L，血常規(guī)：血小板計數(shù)（PLT）281×109/L、血紅蛋白（Hb）152 g/L、白細胞計數(shù)（WBC）20.32×109/L、紅細胞計數(shù)（RBC）4.16×1012/L、超敏C 反應蛋白（CRP）34.15 mg/L，降鈣素原（PCT）100 ng/ml，X 線胸片雙肺透亮度減低。予青霉素鈉聯(lián)合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療7 d，每天2次。第3 天氣管內吸出黃綠色痰液，留取痰標本培養(yǎng)，第7 天痰培養(yǎng)藥敏結果顯示鮑曼不動桿菌陽性，青霉素鈉耐藥，予停用青霉素鈉，繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉。抗生素遵循現(xiàn)配現(xiàn)用原則，觀察藥物療效。頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉具有抗菌活性強、安全性高、耐受性好的特點。其中舒巴坦屬酶抑制劑，可結合細菌青霉素結合蛋白，對不動桿菌特異性具有良好的抑制及殺滅作用，可發(fā)揮不可逆的競爭性β-內酰胺酶抑制劑，從而增強頭孢哌酮鈉的殺菌作用[8]?；純旱姆尾垦装Y和鮑曼不動桿菌的感染癥狀逐步控制，第9 天PCT 為0.1685 ng/ml，血常規(guī)中的PLT 678×109/L、Hb 128 g/L、WBC 16.58×109/L、RBC 3.71×1012/L、CRP <0.5 mg/L，第12 天臨床感染的癥狀、體征、檢驗結果恢復正常后停用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗生素?；純菏褂每股仄陂g無全身和局部皮膚紅腫、瘙癢、惡心、嘔吐、呼吸困難等藥物的不良發(fā)應。

2.5 并發(fā)鮑曼不動桿菌期間的防護

確診鮑曼不動桿菌感染期間，由感染?？谱o士全程參與督導，落實“接觸隔離”措施，切斷傳播途徑，減少患兒繼發(fā)感染及相關并發(fā)癥的發(fā)生，縮短或降低病情嚴重程度。痰培養(yǎng)結果出來后立即督促醫(yī)生開具“接觸隔離”醫(yī)囑。床邊懸掛“接觸隔離”標識牌，掛隔離衣，備好單人專用手套、吸痰裝置、聽診器、體溫計、復蘇氣囊、霧化器、血糖儀、醫(yī)療垃圾桶等物品，使用一次性奶瓶喂奶，吸痰連接管和滅菌注射用水每天更換，溫箱、霧化器、呼吸機管路每周更換。每4 h 采用棉簽蘸取2.5%的碳酸氫鈉溶液進行口腔護理1 次，順序依次為：口唇、頰部、牙齦、硬腭、舌面、舌下、氣管插管的管壁，每個部位擦拭30 s[9-10]。每天使用1000 mg/L的含氯消毒液濕巾擦拭物品表面，患者用過的隔離衣、床單、棉芯等用雙層黃色垃圾袋打包，注明標識送洗衣中心處理后送供應室高壓滅菌。患兒第14天解除接觸隔離，第20 天復查血常規(guī)正常。

2.6 皮膚安全防護

造口?？谱o士提供危重新生兒皮膚安全的防護，患兒入院時Glamorgan 兒童壓瘡風險評估量表評分36 分，屬非常高危風險人群，需要預防醫(yī)源性皮膚損傷，而且臨床研究表明，醫(yī)源性皮膚損傷防護最佳證據總結的應用可有效預防新生兒醫(yī)源性皮膚損傷[12]。床邊懸掛防壓力性損傷提示卡，每2 h 更換體位1 次，每日落實頭枕部墊泡沫型敷料局部減壓、使用3M 干洗潔膚液床邊擦浴、醫(yī)用膠布貼膜前使用皮膚保護膜、保證床單位干燥等，有效預防壓瘡的發(fā)生。藍光治療期間做好皮膚清潔，預防失禁性皮炎。為期9 d 的使用呼吸機期間，患兒全身皮膚完好，5 d 的藍光治療期間肛周皮膚無潮紅，Glamorgan 兒童壓瘡風險評估量表評分逐步降至10 分。

2.7 監(jiān)測生長發(fā)育相關指標

定期監(jiān)測患兒體質量及身長、吞咽功能等情況?；純喝朐旱? 天血糖波動在3.9~8.2 mmol/L，住院第2~11 天血糖波動在4.6~6.9 mmol/L。供給足夠的胃腸內外營養(yǎng)，第1 天遵醫(yī)囑補充靜脈營養(yǎng)液，留置8Fr 的硅膠胃管，每3 h 鼻飼配方奶5 ml，留置胃管每3 d 更換1 次；第4 天鼻飼奶量增至80 ml，第6 天鼻飼奶量120 ml，第10 天鼻飼奶量增至200 ml，第12 天吸吮能力好停鼻飼喂養(yǎng)，奶量增至240 ml，第13 天停用靜脈營養(yǎng)液，第18 天喂養(yǎng)奶量增至440 ml，消化功能良好，無腹脹和嘔吐。每周監(jiān)測體質量2 次，體質量由2.83 kg 逐步增長至出院時的3.30 kg，增長470 g，平均增長達到22.35 g/d；測量身長每周1 次，入院時48 cm，出院51 cm。

2.8 出院宣教和電話隨訪指導

患兒住院期間向家屬做好肺出血治療的護理指導及心理護理，講解避免受涼、預防呼吸道感染的重要性，適當戶外活動、曬太陽，合理喂養(yǎng)，喂奶時注意觀察呼吸和膚色，如有不適及時隨診，囑其按時預防接種。在出院記錄中詳細記錄患兒的隨診時間和內容，告知出院帶藥的用法、用量。出院后1 周電話隨訪：患兒一般情況良好，無肺部出血、無發(fā)熱及其他感染癥狀，吃奶反應好、無嘔吐及腹脹，體質量增加至3.5 kg。

3 小結

新生兒肺出血病情危重，處理不當可危及生命。該病例通過多學科合作，確保輸液安全，該患兒營養(yǎng)支持良好，皮膚防護到位。重視氣道管理，根據患兒的病情及時調整呼吸機參數(shù)，有效避免肺出血的再次發(fā)生。嚴密觀察病情變化，當氣管內吸出黃綠色痰液時，及時留取痰培養(yǎng)，確診鮑曼不動桿菌感染時采取有效的隔離護理措施，并根據藥敏試驗結果選擇抗生素，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了救治成功率，有助于患兒盡早出院。