王斯涵，王 微

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 110000

保障病人安全是護理工作的核心任務(wù)，最大限度地避免護理不安全事件發(fā)生是目前護理工作中面臨的重要挑戰(zhàn)[1]。不利于病人安全的護理行為主要包括差錯性行為和遺漏性行為，護理缺失作為一種遺漏性行為，代表著病人所需要的護理與護士提供的護理之間的差距[2],易忽視、難識別，已經(jīng)成為影響病人安全和護理質(zhì)量的重要因素之一[3-4]。大量研究顯示，護理缺失與病人死亡率、壓瘡、跌倒、感染、再入院、滿意度下降和護患糾紛等有關(guān)[4-5]，同時還會降低護士的工作滿意度和職業(yè)認(rèn)同感[6]。護理缺失通過合理地管理可以預(yù)示某些病人的治療效果，包括感染發(fā)生率、新發(fā)譫妄、肺炎、疼痛和不適感等[7]，故而監(jiān)測護理缺失在一定條件下會為醫(yī)院提供一個更靈敏的預(yù)警系統(tǒng)，以便在病人不良安全事件發(fā)生前發(fā)現(xiàn)問題[1]。公共服務(wù)部報告顯示，每年約有13.5%的醫(yī)保病人在住院期間發(fā)生不良事件，其中有44%是可以預(yù)防的[8]，利用護理缺失測評工具綜合、分析其影響因素，可以從原因出發(fā)制定相應(yīng)策略，避免護理缺失及不良事件發(fā)生。

1 護理缺失的概念及常見項目

Kalisch 等[9]通過八步概念分析法將護理缺失定義為病人所需護理措施的任何方面（部分或全部）遺漏或延遲執(zhí)行。容易缺失的護理活動主要包括協(xié)助步行、翻身、喂食延遲或遺忘、健康教育、情感支持、病情監(jiān)測、按時巡查病房、參加跨學(xué)科會議或查房、按時給藥、口腔護理、疼痛護理、皮膚或傷口護理、及時響應(yīng)呼叫鈴、協(xié)助病人如廁等[10-11]。這些護理活動需要護士花費較多時間完成，短期看來似乎危害很小，但會產(chǎn)生潛在隱患。例如沒有提供充分監(jiān)測可能延誤對永久性傷害采取早期臨床措施的時機；參與跨科室查房討論缺失可能阻礙制定最佳方案及團隊之間的溝通等[12]。值得注意的是，兒童、年齡較大（65 歲以上）以及重癥病人等抵抗力較低，可能無法充分表達自己的癥狀和需求，護理缺失可能會產(chǎn)生更嚴(yán)重的后果[12-13]，根據(jù)合適的測評工具制定針對性策略可以避免或降低這種不良后果，促進病人康復(fù)和護患關(guān)系和諧，保障病人安全。

2 護理缺失測評工具

2.1 護理缺失信息反饋量表 Kalisch 等[14]采用焦點小組訪談結(jié)合量性研究開發(fā)了護理缺失信息反饋量表，采用臨床護士自評方式評價，包括2 個部分，A 部分為護理活動缺失條目，分為基礎(chǔ)護理、護理干預(yù)、護理評估和護理計劃活動維度，共24 個具體的護理活動項目，要求受試者回答自己所在科室的護士遺漏以上24 個護理活動的頻率，采用Likert 5 級評分法評分，“不適用”計0 分，“很少”計1 分，“偶爾”計2 分，“經(jīng)?！庇? 分，“總是”計4 分，均分越高說明該項護理活動遺漏越頻繁；B 部分是護理缺失原因，分為人力（4 個條目）、物力（3 個條目）、溝通（9 個條目）3 個維度，共16個條目，采用Likert 4 級評分法評分，“不是原因”計0分，“次要原因”計1 分，“中等原因”計2 分，“重要原因”計3 分，均分越高說明越是護理缺失的主要原因。Kalisch 詳細(xì)報告了該工具的心理測量分析結(jié)果，顯示具有良好信效度，A 部分重測信度為0.87，Cronbach's α系數(shù)為0.93；B 部分重測信度為0.86，3 個維度Cronbach's α 系數(shù)為0.64～0.86，3 因子累積貢獻率為51.13%。由于其可以探索護理缺失發(fā)生的前因，從而設(shè)計有效的干預(yù)措施，在許多國家都進行了本土化翻譯與心理計量學(xué)測試，是應(yīng)用最廣泛的護理缺失測評工具。

2019 年，Dabney 等[15]重新修訂此量表，在B 部分增加了5 個護理缺失影響因素，即護理人員的情緒或身體疲勞、護理助理監(jiān)督不足、中斷及多任務(wù)處理、缺乏護理提示或提醒、護理管理層支持不足，經(jīng)檢驗信效度良好。

2.2 護理缺失信息反饋量表病人版 2012 年，Kalisch 等[16]對醫(yī)院38 例病人進行深入的半結(jié)構(gòu)式訪談，掌握其完全可以、部分可以、不能報告的護理缺失類型，并以此為基礎(chǔ)開發(fā)了護理缺失信息反饋量表病人版[17]，研究環(huán)境為急癥醫(yī)院（acute care hospital）。由住院病人填寫，包含3 個部分，即人口學(xué)特征和健康狀況、護理缺失要點和是否發(fā)生不良事件。其中，護理缺失要點分為溝通性護理（5 個條目）、基礎(chǔ)護理（4 個條目）和及時性護理（4 個條目）3 個維度，要求病人在本次住院期間在能記得的情況下回答護士完成以上護理工作的情況，采用Likert 5 級評分法評分，溝通性護理和基礎(chǔ)護理維度“從不”計1 分，“很少”計2 分，“有時”計3 分，“經(jīng)常”計4 分，“總是”計5 分；及時性護理維度“不超過5 min”計1分，“5～10 min”計2分，“11～20 min”計3 分，“21～30 min”計4 分，“超過30 min”計5 分，均分越高說明該項護理工作遺漏越頻繁或時間延遲越長。該工具的心理測量分析結(jié)果顯示其具有良好信效度，重測信度為0.84，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI)為0.936，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI)為0.833～1.000；各維度Cronbach's α 系數(shù)為0.71～0.86。該量表被應(yīng)用于多個國家，于病人角度調(diào)查護理缺失減少了護士不愿意報告護理缺失所產(chǎn)生的偏倚。2.3 腫瘤科護理缺失信息反饋量表 高文慧[4]采用半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)合Delphi 法研制了腫瘤科護理缺失信息反饋量表，包括腫瘤科護理項目缺失程度自評量表和護理缺失影響因素量表2 個部分，其中，腫瘤科護理項目缺失程度自評量表包括護理評估、護理計劃、基礎(chǔ)護理、護理干預(yù)4 個維度，共33 個條目，采用Likert 5 級評分法評分，“總是”計1 分，“頻繁”計2 分，“經(jīng)常”計3分，“偶爾”計4 分，“從未”計5 分，得分越高表示護理缺失越少；護理缺失影響因素量表包括人力資源因素、物質(zhì)資源因素和溝通因素3 個維度，共20 個條目，不計分。該工具的心理測量分析結(jié)果顯示其具有良好的信效度，腫瘤科護理項目缺失程度自評量表的S-CVI 為0.904，Cronbach's α 系數(shù)為0.948，重測信度為0.833，折半信度為0.786，4 個公因子的累積方差貢獻率為63.664%；護理缺失影響因素量表的S-CVI 為0.933，Cronbach's α 系數(shù)為0.942，重測信度為0.927，3 個公因子的累積方差貢獻率為64.370%。研究經(jīng)過大樣本調(diào)查，適合測評我國腫瘤科護理缺失的具體情況。

2.4 護理缺失量表兒科版(The MISSCARE Survey-Ped)意大利學(xué)者Bagnasco 等[18]在護理缺失信息反饋量表及Tubbs-Cooley 等[19]修改后的新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)護理缺失版本量表基礎(chǔ)上開發(fā)了護理缺失量表兒科版，用于測量兒科護士自我報告的護理缺失發(fā)生類型及原因。護理缺失量表兒科版包含2 個部分，A 部分由29 個兒科常規(guī)護理項目組成，根據(jù)每個護理項目缺失的頻率采用Likert 5級評分法評分，從“從不”到“總是”依次計1～5 分；B 部分為17 個護理缺失發(fā)生的可能原因，根據(jù)原因的相關(guān)程度采用Likert 4 級評分法評分，從“不是原因”到“重要原因”依次計1～4 分。量表內(nèi)容效度指數(shù)S-CVI 為0.88，B 部分人力資源維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.912，溝通維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.820，物質(zhì)資源維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.807，具有較高信效度和可接受度。

2.5 宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版） 李彥華等[20]在護理缺失信息反饋量表病人版基礎(chǔ)上進行半結(jié)構(gòu)式訪談，結(jié)合宮頸癌同步放化療病人特點，經(jīng)預(yù)調(diào)查以及信效度檢驗，最終形成宮頸癌同步放化療病人護理缺失量表（病人版），包括溝通性護理（8 個條目）、基礎(chǔ)護理（3 個條目）、及時性護理（4 個條目）、?？谱o理（9 個條目）4 個維度，共24 個條目。心理計量學(xué)測試結(jié)果顯示S-CVI 為0.977，I-CVI 為0.830～1.000，總方差解釋率為72.679%，Cronbach's α 系數(shù)為0.921，具有良好的信效度，可以在對應(yīng)科室進行臨床調(diào)查。

3 護理缺失影響因素

護理缺失有諸多影響因素，不同研究背景下的影響因素有所不同。

3.1 護理工作環(huán)境 護理工作環(huán)境通常包括人力與物質(zhì)資源、團隊合作及溝通、護理管理和領(lǐng)導(dǎo)、護士參與醫(yī)院事務(wù)[12,21]。美國一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在較好的環(huán)境中，有46%的護士報告了護理缺失，而在較差的環(huán)境中，有61% 的護士發(fā)生了護理缺失[13]。我國研究顯示，不良工作環(huán)境下未完成護理活動例次約為良好工作環(huán)境下未完成護理活動例次的2 倍[22]。工作環(huán)境作為護理缺失的前因[23]指導(dǎo)護理程序的執(zhí)行，影響護理人員的內(nèi)心過程（團隊規(guī)范、優(yōu)先決策、價值觀和信念、習(xí)慣），進一步影響護理缺失發(fā)生率[24]。其中，人力資源是反映最多、影響最大的因素，其次為物質(zhì)資源和團隊合作與溝通。

3.1.1 人力資源 人力資源不足是多國護理缺失研究反映的最普遍的重要影響因素。護士人員配備可以通過護士工作指數(shù)（PES-NWI）分量表、病人和護士比率以及感知充足度衡量[25-26]。一項對49 所綜合醫(yī)院進行的調(diào)查顯示，只有9%的護士認(rèn)為護士人員配備足夠[25]。人力資源不足的原因可以分為意外增加的病人、危重病例增多、護士短缺、病人/家庭拒絕、管理人員不足、出院/入院人數(shù)增加、工作量不平衡、人口老齡化、所需的臨床專業(yè)知識要求高[27-28]。最常見原因是病人緊急情況、病人數(shù)量意外上升和工作人員不足[29]。Lake 等[13]建立的Logistic 回歸模型顯示，在控制科室和護士特征等混雜因素后，每增加1 例病人，會增加70% 的護理缺失概率，缺失的護理活動總數(shù)增加0.50。護士不足是世界各地普遍現(xiàn)象，護理缺失可以作為衡量人員配備的指標(biāo)，指導(dǎo)人員配置策略的制定。3.1.2 物質(zhì)資源 物質(zhì)資源主要包括所需的藥品、物品和儀器設(shè)備，在資源短缺的情況下，護士必須對提供的護理活動做出選擇，因而可能不會提供給病人優(yōu)質(zhì)護理或給予倉促的護理[28]。一項關(guān)于寧夏腫瘤科護理缺失的研究顯示，護理缺失的主要影響因素是物質(zhì)資源因素，其中，藥物供給不及時是最重要的物質(zhì)資源因素，這可能與寧夏地區(qū)公立醫(yī)院績效改革后周轉(zhuǎn)過快，日常所需物品準(zhǔn)備不足有關(guān)[30]。澳大利亞一項包括4所醫(yī)院的研究顯示，在物質(zhì)資源方面影響最大的是沒有藥品[31]。資源不足或者獲取困難會導(dǎo)致護士工作效率降低，占用護理時間，增加護理缺失發(fā)生風(fēng)險。

3.1.3 團隊合作與溝通 優(yōu)秀的團隊協(xié)作和溝通有利于工作過程改進和護理創(chuàng)新，并可能增強護士工作的積極性。冰島一項研究顯示，在控制了其他變量后，護理團隊合作解釋了護理缺失差異的14%[32]。臨床護理工作的特點為多任務(wù)、多中斷，個人努力往往不能滿足病人所有護理需求[33]。研究發(fā)現(xiàn)，最主要的溝通問題是病人分配不平衡和與醫(yī)務(wù)人員溝通中斷[29]。目前，臨床團隊合作水平有待提升，不需要團隊合作的護理工作發(fā)生缺失情況明顯較少[28]。護士和醫(yī)生之間不充分的合作可能延誤溝通和護理決定[13]，導(dǎo)致護理缺失，護士醫(yī)生關(guān)系得分每增加1 分，護理缺失概率降低21.9%[21]。醫(yī)護人員之間適當(dāng)、有效的溝通有利于縮短住院時間，使病人獲得更好的治療效果[29]。護士幾乎參與所有的治療過程，是醫(yī)療團隊的核心人員，通過良好的溝通、合作，才能真正發(fā)揮作用。

3.1.4 護理管理與領(lǐng)導(dǎo) 護理管理者負(fù)責(zé)管理護士的工作條件、分配職責(zé)、協(xié)調(diào)可用資源、準(zhǔn)備開展和監(jiān)督團隊合作有關(guān)的項目以及持續(xù)教育行動[34]。調(diào)查顯示，21.48%的高年資護士認(rèn)為管理者對護理人員的工作態(tài)度和行為有直接影響，尤其是年輕護士更需要加強培訓(xùn)管理[35]。護理管理者優(yōu)秀的管理和領(lǐng)導(dǎo)能力及其對護士的充分支持可以降低護理缺失發(fā)生率[21]，提高護士工作投入程度，從而提高護理質(zhì)量[34,36]。此外，問責(zé)制及授予權(quán)力的信心（包括對護理缺失的處理、決定優(yōu)先事項、基本信念和價值觀）也會對護理缺失產(chǎn)生影響[21]。護理管理的力度和方法需要引起重視和思考。

3.1.5 參加醫(yī)院事務(wù) 醫(yī)院事務(wù)指護理病人之外的工作，如內(nèi)部管理、多方協(xié)調(diào)、政策決定、科研活動和委員會工作等。伊朗一項研究表明，護士經(jīng)常進行護理之外的活動，如接聽電話和協(xié)調(diào)病人與專家的預(yù)約[28]。Chapman 等[29]研究顯示，護士直接照顧病人的時間只占全部工作時間的37%。Park 等[21]建立的Logistic 回歸模型顯示，在控制科室和醫(yī)院類型等混雜因素后，護士參與醫(yī)院事務(wù)評分增加1 分，出現(xiàn)護理缺失的概率約為之前的2.1 倍。較多地參與醫(yī)院事務(wù)一方面可以增加護士工作經(jīng)驗，并與醫(yī)院有更多聯(lián)系；另一方面，過多參與醫(yī)院事務(wù)也會增加護士負(fù)擔(dān)，削減他們?yōu)椴∪颂峁┍匾o理活動的時間，增加護士工作量及工作倦怠感[21]。因此，醫(yī)院事務(wù)的工作量需要適中，避免給護士增加過多負(fù)擔(dān)。

3.1.6 病人安全文化 病人安全文化是指與成員對病人安全的態(tài)度、規(guī)范和信念有關(guān)的組織文化，決定了對組織的健康和安全管理的承諾、風(fēng)格和成熟程度[34]。一項包括5 所醫(yī)院的調(diào)查顯示，病人安全文化維度解釋了30%的護理缺失差異、26%的護理質(zhì)量問題和15%的血管通路事件[7]。當(dāng)一個組織具有積極的病人安全文化時，護理人員可以更有效地應(yīng)對意外情況或未解決的問題，使護士對一再發(fā)生的護理缺失事件做出反應(yīng)，立即報告并共同討論這些事件，這有利于降低護理缺失發(fā)生率[34]。規(guī)章制度可以使護士機械地做好本職工作，而積極的病人安全文化可以使護士自覺提高護理質(zhì)量，減少護理缺失。

3.2 單位及科室特征 單位特點包括醫(yī)院類型（如綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院）、醫(yī)院規(guī)模、教學(xué)狀況、地理位置。不同國家醫(yī)院的護理缺失頻率和類型有所差異，如意大利護士報告的護理缺失較多，而菲律賓較少[11,37]。塞浦路斯護士更容易缺失洗手和監(jiān)測生命體征等對病人有直接影響的護理，而意大利和澳大利亞護士則更容易缺失關(guān)于治療的基礎(chǔ)護理。與城市醫(yī)院相比，區(qū)域醫(yī)院護士缺失較優(yōu)先護理的可能性較高[11]。此外，有教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院以及非磁性醫(yī)院比其他醫(yī)院出現(xiàn)護理缺失的情況多[32]。從科室方面來看，內(nèi)科、外科護理缺失水平較高；重癥監(jiān)護室、腫瘤科及兒科護理缺失頻率較低[21,32,38]；護理缺失頻率較高的科室為神經(jīng)科（11.5%)、心臟外科(9.9%）和骨科(8.6%）[27]。這些差異可能存在人員配置、資源及管理等中介效應(yīng)。

3.3 護士特征 護士特征主要包括性別、年齡、職稱、學(xué)歷、護理工作經(jīng)驗、人格特質(zhì)、心理因素(如工作滿意度和家庭/朋友支持)、是否有離職打算、每周工作小時數(shù)、上一班照顧的病人數(shù)、護士的認(rèn)知和決策過程(如習(xí)慣)等[27,32,39]。研究顯示，男性護士比女性護士報告的護理缺失少[27,29,40]，但也有研究結(jié)果與之相反[28,41]，這可能與研究背景不同有關(guān)。未婚[42]、年齡較大[29]、擁有碩士學(xué)位[40]、有較多工作經(jīng)驗[11]、擁有較高的個人責(zé)任感[32]、缺勤率較低[11]的護士發(fā)生護理缺失的頻率較低。此外，有離職意愿的護士發(fā)生護理缺失的可能性是其他護士的2.33 倍[40]。陳惠冰等[43]研究表明，護士專業(yè)思想對護理缺失發(fā)生率也有顯著影響。護士個人特征千差萬別，對于護理質(zhì)量有直接影響，可以通過護士自身調(diào)節(jié)和外界環(huán)境糾正。

3.4 病人及家屬 已有研究顯示，81.3%的參與者表示病人/家屬拒絕是護理缺失的重要原因[27]。難相處、不配合、由于各種原因無法解釋自己的需求或無法進行自我護理的病人，會影響護士決策和護理時間，從而增加護理缺失概率，而舒適簡單的狀況可以促進護理過程[44-45]。此外，我國家屬或有報酬的護工會參與基礎(chǔ)護理，由于缺少醫(yī)療護理知識或有時不能遵循護士指導(dǎo)，也會導(dǎo)致護理缺失[27]。病人及家屬因素很難從根源改變，需要護理人員合理應(yīng)對或采用科學(xué)的方法、技巧。

4 護理缺失對策

護理缺失容易忽視且重視不足，更需要實證分析和針對性的干預(yù)措施預(yù)防或減少。提供充足的勞動力以及物質(zhì)資源、確保合理的工作量可以顯著減少護理缺失[37]。但在資源有限的情況下，增加額外的員工可行性較差，管理者可以參照護士工作量和經(jīng)驗制定預(yù)見性的措施，靈活安排或重新定位護士和待命人員，以應(yīng)對緊急突發(fā)情況。改進護士的在職培訓(xùn)，普及護理缺失相關(guān)知識，提高其應(yīng)對需求增加情況的能力，重點培訓(xùn)缺失發(fā)生較多的低年資護士。細(xì)化規(guī)范的工作流程，保持協(xié)調(diào)、恰當(dāng)?shù)墓ぷ鞴?jié)奏，加強溝通，形成開放的建議通道。持續(xù)提醒或教育可以降低護理缺失發(fā)生率[46]，在早會或交班時管理者可以針對最近發(fā)生的護理缺失進行總結(jié)并提出整改措施，也可以設(shè)置電子提醒器。此外，注意改善團隊成員之間和科室之間的溝通，通過加強教育和培養(yǎng)交流能力進行更密切合作，可以采用教學(xué)演示、教學(xué)匯報、角色扮演、小組討論等多種形式優(yōu)化團隊合作模式[33]。同時，也應(yīng)規(guī)范交接班，提高合作效率[28]。不指責(zé)和不懲罰的措施和環(huán)境[47]有利于形成規(guī)范化不良事件上報制度，找出薄弱環(huán)節(jié)并解決問題，為病人和護士創(chuàng)造安全、公正的環(huán)境[41,48]，形成更加積極的病人安全文化。

5 小結(jié)

護理缺失現(xiàn)象普遍存在，將其與護理差錯、未完成的護理等概念相混淆，會阻礙護理質(zhì)量的提高。本研究整理歸納了國內(nèi)外關(guān)于護理缺失的研究進展，但由于不同研究存在設(shè)置、地域、文化背景、樣本量等差異，其對于我國護理缺失研究的參考程度還需要進一步探討。目前，研究或綜述中影響因素的整理大多比較籠統(tǒng)，適用不同科室的測評工具仍亟待開發(fā)，缺乏相應(yīng)臨床策略的分析和驗證，需要加強不同類型醫(yī)院或特定科室的針對性研究。在病人需求及敏銳度日益升高的情況下，需要更豐富的研究全面理解護理缺失，從原因出發(fā)制定臨床管理策略。研究者可以采用質(zhì)性和量性研究相結(jié)合的方式，減少護士自評產(chǎn)生的偏倚，進一步探索在資源有限的情況下，如何考慮護理優(yōu)先次序，全面開展優(yōu)質(zhì)護理。