張 瑛

復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 201508

胸腔閉式引流是臨床上較為常用的一種治療方式，主要用于治療氣胸、血胸和開胸手術(shù)后排空胸腔內(nèi)的氣體、血液和液體，幫助肺部復(fù)張，防止術(shù)后并發(fā)癥[1-2]。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流系統(tǒng)通常由胸腔引流管和水封瓶組成，包括單瓶、雙瓶和三瓶胸腔引流，多基于重力或負(fù)壓進(jìn)行引流，醫(yī)護(hù)人員評估漏氣程度主要依賴于引流瓶中出現(xiàn)的氣泡，無法量化；在進(jìn)行負(fù)壓吸引時(shí)需連接吸引器，造成病人活動(dòng)不便[3]。近年來，數(shù)字化胸腔閉式引流系統(tǒng)（digital drainage system，DDS）在國外有較多應(yīng)用，但在我國應(yīng)用報(bào)道較少，已有研究顯示，與標(biāo)準(zhǔn)引流系統(tǒng)相比，DDS 在提供客觀引流數(shù)據(jù)及利于病人活動(dòng)方面具有優(yōu)越性[4]?，F(xiàn)從DDS 的組成結(jié)構(gòu)及功能、應(yīng)用現(xiàn)狀、優(yōu)勢等方面進(jìn)行綜述，以期為我國開展該系統(tǒng)的使用提供依據(jù)。

1 DDS 的組成結(jié)構(gòu)及功能

格拉茨技術(shù)大學(xué)2003 年設(shè)計(jì)的AIRFIX 系統(tǒng)是第1 個(gè)用于肺部手術(shù)后管道管理中測量空氣泄漏的數(shù)字化設(shè)備，隨后若干數(shù)字系統(tǒng)，如Thopaz、Drentech 和Atmos 系統(tǒng)陸續(xù)被開發(fā)[4]。近年來，文獻(xiàn)中報(bào)道的DDS 多為瑞士美德樂醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的Thopaz 引流系統(tǒng)，該系統(tǒng)是一個(gè)緊湊的數(shù)字化引流和監(jiān)控系統(tǒng)，機(jī)載有負(fù)壓泵、集液盒和液封，其整合了傳感器和軟件，提供了自動(dòng)化的引流管理，包括對流速和漏氣的監(jiān)測。該系統(tǒng)緊湊輕便的設(shè)計(jì)使需要持續(xù)引流的病人能早期下床活動(dòng)[2]。該系統(tǒng)具有記錄病人編號(hào)、調(diào)整并記錄吸引負(fù)壓和引流速度的功能，同時(shí)在引流瓶裝滿、系統(tǒng)泄露、系統(tǒng)阻塞、自檢失敗、引流瓶中濾菌器阻塞和系統(tǒng)過熱或電池耗盡時(shí)均可發(fā)出聲音警報(bào)，并在顯示屏上反饋當(dāng)前問題[5]，利于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理故障。

2 DDS 的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 在胸外科手術(shù)病人中的應(yīng)用 DDS 在不同類型的肺部手術(shù)中均有應(yīng)用，如肺葉切除、肺段切除術(shù)[6]、肺楔形切除術(shù)[7]及機(jī)器人輔助肺手術(shù)[8]。多數(shù)胸外科手術(shù)研究是將DDS 和傳統(tǒng)胸腔閉式引流系統(tǒng)的引流管留置時(shí)間、病人住院時(shí)間等進(jìn)行比較，但也有研究將DDS 作為輔助工具，比較不同手術(shù)方式對手術(shù)預(yù)后的影響[9]。此外，有研究者在周圍性支氣管胸膜瘺術(shù)后應(yīng)用DDS 確認(rèn)手術(shù)治療支氣管阻塞的有效性，術(shù)后立即觀察到漏氣減少[10]；Liu 等[11]為減輕胸腔鏡下肺部手術(shù)病人術(shù)后疼痛和加速病人康復(fù)，使用DDS 提供的檢測功能判斷病人術(shù)后是否需用引流管（即無管技術(shù)）；Oki 等[12]使用DDS 記錄的數(shù)據(jù)預(yù)測肺切除術(shù)后肺漏氣行胸膜固定術(shù)的療效。

2.2 在心臟外科手術(shù)病人中的應(yīng)用 絕大多數(shù)心臟外科手術(shù)病人術(shù)后均需插入1 根或多根胸腔導(dǎo)管以排出縱隔和胸膜腔內(nèi)積聚的液體或空氣，防止心臟壓塞，使肺充分?jǐn)U張[6]，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。目前，DDS 在心臟外科病人中應(yīng)用較少，有研究將DDS 應(yīng)用于心臟外科術(shù)后病人，結(jié)果表明該設(shè)備簡單易用，能提高病人術(shù)后的移動(dòng)性及便于轉(zhuǎn)運(yùn)病人；同時(shí)，DDS 的自動(dòng)報(bào)警功能也可簡化醫(yī)護(hù)人員對胸腔導(dǎo)管的管理，使術(shù)后收集引流數(shù)據(jù)更為方便；此外，DDS還具有持續(xù)抽吸功能，且產(chǎn)生噪音較小，利于病人休息，總之，能在心臟外科手術(shù)病人中安全使用[2,13-14]。

3 DDS 的優(yōu)勢

3.1 客觀實(shí)時(shí)記錄引流液和漏氣數(shù)據(jù)，預(yù)測持續(xù)性肺漏氣（prolonged air leak,PAL） 肺漏氣是胸外科手術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為3%～33%[15-16]。PAL是指肺實(shí)質(zhì)切除術(shù)后肺持續(xù)漏氣時(shí)間≥5 d[17]。已有研究顯示，8%～15% 的病人在肺切除術(shù)后會(huì)發(fā)生PAL，需要長時(shí)間持續(xù)負(fù)壓引流，導(dǎo)致病人住院時(shí)間延長、住院費(fèi)用及膿胸和其他并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[16]。傳統(tǒng)胸腔引流系統(tǒng)中，醫(yī)護(hù)人員對漏氣的評估依賴于引流瓶中出現(xiàn)的氣泡量，不同醫(yī)護(hù)人員的評估結(jié)果具有主觀差異性，而DDS 能實(shí)時(shí)、連續(xù)監(jiān)測和記錄平均引流液和漏氣量、漏氣速度和平均胸腔內(nèi)壓[18-19]，通過評估胸腔內(nèi)壓差區(qū)分病人是活動(dòng)性漏氣還是胸膜間隙效應(yīng)[15,19]，為醫(yī)生確定拔除胸腔引流管的最佳時(shí)機(jī)提供依據(jù)。有研究者通過對DDS 記錄的術(shù)后胸腔內(nèi)壓力數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺葉切除術(shù)病人術(shù)后6 h 內(nèi)的胸腔內(nèi)壓力對后續(xù)發(fā)生PAL 無影響，而術(shù)后7～24 h 的胸腔內(nèi)壓力對PAL 的預(yù)測至關(guān)重要[19]，胸外科術(shù)后胸膜壓的大幅度波動(dòng)與PAL 的發(fā)生率較高有關(guān)[20]，也有研究通過DDS 連續(xù)性記錄術(shù)后病人引流量，發(fā)現(xiàn)術(shù)后36 h 的引流量對PAL 的預(yù)測作用優(yōu)于術(shù)后早期（12 h 或24 h）[21]。Lee[22]通過DDS 對肺切除病人術(shù)后漏氣量進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)術(shù)后漏氣速度＞150 mL/min的血糖正常病人及漏氣速度＞100 mL/min的糖尿病病人更容易發(fā)生PAL。Shintani 等[23]將胸外科術(shù)后病人術(shù)后漏氣分為4 種模式：無漏氣（漏氣速度≤20 mL/min）、間歇性漏氣（在無漏氣、漏氣速度＞20 mL/min 兩種類型間變化）、漏氣減少（漏氣速度＞20 mL/min，然后逐漸減少）、漏氣變化（漏氣顯示出可變的減少和增加＞20 mL/min，而不是固定在術(shù)后4 d 內(nèi)≤20 mL/min），4 種類型的漏氣病人PAL 發(fā)生率分別為0.5%、24.0%、20.0%、76.0%，并基于此產(chǎn)生漏氣的管理算法，預(yù)測漏氣和胸腔引流的持續(xù)時(shí)間。Takamochi 等[24]研究顯示，通過DDS 監(jiān)測漏氣峰值和漏氣模式有利于預(yù)測肺切除術(shù)后PAL。醫(yī)護(hù)人員可以根據(jù)DDS 的預(yù)測結(jié)果提前進(jìn)行干預(yù)，如根據(jù)DDS顯示的胸膜狀況調(diào)節(jié)負(fù)壓，以免胸膜內(nèi)壓力劇烈變化，從而有效降低病人術(shù)后PAL 發(fā)生率[8]；或根據(jù)DDS 預(yù)測的PAL 數(shù)據(jù)適當(dāng)延長引流管放置時(shí)間，從而減少拔管后重新置管或再次手術(shù)。目前，不同研究中DDS 對漏氣的預(yù)測標(biāo)準(zhǔn)不同，今后可開展大樣本、多中心研究探討DDS 預(yù)測漏氣的最佳標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 對縮短導(dǎo)管放置及病人住院時(shí)間的影響 心胸外科手術(shù)后的胸腔引流管管理是決定預(yù)后和住院時(shí)間的重要因素[4]，術(shù)后早期拔除胸腔引流管可減輕病人疼痛，改善肺通氣功能[25]。傳統(tǒng)的胸腔閉式引流系統(tǒng)拔除胸腔引流管的主要標(biāo)準(zhǔn)是引流瓶中未檢測到漏氣和胸片無異常（胸片顯示肺充分?jǐn)U張），然而，不同研究中的拔管引流量閾值不同[6]，故術(shù)后拔管時(shí)間會(huì)受醫(yī)護(hù)人員主觀判斷及所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作常規(guī)影響。有研究顯示，DDS 在術(shù)后早期即可開始提供負(fù)壓抽吸功能，幫助病人在術(shù)后早期消除胸腔內(nèi)自然殘余氣體，同時(shí)充分?jǐn)U張肺部[8]，從而縮短胸腔導(dǎo)管引流的持續(xù)時(shí)間，縮短病人住院時(shí)間。Azzi 等[26]的研究表明，通過DDS 在術(shù)后6 h、8 h 或12 h 內(nèi)收集到的精確引流數(shù)據(jù)可以可靠地預(yù)測24 h 引流量是否會(huì)低于拔除胸腔引流管的安全引流量閾值，從而在不影響病人安全的情況下縮短引流管放置時(shí)間。但也有研究者得出了不同結(jié)論，如Plourde 等[27]的研究顯示，使用DDS 不能縮短引流管放置時(shí)間，但由于DDS 能精確記錄引流數(shù)據(jù)，使用DDS 的病人拔管前進(jìn)行夾管試驗(yàn)的頻率更低，減少了醫(yī)護(hù)人員工作量。De Waele 等[28]的研究顯示，使用DDS 系統(tǒng)能減少持續(xù)性漏氣及縮短引流管留置時(shí)間，但因?yàn)椴荒軠p少胸膜腔炎癥因子及引流液總量，故對縮短病人住院時(shí)間無影響。臨床上高達(dá)5%的病人在準(zhǔn)備出院時(shí)仍有肺漏氣[29]，由于DDS 的安全性及便攜性，術(shù)后PAL 病人甚至可以帶引流管出院。

3.3 提供精確的抽吸負(fù)壓 關(guān)于心胸外科術(shù)后引流的最佳抽吸負(fù)壓尚不明確，一般臨床采用術(shù)后-10～-20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）的抽吸壓力。有研究通過DDS 比較胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)病人-2 cmH2O（低負(fù)壓吸引組）與-10 cmH2O 對結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)低負(fù)壓吸引組術(shù)后引流液量更少，引流時(shí)間更短，PLA發(fā)生率更低，漏氣停止時(shí)間更早，而拔除引流管后氣胸或皮下氣腫的發(fā)生率或嚴(yán)重程度、病人住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[30]。Lijkendijk 等[31]通過DDS 比較了-5 cmH2O（低負(fù)壓吸引）與-20 cmH2O（高負(fù)壓吸引）病人的引流量情況，發(fā)現(xiàn)高負(fù)壓吸引組術(shù)后24 h 和術(shù)后48 h 的引流量更多，胸腔引流的持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間延長。Mitsui 等[25]使用DDS 提供-5 cmH2O（低負(fù)壓吸引）、-10 cmH2O（中等負(fù)壓吸引）、-20 cmH2O（高負(fù)壓吸引），比較不同負(fù)壓對肺切除病人術(shù)后的影響，發(fā)現(xiàn)低負(fù)壓吸引組漏氣持續(xù)時(shí)間最短，漏氣量、引流量及引流管拔除時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Mayor 等[32]將干預(yù)組病人術(shù)后的DDS 負(fù)壓設(shè)置進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，手術(shù)當(dāng)日將負(fù)壓設(shè)置為-20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無論病人是否發(fā)生漏氣，術(shù)后第1 天將負(fù)壓調(diào)整為-8 mmHg，與對照組（傳統(tǒng)胸腔閉式引流系統(tǒng)）相比，干預(yù)組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低，漏氣持續(xù)時(shí)間、術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間縮短，但PLA 發(fā)生率、再入院率與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。心胸外科術(shù)后能通過DDS 提供精確的抽吸負(fù)壓，目前的研究結(jié)果更傾向于使用低負(fù)壓吸引，今后的研究可對術(shù)后最佳負(fù)壓或術(shù)后不同條件下需設(shè)定的負(fù)壓進(jìn)行進(jìn)一步探索。

4 小結(jié)

DDS 在國外報(bào)道較多，且多用于胸外科手術(shù)病人，心臟外科手術(shù)后使用少見，因考慮病人DDS 使用成本、缺乏關(guān)于DDS 使用時(shí)間的明確指南等，目前我國應(yīng)用較少。DDS 在實(shí)時(shí)記錄胸腔引流液和漏氣數(shù)據(jù)、預(yù)測持續(xù)性漏氣；縮短導(dǎo)管放置時(shí)間；提供精確的抽吸負(fù)壓等方面與傳統(tǒng)胸腔閉式引流系統(tǒng)相比，均具有優(yōu)勢。今后可將DDS 應(yīng)用于我國心胸外科術(shù)后病人，探索該系統(tǒng)在我國病人中的應(yīng)用效果，為該系統(tǒng)在我國病人中的應(yīng)用提供指導(dǎo)。