吳云梅，楊 蕓，羅仕蘭

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，重慶 400010

當(dāng)前，全球老齡化趨勢加強(qiáng)，預(yù)計到2050 年，≥65歲的老年人口將達(dá)到15 億人左右，由于預(yù)期壽命同步增加，預(yù)計在2019 年—2050 年，80 歲人口將增加2 倍，達(dá)到4.26 億人[1]。人口老齡化的發(fā)展不僅給全球醫(yī)療保健、社會經(jīng)濟(jì)及護(hù)理帶來極大挑戰(zhàn)，而且增加了與年齡相關(guān)的非傳染性慢性病和殘疾負(fù)擔(dān)。受生活經(jīng)歷和行為模式差異影響，老齡化表現(xiàn)為兩種衰老表型，即“有沒有體力活動(PA)”和“是否有無組織的鍛煉(即久坐不動的生活方式)”。已有研究表明，衰老和久坐不動的生活方式與肌肉功能和心肺功能下降有關(guān)，可導(dǎo)致日?；顒雍酮毩⒐δ苁軗p[2-5]。有足夠體力活動會大大延緩隨年齡增長而出現(xiàn)的肌肉功能和心肺功能衰退。此外，有組織的鍛煉和全面的體力活動對許多慢性疾病起著重要預(yù)防作用，如心血管疾病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥和肥胖癥等，同時具有改善行動能力、心理健康和生活質(zhì)量以及降低死亡率等好處[6-8]。研究顯示，運(yùn)動處方會表現(xiàn)出與藥物處方相似的劑量反應(yīng)效應(yīng)，不同的運(yùn)動方式、量、頻率及強(qiáng)度可表現(xiàn)出不同的運(yùn)動效果[6]。因此，一個合格的結(jié)構(gòu)性運(yùn)動處方應(yīng)該基于預(yù)期結(jié)果(如一級預(yù)防、改善健康或機(jī)能狀態(tài)、疾病治療等)和不同的健康狀況或醫(yī)療條件進(jìn)行個性化制定。對于某些疾?。ㄈ缫钟舭Y），運(yùn)動處方甚至可以替代藥物治療[9-10]，而對于目前還沒有有效藥物治療的骨質(zhì)疏松癥或癡呆癥，運(yùn)動處方可能在其預(yù)防和治療中發(fā)揮重要作用[7,11-12]?；诖耍瑏碜匀虿煌瑖业?6 名專家共同編寫了《老年人國際運(yùn)動建議：專家共識指南》（以下簡稱《共識》[13]），呼吁運(yùn)動處方可以作為一種預(yù)防藥物或治療劑使用，彌補(bǔ)了當(dāng)前文獻(xiàn)中的空白，可為老年人使用運(yùn)動處方，促進(jìn)健康和預(yù)防/治療疾病提供循證依據(jù)?，F(xiàn)對《共識》主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為臨床實踐中老年人運(yùn)動處方提供參考。

1 老年人運(yùn)動建議：全球策略

1.1 策略目標(biāo) 全球策略旨在增加堅持運(yùn)動的人口水平并提高其依從性，重點在于通過生活方式整合將運(yùn)動融入日常生活活動中以促進(jìn)運(yùn)動，如用樓梯代替電梯、洗碗時單腿站立、不借助手臂力量緩慢站立或坐下，這分別是將有氧訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和強(qiáng)化訓(xùn)練融入日常活動。

1.2 運(yùn)動的具體建議 世界衛(wèi)生組織在《關(guān)于體育鍛煉有益健康的全球建議》[14]中指出，65 歲及以上的老年人每周應(yīng)進(jìn)行150 min 的中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動或75 min的劇烈有氧運(yùn)動，以及≥2 d 的肌肉強(qiáng)化運(yùn)動(即力量/阻力訓(xùn)練)。美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(HHS)建議，每周進(jìn)行≥3 次的包括平衡訓(xùn)練、肌肉強(qiáng)化訓(xùn)練和至少中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動訓(xùn)練在內(nèi)的多組分運(yùn)動訓(xùn)練，每次持續(xù)30～45 min，堅持3～5 個月，是提高體弱老年人功能最有效的訓(xùn)練方式[15]。然而，目前這些建議并沒有被充分利用，特別是在老年人中。對美國約35 萬名18～80 歲的成年人進(jìn)行行為風(fēng)險因素監(jiān)測調(diào)查分析，結(jié)果顯示，2015 年—2019 年，同時兼顧有氧運(yùn)動(每周≥150 min，中等強(qiáng)度)和阻力運(yùn)動(每周≥2 次)的成年人比例并不高，只有23%[16-17]。

1.3 強(qiáng)調(diào)運(yùn)動的益處 首先，運(yùn)動不足和久坐不動的生活方式容易加快人體衰老，可能導(dǎo)致少肌癥、虛弱、肥胖和慢性病發(fā)生、發(fā)展。2017 年數(shù)據(jù)表明，全球每年約有130 萬名25 歲及以上的人死亡。他們都有一個共同特點，即不愛運(yùn)動和久坐不動的生活方式[18]。而運(yùn)動在預(yù)防疾病和管理與年齡相關(guān)的疾病狀況方面作用明顯。有研究表明，運(yùn)動既可以預(yù)防和治療心血管疾病、糖尿病和肥胖癥，也可以改善肌肉功能、心理健康和生活質(zhì)量，并降低死亡率[8,19]。另外，平衡訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練相結(jié)合是減少跌倒最有效的干預(yù)措施[20-21]。阻力訓(xùn)練是少肌癥的核心治療方法，而藥物治療并沒有顯示出明顯效果[22-23]。此外，對于常見的心理疾病，如抑郁癥、失眠和焦慮癥等，相對于藥物治療，循證運(yùn)動處方可能是更好的治療方式，因為治療這些疾病的藥物常常與不良藥物事件（ADE）有關(guān)，如跌倒、髖部骨折、精神錯亂和加重認(rèn)知障礙[24]。因此，為了促進(jìn)運(yùn)動人口增加，可從行為和社會方面著手，通過強(qiáng)調(diào)與運(yùn)動生活方式相關(guān)的廣泛益處等增強(qiáng)病人運(yùn)動的信心，提高其運(yùn)動依從性[25-26]。

2 老年人特定運(yùn)動方式建議

2.1 步態(tài)訓(xùn)練 步態(tài)能力是老年人存活的一個強(qiáng)有力預(yù)測因子[27]。應(yīng)優(yōu)先考慮老年人步態(tài)能力的維持。有氧運(yùn)動，如改變步伐和方向的行走、跑步機(jī)行走、踏步和爬樓梯等，都是實現(xiàn)有氧適應(yīng)、步態(tài)和移動性改善的重要方式。條件允許的情況下，老年人最好進(jìn)行模擬現(xiàn)實生活活動的負(fù)重有氧運(yùn)動。對于患有嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎或平衡障礙的病人，建議進(jìn)行水上運(yùn)動、坐式踏步和臥式自行車運(yùn)動。對于不能克服自身體重的極度虛弱的老年人，在開始步行和其他形式的負(fù)重有氧運(yùn)動之前，最好先進(jìn)行阻力訓(xùn)練和平衡訓(xùn)練。運(yùn)動初期，運(yùn)動持續(xù)時間應(yīng)該為5～10 min(或更少)，之后逐漸延長為20～30 min。步態(tài)訓(xùn)練強(qiáng)度通常與心率呈正比，隨著身體狀態(tài)改善、信心增加，可以從中等強(qiáng)度增加為高等強(qiáng)度。對于心律不齊、使用β-受體阻滯劑或戴有功能性起搏器的老年人，不能以心率作為運(yùn)動強(qiáng)度衡量標(biāo)準(zhǔn)，可使用感知勞累量表評分代替。對于有認(rèn)知障礙的老年人，可通過觀察運(yùn)動過程中的呼吸頻率、言語能力、出汗或面部表情衡量。

2.2 力量訓(xùn)練 力量訓(xùn)練是一種特定類型的肌肉訓(xùn)練，被認(rèn)為是阻力訓(xùn)練的一個子類別。研究表明，在老年人中，肌肉力量不足與殘疾密切相關(guān)，肌肉力量輸出和力量發(fā)展速度與老年人的日常生活活動能力密切相關(guān)[28-30]。保持肌肉力量輸出可以有效緩解因衰老帶來的功能下降[31]?；诖?，肌肉力量訓(xùn)練被推薦于患有少肌癥、虛弱和其他問題并存的老年人。肌肉力量最大化的最佳訓(xùn)練方案為先進(jìn)行盡可能快的同心收縮運(yùn)動，再進(jìn)行能控制的、較慢的離心收縮運(yùn)動，并將重點放在下肢[32-33]。上肢負(fù)荷在30%～45% 1RM（肌肉連續(xù)1 次等張收縮所能承受的最大負(fù)荷量）時肌肉輸出功率最大，下肢伸肌負(fù)荷為60%～70% 1RM 時肌肉輸出功率最大[34]。此外，還可以借助機(jī)器進(jìn)行力量訓(xùn)練，如舉重機(jī)。在沒有訓(xùn)練設(shè)備的情況下，老年人可以以自身體重作為阻力進(jìn)行訓(xùn)練，如從椅子上快速站起來。這種方式多被推薦在病房、家庭或養(yǎng)老院中使用。初期可以在別人幫助下慢慢從椅子上站起來，直至可以快速地獨自完成。一旦體重不再成為主要的阻力來源，則需要通過機(jī)器或保持自由重量提供額外阻力，確保產(chǎn)生有效的訓(xùn)練效果。同時在進(jìn)行力量訓(xùn)練時需特別小心，避免肌肉骨骼損傷。最好在訓(xùn)練之前進(jìn)行常規(guī)肩袖和半月板撕裂篩查，以保證訓(xùn)練過程中的安全性。

2.3 阻力訓(xùn)練 阻力訓(xùn)練最早可追溯到1990 年，相關(guān)研究證據(jù)表明，高強(qiáng)度的阻力訓(xùn)練對于身體極度虛弱的老年人有效[35]。阻力訓(xùn)練一般針對涉及功能能力和靈活性的上半身和下半身主要肌肉群，常規(guī)訓(xùn)練包括多關(guān)節(jié)訓(xùn)練(如腿部按壓、胸部按壓)和單肌群訓(xùn)練(如三頭肌、膝關(guān)節(jié)伸肌、髖關(guān)節(jié)外展肌等)。一般訓(xùn)練6～10 個關(guān)節(jié)或肌肉群就包含了整個運(yùn)動處方，但對于剛進(jìn)行阻力訓(xùn)練的老年人而言，可以將常規(guī)訓(xùn)練進(jìn)一步細(xì)分為3 組或4 組完成。同時，在涉及同一肌肉群的訓(xùn)練時，建議至少休息1 d，以便肌肉有時間恢復(fù)[36]。此外，為了優(yōu)化虛弱個體的功能，阻力訓(xùn)練還應(yīng)包括直接模擬日常活動練習(xí)，如坐立訓(xùn)練或踏板訓(xùn)練。通常情況下高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練，在開始訓(xùn)練的1～2 周使用的強(qiáng)度為50% 1RM、60% 1RM 和70% 1RM 的負(fù)荷，直至80% 1RM，但不同薈萃分析結(jié)果顯示，相比于輕度負(fù)荷（＜50% 1RM）和中度負(fù)荷（50%～＜70%1RM），強(qiáng)度為70%～80% 1RM 的負(fù)荷更能促進(jìn)肌肉力量增長[37-38]。在之后的訓(xùn)練中，可根據(jù)自己的承受能力增加負(fù)荷，盡量將負(fù)荷維持在自己感覺較難完成的范圍。與較健壯的人相比，老年人在受傷后很難恢復(fù)，因此，殘疾老年人的阻力訓(xùn)練需要在一個被持續(xù)監(jiān)護(hù)的環(huán)境下進(jìn)行，特別是在訓(xùn)練的第1 階段需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以免受傷導(dǎo)致訓(xùn)練方案中斷甚至放棄。對老年人的阻力訓(xùn)練具體建議為：采用俯臥撐、仰臥起坐、膝關(guān)節(jié)伸展和彎曲等可改變身體姿勢、握力、手腳姿勢的單側(cè)和雙側(cè)練習(xí)，開始每次訓(xùn)練1 組或2 組肌肉群，之后增加至每次2 組或3 組肌肉群，共訓(xùn)練8～10 組主要肌群；強(qiáng)度從30%～40% 1RM 開始，直至70%～80%1RM（保持Borg 指數(shù)為15～18 分），組間休息1～3 min。每周訓(xùn)練2～3 d。

2.4 有氧訓(xùn)練 衰老與心肺功能下降有關(guān)，而心肺功能下降主要與最大每搏輸出量和心率減少以及氧動靜脈差值變化導(dǎo)致的最大心排血量減少有關(guān)。因此，有氧訓(xùn)練是健康和體弱老年人運(yùn)動處方的一部分[39]。此外，有研究證實，不包含任何有氧運(yùn)動的漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練（PRT）可以使老年人的有氧能力增加8%～24%[40]，故有氧干預(yù)有時也包括阻力訓(xùn)練，一般在有氧訓(xùn)練的前幾周開始。常規(guī)的有氧運(yùn)動包括跳舞、騎自行車、徒步、慢跑/長跑、游泳、改變步調(diào)和方向行走、跑步機(jī)行走、爬樓梯、坐姿踏步、平臥自行車等；每周3～7 d，每次20～60 min，訓(xùn)練初期可以從每次5～10 min 開始，之后過渡為每次15～30 min，直至最大限度。訓(xùn)練過程中保持55%～70%的心率儲備。為了進(jìn)一步適應(yīng)有氧運(yùn)動，即使存在步態(tài)、平衡障礙或骨關(guān)節(jié)炎的老年人也需要逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度，安全、有效的有氧訓(xùn)練強(qiáng)度增加方法為：①步行，增加手腕周圍重量并擺動手臂；使用競走形式；增加坡度或走樓梯；背沉重的背包或在腰上系腰帶；推載人的輪椅或嬰兒車。②騎自行車，提高速度；增加腳踏板阻力；增加坡度。③水上活動，在劃水時使用手臂和腿；使用增加水的阻力的設(shè)備；加快速度。④網(wǎng)球，由雙打改為單打。⑤跳舞，加快動作節(jié)奏；增加手臂和腿部動作。

2.5 平衡訓(xùn)練 受身體狀況影響，許多老年人需要先進(jìn)行平衡訓(xùn)練，然后才能進(jìn)行有效的有氧訓(xùn)練或步態(tài)訓(xùn)練。老年人在平衡訓(xùn)練過程中，一個潛在的問題是意外摔倒[21]。有研究表明，平衡訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練相結(jié)合是減少跌倒最有效的干預(yù)措施[20]。同時，平衡訓(xùn)練也可以減少與跌倒相關(guān)的傷害發(fā)生和改善活動能力[41]。一種常用的平衡訓(xùn)練方法是練習(xí)具有挑戰(zhàn)性的姿勢或動作，提高人在非安全環(huán)境中預(yù)防跌倒的能力，如單腿站立而不用手支撐。一旦達(dá)到這個運(yùn)動水平，就可以進(jìn)一步提高運(yùn)動水平，如閉眼站立。這與漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練中所應(yīng)用的原則類似，即負(fù)荷一旦在自己能力范圍內(nèi)被輕易舉起，就可以增加負(fù)荷，以確保訓(xùn)練的持續(xù)有效性和最佳適應(yīng)性。對于虛弱的老年人而言，只要進(jìn)行正確的平衡訓(xùn)練，其平衡能力也會得到改善[39]，其平衡訓(xùn)練建議如下：通過打太極拳、站立瑜伽、練習(xí)芭蕾舞動作、雙人步行、單腿站立、跨過障礙物、轉(zhuǎn)身、踮起足跟或足尖在柔軟的表面行走（如泡沫床墊）或在行駛的車輛上保持平衡（如公共汽車）進(jìn)行訓(xùn)練，在訓(xùn)練后期可通過以下方法增加訓(xùn)練難度（強(qiáng)度）：①減少支撐點（如由雙腳站立到單腳站立）；②打破重心（如保持平衡時在一側(cè)施加重物）；③減少其他感官輸入（如閉眼站立）；④增加其他動作以分散注意力（如在訓(xùn)練時讓其進(jìn)行猜謎語或增加其他任務(wù)）。每次訓(xùn)練1 組或2 組，每組包含4～10 種不同的訓(xùn)練方式，強(qiáng)調(diào)靜態(tài)和動態(tài)訓(xùn)練相結(jié)合，每周訓(xùn)練7 d。

2.6 多組分訓(xùn)練 多組分訓(xùn)練計劃一般包含各種力量的組合訓(xùn)練、力量訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練和功能訓(xùn)練，還包括訓(xùn)練的量、強(qiáng)度和難度的逐步增加。這種運(yùn)動訓(xùn)練方式同樣適合極度衰弱的老年人，如身患重病、住院老年病人[42]或養(yǎng)老院老年人[43]。此外，研究表明，在患有認(rèn)知障礙的癡呆病人中，多組分訓(xùn)練計劃可以與認(rèn)知訓(xùn)練和營養(yǎng)策略相結(jié)合，在改善老年人虛弱狀態(tài)和身體機(jī)能功能方面具有有效性和可行性[44]。

3 老年人進(jìn)行長期運(yùn)動干預(yù)的安全性

系統(tǒng)綜述報告顯示，與常規(guī)護(hù)理組相比，進(jìn)行長期(≥1 年)運(yùn)動干預(yù)的老年人，不會因為健康問題、死亡率、住院治療或者骨折而萌生放棄的想法[45-46]。相反，進(jìn)行長期運(yùn)動干預(yù)可以減少跌倒和因跌倒導(dǎo)致的傷害風(fēng)險，同時可以改善肌肉力量、平衡能力、機(jī)體功能和認(rèn)知水平。說明進(jìn)行長期運(yùn)動干預(yù)對老年人的危害比保持較低日?；顒铀降奈：π?。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，盡管運(yùn)動時發(fā)生心肌梗死(MI)的風(fēng)險比休息時高，但經(jīng)常運(yùn)動的老年人發(fā)生心肌梗死的總體風(fēng)險比只保持日?；顒拥睦夏耆说?0%，在劇烈運(yùn)動中，經(jīng)常運(yùn)動的成年人比不定期運(yùn)動的成年人發(fā)生心肌梗死的風(fēng)險低[47]?？梢?，長期體育鍛煉對老年人而言是安全有效的，其益處與年齡、身體功能或認(rèn)知狀態(tài)無關(guān)[45]。一個設(shè)計合理的阻力訓(xùn)練計劃實際上可以通過替代不合適的藥物降低不良事件發(fā)生的總體風(fēng)險、糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險以及全因死亡率和癌癥死亡率，且被證實對健康老年人、體弱老年人、患有多種慢性疾病的老年人均具有安全性，但臨床工作中，很少有臨床醫(yī)生會開具阻力訓(xùn)練運(yùn)動處方[48]。未來可能需要更多、更科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯孔C實老年人運(yùn)動的安全性，以提高運(yùn)動處方在臨床實踐中的利用率。

4 小結(jié)

運(yùn)動不足和久坐不動的生活方式是導(dǎo)致心血管疾病死亡、肥胖、骨質(zhì)疏松癥、虛弱、殘疾以及其他與老齡化相關(guān)的慢性病的潛在危險因素。運(yùn)動對老年人的健康具有重要意義，但其并未完全融入老年醫(yī)學(xué)實踐。因此本研究對《共識》主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以期為臨床老年人運(yùn)動處方的制定提供循證證據(jù)。