國(guó)外整合照護(hù)模式研究進(jìn)展

田雨同，張 艷，程青云，許 冰，李曉華，高 月，孟李雪，吳蘭心

鄭州大學(xué)護(hù)理與健康學(xué)院，河南 450001

人口老齡化給國(guó)家養(yǎng)老服務(wù)體系造成重大壓力。2020 年8 月，世界衛(wèi)生大會(huì)批準(zhǔn)的《健康老齡化10 年（2020-2030 年）》規(guī)劃提出開(kāi)展整合照護(hù)[1]。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）制定了基于證據(jù)的《老年人整合照護(hù)方案》，通過(guò)加強(qiáng)整合、改善器官功能和減少護(hù)理依賴(lài)性，實(shí)施“健康老齡化10 年”戰(zhàn)略[2]。整合照護(hù)是指通過(guò)管理和提供服務(wù)，使人們?cè)谡麄€(gè)生命過(guò)程中獲得連續(xù)的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療、疾病管理、康復(fù)指導(dǎo)和姑息照護(hù)，并在衛(wèi)生部門(mén)內(nèi)部和外部不同層次及地點(diǎn)之間進(jìn)行護(hù)理協(xié)調(diào)[3]。目前，我國(guó)積極倡議整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源實(shí)踐醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，以積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，但其實(shí)踐仍存在系統(tǒng)和組織整合不完善、醫(yī)療保險(xiǎn)供需不匹配、傳統(tǒng)養(yǎng)老觀念難改變、養(yǎng)護(hù)型專(zhuān)業(yè)人才匱乏等問(wèn)題[4]，且醫(yī)養(yǎng)結(jié)合層次低、資源融合不全面等現(xiàn)象突出。國(guó)外整合照護(hù)的實(shí)踐運(yùn)行顯示，其能有效改善護(hù)理可及性、可持續(xù)性及護(hù)理質(zhì)量，降低照護(hù)成本，提升照顧者獲益感等[5]，有望成為改善我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)供給現(xiàn)狀的積極舉措。因此，本研究對(duì)整合照護(hù)模式的內(nèi)涵及研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 整合照護(hù)模式的發(fā)展及內(nèi)涵

“整合”最早由Lawrence 和Lorsch 于1967 年提出，是指根據(jù)情境需要，不同部門(mén)間通過(guò)完成共同目標(biāo)指向而進(jìn)行合作的狀態(tài)[6]?！罢险兆o(hù)”理念最初興起于19 世紀(jì)70 年代的歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，旨在應(yīng)對(duì)病人日益復(fù)雜的醫(yī)療保健需求，解決養(yǎng)老服務(wù)供需之間的矛盾，改善低質(zhì)量、低效率的養(yǎng)老服務(wù)供給主體無(wú)法滿(mǎn)足老年人日益增長(zhǎng)的需求的問(wèn)題[6]。20 世紀(jì)90 年代以來(lái)，世界衛(wèi)生組織提出將整合照護(hù)作為今后優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和保健的方法，各個(gè)國(guó)家相繼采用，并按照本國(guó)實(shí)情進(jìn)行改善和優(yōu)化，秉持以人為本、結(jié)構(gòu)多維和服務(wù)連續(xù)性的特征，通過(guò)整合模式加強(qiáng)初級(jí)衛(wèi)生保健、協(xié)調(diào)衛(wèi)生和社會(huì)保健。整合照護(hù)的主要原則是：①全面性，即關(guān)注生活不同領(lǐng)域的問(wèn)題和護(hù)理需求，如身體、認(rèn)知、心理、社會(huì)和環(huán)境；②多學(xué)科性，即來(lái)自多個(gè)學(xué)科及部門(mén)的衛(wèi)生和社會(huì)護(hù)理人員參與；③以人為中心，即老年人及其非正式照顧者積極參與決策和規(guī)劃護(hù)理過(guò)程，并以其能力、需求和偏好為中心，是整合照護(hù)的主要特征。護(hù)士主導(dǎo)的整合照護(hù)核心包括多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與、高風(fēng)險(xiǎn)篩查、整體性評(píng)估及制定個(gè)性護(hù)理計(jì)劃[7]。整合分為水平整合（相似水平護(hù)理的連接）和垂直整合（不同層次護(hù)理的連接），涉及系統(tǒng)（宏觀）、服務(wù)/組織（中觀）和臨床（微觀）等多個(gè)級(jí)別的活動(dòng)，但目前多數(shù)研究旨在實(shí)現(xiàn)微觀層面的護(hù)理整合，較少關(guān)注中觀和宏觀水平的整合照護(hù)[8]，而為實(shí)現(xiàn)整個(gè)系統(tǒng)的整合，需要制定不同的策略：①系統(tǒng)整合（政策、規(guī)則或監(jiān)管框架）；②標(biāo)準(zhǔn)化整合（共享價(jià)值觀和文化）；③組織整合（結(jié)構(gòu)、治理或關(guān)系）；④行政整合（后臺(tái)職能、預(yù)算或問(wèn)責(zé)）；⑤臨床整合（協(xié)調(diào)服務(wù)和信息）[9]。

2 國(guó)外整合照護(hù)模式研究現(xiàn)狀

整合照護(hù)涉及不同層級(jí)和職責(zé)機(jī)構(gòu)，其融合程度因國(guó)家文化傳統(tǒng)、資助類(lèi)型和福利途徑等存在較大差異，逐漸延伸出了多種整合照護(hù)模式。

2.1 先鋒整合照護(hù)計(jì)劃 2015 年，英格蘭國(guó)民保健服務(wù)體系推出了先鋒整合照護(hù)計(jì)劃，并在《2019 年國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)長(zhǎng)期計(jì)劃》中承諾推廣“先鋒新護(hù)理模式”的整合原型。該計(jì)劃覆蓋英國(guó)約9%的人口，旨在基于不同機(jī)構(gòu)的合作，促進(jìn)全人群或居家人群的健康、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)協(xié)調(diào)，降低醫(yī)院利用率。在英格蘭選取了50 個(gè)地區(qū)作為5 種護(hù)理模式的“先鋒”：多專(zhuān)業(yè)社區(qū)提供者（multispecialty community providers，MCP）、初級(jí)和急性護(hù)理系統(tǒng)（primary and acute care systems，PACS）、加強(qiáng)的護(hù)理院保健設(shè)施（enhanced health in care homes，ECH）、緊急和急診護(hù)理網(wǎng)絡(luò)（urgent and emergency care，UEC）和急癥護(hù)理協(xié)作網(wǎng)絡(luò)（acute care collaborations，ACC）。MCP 和PACS 是基于人群的模式，旨在通過(guò)促進(jìn)全科醫(yī)生、醫(yī)院、社區(qū)和社會(huì)護(hù)理服務(wù)的緊密整合，將專(zhuān)科護(hù)理從醫(yī)院轉(zhuǎn)移至社區(qū)，并靈活地適應(yīng)當(dāng)?shù)厝巳旱男枨?。衛(wèi)生保健服務(wù)的重點(diǎn)是護(hù)理院入住老人，參與機(jī)構(gòu)包括國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系、地方當(dāng)局、志愿部門(mén)、照顧者和親屬。MCP、PACS 和ECH 試點(diǎn)專(zhuān)注于改善初級(jí)、二級(jí)、社區(qū)和社會(huì)護(hù)理之間的融合，并期望社區(qū)提供多樣化的整合照護(hù)。UEC和ACC 的重點(diǎn)則是更好地組織醫(yī)院和急救服務(wù)提供護(hù)理。每個(gè)先鋒試點(diǎn)均采用獨(dú)特的方法整合服務(wù)，可大致歸為兩類(lèi)：①將現(xiàn)有的綜合小組擴(kuò)大至精神衛(wèi)生和初級(jí)保健，為有長(zhǎng)期健康問(wèn)題的老人和有復(fù)雜需求的家庭提供“聯(lián)網(wǎng)護(hù)理”；②給老年人自身賦予權(quán)力以塑造自我護(hù)理和支持[10]。英格蘭國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系的混合內(nèi)部分析顯示，23 個(gè)MCP/PACS 先鋒試點(diǎn)的緊急入院人數(shù)增長(zhǎng)率比其他地區(qū)降低6%，減緩了急診住院人數(shù)的上升[11]。

2.2 老年人復(fù)雜健康促進(jìn)和康復(fù)的整合照護(hù)模式該模式是澳大利亞首個(gè)針對(duì)有復(fù)雜需求的社區(qū)居家老人的護(hù)理模式，于2017 年建立，旨在提高有功能下降、住院或機(jī)構(gòu)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的老年人獲得專(zhuān)家評(píng)估和整合照護(hù)的機(jī)會(huì)。該模式利用初級(jí)保健的綜合功能，在個(gè)人（微觀）和系統(tǒng)（中觀）水平上創(chuàng)建整合。在病人患病早期識(shí)別健康問(wèn)題、制定護(hù)理計(jì)劃并協(xié)調(diào)個(gè)性化服務(wù)資源，分為病人識(shí)別和推薦、老年綜合評(píng)估、以人為中心的保健計(jì)劃、協(xié)調(diào)支持及護(hù)理轉(zhuǎn)移5 個(gè)階段[12]，建立在高質(zhì)量整合照護(hù)的4 個(gè)價(jià)值基礎(chǔ)上：①在離家較近的地方提供預(yù)防性保健，服務(wù)地點(diǎn)為老人家中或全科診所，首次見(jiàn)面由老年學(xué)醫(yī)生進(jìn)行深入、標(biāo)準(zhǔn)化的老年病學(xué)評(píng)估，量化老年人的醫(yī)療、社會(huì)心理和功能，并進(jìn)行問(wèn)題診斷和識(shí)別，為整體治療、康復(fù)、支持制定目標(biāo)，形成個(gè)性化的整合照護(hù)計(jì)劃；②統(tǒng)一專(zhuān)家/全科醫(yī)生的護(hù)理：為每位老人分配1 名全科醫(yī)生（核心醫(yī)療決策者）、實(shí)施人員（護(hù)理或聯(lián)合健康人員）和老年病學(xué)專(zhuān)家，其在老年綜合評(píng)估后舉行1 次病例會(huì)議，匯集評(píng)估信息和相關(guān)建議，并將評(píng)估信息通過(guò)信息化軟件實(shí)時(shí)輸入至老人檔案；③護(hù)理協(xié)調(diào)和實(shí)施：實(shí)施人員協(xié)助老人及其照顧者獲得長(zhǎng)期居家生活支持、健康和護(hù)理教育，健康服務(wù)包括職業(yè)治療、物理治療、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和社會(huì)工作，社會(huì)支持服務(wù)包括社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的個(gè)人護(hù)理、膳食和家庭援助；④初級(jí)保健能力建設(shè)：通過(guò)合作培養(yǎng)全科醫(yī)生的能力[13]。通過(guò)在一級(jí)和二級(jí)界面的垂直整合，不僅提高了護(hù)理質(zhì)量，而且提升了社區(qū)的初級(jí)護(hù)理能力[14]，降低了住院率[15]。后續(xù)將把老年病學(xué)專(zhuān)家評(píng)估和遠(yuǎn)程會(huì)議、遠(yuǎn)程保健納入其中，并提供適用于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)的面對(duì)面整合服務(wù)。

2.3 老年虛弱者發(fā)現(xiàn)與隨訪計(jì)劃 該計(jì)劃是基于慢性病照護(hù)模型制定的整合照護(hù)方案，旨在提高75 歲及以上社區(qū)衰弱老人的護(hù)理質(zhì)量和福祉，滿(mǎn)足其長(zhǎng)期、復(fù)雜的保健需求和偏好[16]。內(nèi)容包括積極識(shí)別虛弱老年人、虛弱評(píng)估、反饋信息、多學(xué)科會(huì)診、個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃、藥物治療評(píng)估等[17]，具體實(shí)踐步驟：①在執(zhí)業(yè)護(hù)士、家庭護(hù)士或老年護(hù)士進(jìn)行家訪期間，使用Tilburg 衰弱指標(biāo)對(duì)在社區(qū)全科診所登記的老年病人進(jìn)行虛弱篩查，評(píng)估指標(biāo)包括身體、心理和社會(huì)領(lǐng)域；②開(kāi)展多學(xué)科會(huì)診，討論每位虛弱老人的評(píng)估結(jié)果，每年至少進(jìn)行1 次，多學(xué)科實(shí)踐團(tuán)隊(duì)包括執(zhí)業(yè)護(hù)士、老年護(hù)士、老年保健醫(yī)生，由全科醫(yī)生領(lǐng)導(dǎo)；③個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，根據(jù)SFSPC 模型（軀體、功能、社會(huì)、心理和交流適應(yīng)證）討論和報(bào)告虛弱老人的需求和偏好、量身定制干預(yù)措施（自我管理）、多學(xué)科隨訪和評(píng)估計(jì)劃。護(hù)理計(jì)劃由護(hù)士在家訪期間與老人討論，并根據(jù)老人需求和愿望制定；老人隨訪由多學(xué)科專(zhuān)業(yè)人員和指定的個(gè)案管理人員協(xié)調(diào)和評(píng)估，并在目標(biāo)設(shè)定和自我管理方面提供支持；老年人用藥情況至少每年由全科醫(yī)生、老年保健醫(yī)生或藥劑師進(jìn)行檢查，并與病人及其非正式護(hù)理人員或親屬討論[18]。實(shí)踐結(jié)果顯示，整合照護(hù)服務(wù)在改善專(zhuān)業(yè)保健人員和老年人感知護(hù)理質(zhì)量方面成效顯著，但經(jīng)濟(jì)成本效益還有待降低[19]。

2.4 社區(qū)為基礎(chǔ)的整合照護(hù)體系 2012 年，日本在對(duì)《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法》改革中提出建設(shè)社區(qū)為基礎(chǔ)的整合照護(hù)體系，預(yù)計(jì)2025 年完成。該體系試圖整合急性醫(yī)療護(hù)理和長(zhǎng)期護(hù)理，為慢性病和殘疾老年人提供連續(xù)的社區(qū)醫(yī)療資源，解決社會(huì)保障費(fèi)用不斷增加及醫(yī)療和社會(huì)護(hù)理之間的差距?！盎谏鐓^(qū)的整合照護(hù)”概念建立在社區(qū)護(hù)理和整合照護(hù)兩個(gè)概念之上，重點(diǎn)在于社區(qū)護(hù)理，主要以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)為核心，根據(jù)每位老年人的情況提供連續(xù)、全面的支持。通過(guò)建立社區(qū)整合照護(hù)中心，由照護(hù)中心的公共衛(wèi)生護(hù)士、護(hù)理管理者和社會(huì)福利工作者為虛弱老年人提供日常生活支持服務(wù)、長(zhǎng)期照護(hù)和醫(yī)療服務(wù)，并規(guī)定輻射社區(qū)的規(guī)模為30 min 步行范圍。涉及人員包括老年人、照護(hù)者（家庭或鄰居）、社區(qū)居民、縣和市政府、長(zhǎng)期護(hù)理提供者、私營(yíng)企業(yè)、非營(yíng)利組織、社區(qū)協(xié)會(huì)。以日本廣島縣的山區(qū)小鎮(zhèn)三木為例，三木醫(yī)院、市政府、州政府合作創(chuàng)建了日本第一個(gè)社區(qū)整合照護(hù)中心，通過(guò)協(xié)調(diào)醫(yī)院門(mén)診、住院部門(mén)、社區(qū)福利設(shè)施、家訪護(hù)理等整合社區(qū)衛(wèi)生保健資源，鼓勵(lì)家庭、同伴居民和志愿者為輕度失能老人提供護(hù)理，開(kāi)展非正式互助，由醫(yī)療和福利專(zhuān)業(yè)人員為嚴(yán)重疾病或失能人士提供上門(mén)護(hù)理[20]。社區(qū)為基礎(chǔ)的整合照護(hù)體系分為現(xiàn)場(chǎng)層面、社區(qū)管理層面和專(zhuān)業(yè)人員間的協(xié)調(diào)3 個(gè)層次（系統(tǒng)、組織和臨床整合），共同影響整個(gè)整合過(guò)程。

2.5 社區(qū)整合的中介護(hù)理模式 該模式旨在將泰國(guó)現(xiàn)有的衛(wèi)生保健系統(tǒng)和服務(wù)與老年人的長(zhǎng)期照護(hù)需求聯(lián)系起來(lái)。中介護(hù)理是指既非日間護(hù)理也非長(zhǎng)期住宿服務(wù)的正式護(hù)理，可為家庭照顧力不足的老年人提供短期住宿服務(wù)[21]。泰國(guó)在社區(qū)建立中介護(hù)理中心，每個(gè)中心配備2 名輔助護(hù)士、2 名護(hù)士助理和30 名護(hù)理志愿者。泰國(guó)的輔助護(hù)士接受過(guò)高級(jí)護(hù)理培訓(xùn)，擁有公共衛(wèi)生學(xué)士學(xué)位，曾在初級(jí)保健中心實(shí)習(xí)；志愿者需接受護(hù)理培訓(xùn)以協(xié)助輔助護(hù)士工作。中介護(hù)理中心提供的服務(wù)包括照顧預(yù)防活動(dòng)、家庭照顧者培訓(xùn)和中介護(hù)理服務(wù)。具體服務(wù)內(nèi)容：①獲取老年人知情同意后，評(píng)估老年人家庭的照顧能力和負(fù)擔(dān)；②基于評(píng)估結(jié)果為家庭照顧者提供照顧能力建設(shè)計(jì)劃，具有依賴(lài)性的老人家庭，由護(hù)士或助理根據(jù)老人情況和具體護(hù)理需求，對(duì)家庭照顧者開(kāi)展家中培訓(xùn)或團(tuán)體培訓(xùn)；活躍或依賴(lài)性較弱的老人家庭，由護(hù)士或特聘專(zhuān)家，如物理治療師或體育教育家指導(dǎo)老年人進(jìn)行功能訓(xùn)練，以保持器官功能，每周進(jìn)行2 次小組培訓(xùn)；③老年人的照顧預(yù)防和功能訓(xùn)練：為每位老人提供幾種預(yù)防虛弱和長(zhǎng)期照護(hù)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃；④評(píng)估后，邀請(qǐng)有資格獲得臨時(shí)保健服務(wù)的家庭在中介護(hù)理中心登記，由工作人員向家庭照顧者提供幫助[22]。中介護(hù)理中心設(shè)有床位供老年人居住，開(kāi)展社區(qū)暫息服務(wù)、加強(qiáng)家庭護(hù)理能力、提供防止老年人進(jìn)入長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的鍛煉計(jì)劃等，以減輕家庭負(fù)擔(dān)，改善老年人的身體、心理和社會(huì)指標(biāo)[23]。

2.6 老年人整合照護(hù)計(jì)劃 該計(jì)劃是愛(ài)爾蘭衛(wèi)生行政部門(mén)制定的國(guó)家方案，于2016 年制定，旨在建立基于社區(qū)的多學(xué)科治療和定制的護(hù)理路徑，改善有復(fù)雜護(hù)理需求的老年人的健康，實(shí)現(xiàn)居家支持。老年人整合照護(hù)計(jì)劃結(jié)合研究范圍和循證方案，與病人、護(hù)理人員和當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)合作，實(shí)施老年人10 步整合照護(hù)框架，包括：①建立管理方案；②進(jìn)行老年人口規(guī)劃，以虛弱患病率為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，11%為嚴(yán)重虛弱（非常高風(fēng)險(xiǎn)）、21%為中度虛弱（高危）、36%為輕度虛弱（有危險(xiǎn)）、32%為適應(yīng)（最小危險(xiǎn)）；③繪制當(dāng)?shù)刈o(hù)理資源地圖；④拓展服務(wù)和護(hù)理路徑，專(zhuān)注于虛弱、急診、康復(fù)、門(mén)診和癡呆整合照護(hù)，并在養(yǎng)老院推廣；⑤創(chuàng)新工作方式，針對(duì)長(zhǎng)期復(fù)雜需求的病例制定管理方法；⑥發(fā)展多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)造臨床網(wǎng)絡(luò)中心；⑦以人為中心的照護(hù)，制定計(jì)劃并鼓勵(lì)交付；⑧老年人社區(qū)生活支持，社區(qū)交通、社會(huì)活動(dòng)、房屋改造和便民服務(wù)、藥物管理、購(gòu)物、照護(hù)者支持、信息和建議；⑨推動(dòng)者，開(kāi)發(fā)人力資源、調(diào)整金融、信息系統(tǒng)；⑩監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，跟蹤服務(wù)發(fā)展、測(cè)評(píng)結(jié)果、員工和服務(wù)用戶(hù)體驗(yàn)。老年人整合照護(hù)計(jì)劃包含國(guó)家、地方和社區(qū)層面交互的復(fù)雜性，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是整合照護(hù)服務(wù)的重要驅(qū)動(dòng)因素，團(tuán)隊(duì)成員負(fù)責(zé)創(chuàng)新服務(wù)模式和護(hù)理機(jī)會(huì)、排除問(wèn)題和打破專(zhuān)業(yè)孤島[24]。但老年人整合照護(hù)計(jì)劃仍受到組織因素的限制，包括資金結(jié)構(gòu)分散、高級(jí)決策者流動(dòng)率大、缺乏長(zhǎng)期資金供給和跨專(zhuān)業(yè)安排困難，有待進(jìn)一步改進(jìn)，以探討其實(shí)踐效果。

3 整合照護(hù)實(shí)踐的阻礙和促進(jìn)因素

整合照護(hù)是涉及多元利益主體的服務(wù)體系，其實(shí)施因素可歸結(jié)為宏觀層面的環(huán)境因素、中觀層面的制度組織因素（經(jīng)費(fèi)、領(lǐng)導(dǎo)、服務(wù)結(jié)構(gòu)和文化）、中觀層面干預(yù)組織因素（特征、資源和信譽(yù)）、微觀層面因素（共享價(jià)值觀、參與和溝通）[9]，關(guān)鍵組成部分包括居住地點(diǎn)選擇、定期評(píng)估健康和幸福指標(biāo)、制定和采用國(guó)家統(tǒng)一政策/標(biāo)準(zhǔn)、改進(jìn)人力規(guī)劃、提升工作人員協(xié)作[25]。

3.1 阻礙因素 整合照護(hù)的各個(gè)層面準(zhǔn)備不完善均會(huì)阻礙其成功實(shí)踐。Marshall 等[26]從老年人和服務(wù)供給者的角度分析其對(duì)整合照護(hù)的看法，服務(wù)供給者傾向于關(guān)注護(hù)理系統(tǒng)和組織層面，而老年人多關(guān)注醫(yī)患關(guān)系、信息支持和個(gè)人層面的護(hù)理，阻礙因素包括老年人能力的限制、交通限制、衛(wèi)生保健提供者溝通和協(xié)調(diào)障礙、缺乏資源（物質(zhì)和人力）、對(duì)老年人的情況和偏好缺乏理解、系統(tǒng)（包括信息共享、技術(shù)和資金）不足。Sadler 等[27]基于系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)病人護(hù)理需求復(fù)雜、系統(tǒng)導(dǎo)航和訪問(wèn)困難、用戶(hù)和服務(wù)人員參與護(hù)理決策的程度有限是阻礙實(shí)施的關(guān)鍵因素。此外，相關(guān)研究也指出政府責(zé)任分散、資金環(huán)境以及服務(wù)提供的集中化和標(biāo)準(zhǔn)化[28]、專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不足、缺乏護(hù)理協(xié)調(diào)和相關(guān)政策支持及信息系統(tǒng)不相連[29]是整合照護(hù)的結(jié)構(gòu)性障礙，而基于信息和通信技術(shù)（information and communication technology，ICT）開(kāi)展整合照護(hù)服務(wù)受信息獲取障礙、可用技術(shù)的功能有限、組織和提供者的惰性等因素影響[30]。農(nóng)村地區(qū)則因醫(yī)生工資低、社會(huì)服務(wù)者工作超負(fù)荷等致使實(shí)踐受阻[31]。

3.2 促進(jìn)因素 整合照護(hù)成功實(shí)施的關(guān)鍵在于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)間的信任關(guān)系、提供者對(duì)整合照護(hù)的理解和承諾，環(huán)境層面要有強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)、設(shè)定明確目標(biāo)、建立團(tuán)隊(duì)組織文化及聯(lián)合治理結(jié)構(gòu)，以支持團(tuán)隊(duì)協(xié)作和促進(jìn)計(jì)劃實(shí)施[32]。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是整合照護(hù)提供的重要驅(qū)動(dòng)力。Ahmed 等[33]指出，組建擁有合格醫(yī)療保健提供者的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、密切合作及有效溝通，老年人和非正式護(hù)理人員參與護(hù)理過(guò)程，財(cái)政支持、信息技術(shù)的有效使用和組織協(xié)調(diào)是實(shí)施的促進(jìn)因素。Asakawa 等[20]也指出，定期召開(kāi)多學(xué)科會(huì)議以制定目標(biāo)、實(shí)現(xiàn)良好溝通和有效領(lǐng)導(dǎo)以促進(jìn)協(xié)作實(shí)踐，是整合照護(hù)成功實(shí)施的關(guān)鍵。此外，醫(yī)護(hù)人員做好社區(qū)服務(wù)工作準(zhǔn)備也是持續(xù)滿(mǎn)足老齡人口健康需求的先決條件[34]。Yip 等[35]通過(guò)開(kāi)展護(hù)士培訓(xùn)和共同開(kāi)發(fā)教材等策略，促進(jìn)整合照護(hù)模式的成功實(shí)施。Hoedemakers 等[36]還提出與醫(yī)療保險(xiǎn)公司的密切合作、共享的信息和通信技術(shù)系統(tǒng)和持續(xù)改進(jìn)是整合照護(hù)成功實(shí)施的關(guān)鍵。Li 等[31]提出在農(nóng)村地區(qū)，培訓(xùn)、領(lǐng)導(dǎo)者的支持、農(nóng)村醫(yī)生和社會(huì)工作者之間的地理鄰近性、護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員的關(guān)系和角色及對(duì)老年人的關(guān)心程度是促進(jìn)實(shí)施的重要因素。

4 小結(jié)

國(guó)外整合照護(hù)模式相對(duì)成熟且各個(gè)國(guó)家實(shí)踐形式多樣，但均遵循全面性、多學(xué)科性、以人為中心的原則，基于能力篩查、需求評(píng)估、個(gè)性化護(hù)理方案制定、護(hù)理方案實(shí)施、護(hù)理協(xié)調(diào)等服務(wù)流程，提供多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理、綜合評(píng)估、病例管理、危險(xiǎn)因素篩查、健康教育、家訪和藥物評(píng)估等服務(wù)，供給主體包括護(hù)士、物理治療師、全科醫(yī)生和社會(huì)工作者等，能滿(mǎn)足老年人的復(fù)雜性需求、提高生活質(zhì)量且具有一定的經(jīng)濟(jì)成本效益，其中組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)、領(lǐng)導(dǎo)者支持、參與人員培訓(xùn)、信息和通信技術(shù)的有效應(yīng)用是重要驅(qū)動(dòng)力。因此，我國(guó)在實(shí)踐整合照護(hù)時(shí)應(yīng)結(jié)合國(guó)情和養(yǎng)老福利供給政策，借鑒國(guó)外研究現(xiàn)狀，探索適合我國(guó)老年人的整合照護(hù)模式，以期提升老人的健康水平和積極老齡化水平。