張 文 陳 妮 陳華軍

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 貴州 遵義 563000)

ICU主要為重癥危重患者，在對患者進(jìn)行治療的時候，需要密切關(guān)注患者各項(xiàng)生命體征，其中血壓為重要生命體征之一，需要密切關(guān)注患者血壓變化情況，及時發(fā)現(xiàn)異常，采取相應(yīng)措施，降低患者死亡風(fēng)險[1]。所以，重視并加強(qiáng)ICU重癥患者血壓監(jiān)測有效性研究是十分有必要的,同時還應(yīng)做好ICU規(guī)培護(hù)士及實(shí)習(xí)醫(yī)生血壓監(jiān)測帶教工作，保證監(jiān)測準(zhǔn)確性，為患者治療提供有效參考依據(jù)[2]。

1 資料與方法

1.1一般資料

將2020年6月到2021年6月期間在規(guī)培醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)師參與下收集 80例ICU重癥患者納入研究，男性51例，女性29例，年齡范圍在19-80歲之間，平均年齡為(55.45±0.31)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為ICU重癥患者。所有患者基本資料之間的差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往明確高血壓病史，年齡大于80歲或小于18歲患者。

1.2方法

分別給予患者無創(chuàng)血壓監(jiān)測、有創(chuàng)血壓及心率監(jiān)測，監(jiān)測值為患者使用血管活性藥物前。

1.2.1無創(chuàng)血壓監(jiān)測

將袖帶捆綁在患者上臂，袖帶下緣與肘窩間隔2—3厘米，松緊以能深入一指為宜；充氣至撓動脈搏動消失后再升高20—30 mmHg，此時為最大充氣水平，然后逐漸放氣，速度以水銀柱下降4 mmHg/s為宜，聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓，搏動音消失時為舒張壓。觀察并記錄患者血壓指標(biāo)。

1.2.2有創(chuàng)血壓監(jiān)測

采用BD套管針，將橈動脈或足背動脈作為穿刺點(diǎn)，嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行，穿刺成功后將套管針?biāo)腿雱用}內(nèi)妥善固定，將測壓管道中的空氣排盡，連接壓力換能器，并根據(jù)患者體位調(diào)節(jié)好壓力傳感器零點(diǎn)水平后，進(jìn)行動態(tài)血壓監(jiān)測。觀察并記錄患者血壓指標(biāo)，同時記錄心電監(jiān)護(hù)儀上心率數(shù)值。

1.3判斷標(biāo)準(zhǔn)

對比兩種監(jiān)測結(jié)果患者心率指標(biāo)、血壓指標(biāo)變化情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，使用t和x±s表示計(jì)量資料，使用卡方和%表示計(jì)數(shù)資料，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

(根據(jù)數(shù)據(jù)分析)有創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果：休克組40例患者心率指標(biāo)、舒張壓、收縮壓分別為(108.15±1.36、59.63±3.03、 99.65±4.13)；非休克組40例患者心率指標(biāo)、舒張壓、收縮壓分別為(101.58±1.10、72.03±3.16、145.50±6.13)。

無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果：休克40例患者心率指標(biāo)、舒張壓、收縮壓分別為 (108.15±1.36、63.83±3.26、109.04±5.13)；非休克組40例患者心率指標(biāo)、舒張壓、收縮壓分別為(101.58±1.10、70.53±1.02、129.95±5.21)。

經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理得出結(jié)果：(t=0.001，P=1.001；t=5.968，P=0.001；t=9.107，P=0.001；t=0.001，P=1.001；t=2.857，P=0.005；t=12.224，P=0.001)，所有患者心率指標(biāo)數(shù)據(jù)信息無顯著差異(P>0.05)，休克組有創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果的舒張壓與收縮壓顯著低于無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；非休克組有創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果的舒張壓與收縮壓明顯高于無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，兩種監(jiān)測方式結(jié)果均顯示休克組患者舒張壓與收縮壓均低于非休克組，有創(chuàng)血壓監(jiān)測休克組與非休克組(t=17.913，P=0.001；t=39.213，P=0.001)，無創(chuàng)血壓監(jiān)測休克組與非休克組(t=12.405，P=0.001；t=18.087，P=0.001)，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

從ICU重癥患者實(shí)際發(fā)展來看，血壓監(jiān)測為常用監(jiān)測方式，以往主要會利用汞柱血壓計(jì)以及聽診器等監(jiān)測血壓，整體監(jiān)測效率較低[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷進(jìn)步與發(fā)展，有創(chuàng)血壓監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測被逐漸運(yùn)用到臨床ICU患者監(jiān)測中，可以避免人工加減壓與袖帶寬度、松緊度影響致監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確的情況出現(xiàn)，提升監(jiān)測效率[4]。且無創(chuàng)血壓監(jiān)測與有創(chuàng)血壓監(jiān)測技術(shù)已經(jīng)成為ICU規(guī)培護(hù)士及實(shí)習(xí)醫(yī)生的必備技能，ICU規(guī)培護(hù)士及實(shí)習(xí)醫(yī)生需要全面掌握兩種血壓監(jiān)測方式的操作技巧與護(hù)理要點(diǎn)、優(yōu)勢等，才能按照患者實(shí)際情況合理選擇血壓監(jiān)測方式，進(jìn)而保證監(jiān)測效果[5]。

從臨床實(shí)際運(yùn)用來看，有創(chuàng)血壓監(jiān)測可以實(shí)現(xiàn)血壓水平持續(xù)監(jiān)測，幫助醫(yī)務(wù)人員直接、準(zhǔn)確了解患者機(jī)體血壓變化情況，受到外界因素影響小，而無創(chuàng)血壓監(jiān)測屬于一種隔段監(jiān)測方法，不能及時了解血壓變化情況，同時比較容易受到外部因素影響，降低監(jiān)測準(zhǔn)確性[6]。已有相關(guān)研究報(bào)告證明，ICU重癥患者的有創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果指標(biāo)均高于無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果，且監(jiān)測結(jié)果也更為準(zhǔn)確。本文分析顯示，所有患者心率指標(biāo)數(shù)據(jù)信息無顯著差異(P>0.05)，休克組有創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果的舒張壓與收縮壓顯著低于無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；非休克組有創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果的舒張壓與收縮壓明顯高于無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，兩種監(jiān)測方式結(jié)果均顯示休克組患者舒張壓與收縮壓均低于非休克組，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？梢?，在實(shí)施ICU規(guī)培護(hù)士、規(guī)培醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)生帶教工作時，應(yīng)重視并加強(qiáng)有創(chuàng)血壓監(jiān)測操作技巧與注意事項(xiàng)培訓(xùn)，提升操作水平，從而準(zhǔn)確把握ICU重癥患者血壓水平變化，及時發(fā)現(xiàn)患者異常評估患者病情及變化，采取相應(yīng)措施，為患者生命安全提供一定保障。另外，在對患者進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測時，還需要做好相關(guān)護(hù)理工作，進(jìn)而保證監(jiān)測質(zhì)量，這主要是由于有創(chuàng)血壓監(jiān)測會受到測量部位、系統(tǒng)校零、管道阻塞或者動脈留置針位置不當(dāng)、穿刺套管與壓力套裝連接不緊密等多方面因素影響，導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果不準(zhǔn)確。所以，醫(yī)院在對ICU規(guī)培護(hù)士、規(guī)培醫(yī)師及實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)時，應(yīng)要求其掌握以下專業(yè)知識。

其一，確保ICU規(guī)培護(hù)士及實(shí)習(xí)醫(yī)生均掌握校零方法，具體操作為按壓監(jiān)護(hù)設(shè)備零點(diǎn)校正按鈕，將動脈通道關(guān)閉，讓傳感器壓力通道、大氣連通，讓屏幕顯示壓力線為零。并在監(jiān)測過程中注意觀察波形變化，將正動脈位置擺正，觀察數(shù)據(jù)變化情況，如果沒有變化應(yīng)檢查管道，發(fā)現(xiàn)管道阻塞后需要利用肝素鹽水進(jìn)行沖洗、回抽，將血塊吸出，有必要還可以直接將套管拔除。

其二，強(qiáng)化健康教育工作。在開展置管操作時，應(yīng)運(yùn)用幻燈片播放方式、模型講解方式、圖冊講解方式、短視頻講解方式等為患者詳細(xì)講解有創(chuàng)血壓監(jiān)測流程與注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥與相關(guān)預(yù)防控制知識，讓患者重視置管期間穿刺部位衛(wèi)生情況，做好保護(hù)工作，避免活動置管肢體，降低血腫以及血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。

其三，做好血壓監(jiān)測過程中各項(xiàng)護(hù)理工作。在對患者進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測時，應(yīng)檢查并確保測壓管各個接頭均連接好，并對測壓肢體、穿刺針、延長管等均進(jìn)行正確固定處理，降低穿刺針脫落與導(dǎo)管受壓等不良事件發(fā)生風(fēng)險。應(yīng)將壓力袋壓力、流速等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)節(jié)，最佳狀態(tài)為 32 kPa、3ml/h，進(jìn)而防止出現(xiàn)血液凝固，完成測壓操作后，需要立即使用肝素鹽水進(jìn)行沖洗操作。定時觀察并記錄患者血壓監(jiān)測結(jié)果，一般監(jiān)測結(jié)果更新時間為30min一次，如果患者病情波動比較大，還應(yīng)增加觀察頻率，隨時對監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行更新與掌握，重視監(jiān)護(hù)設(shè)備裝置中波形、壓力數(shù)值變化情況，一旦發(fā)現(xiàn)壓力值存在異常變化情況，采取相應(yīng)的處理措施。重視測壓系統(tǒng)檢查工作，在監(jiān)測患者血壓過程中，如果對數(shù)值感到懷疑時，需要對零點(diǎn)與定標(biāo)進(jìn)行重新核對檢查，確保導(dǎo)管內(nèi)部無異物，保證壓力換能裝置處于緊密固定狀態(tài)。在監(jiān)測過程中應(yīng)堅(jiān)持無菌操作原則，保證測壓系統(tǒng)在監(jiān)測全過程中一直保持無菌狀態(tài)，并使用一次性三通接頭、針頭、管道等進(jìn)行操作，做好穿刺部位衛(wèi)生處理工作，保證穿刺部位處于干燥狀態(tài)，運(yùn)用碘伏對穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒除菌。

其四，采集血標(biāo)本方面。在采集血標(biāo)本前，需要先運(yùn)用碘伏徹底消毒導(dǎo)管接頭部位，然后利用相應(yīng)型號注射器將管道中全部液體抽出，嚴(yán)格按照相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施取血操作，避免血標(biāo)本被污染，在最大程度上保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性。同時，在實(shí)際操作中還應(yīng)注意，避免血管中進(jìn)入空氣，降低栓塞風(fēng)險，一旦發(fā)現(xiàn)氣泡，需要及時將其排除。

其五，并發(fā)癥方面。ICU重癥患者監(jiān)測中可能會出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血、局部血腫、感染等并發(fā)癥，需要分析其影響因素，并采取相應(yīng)的處理措施。患者在血壓監(jiān)測過程中出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血主要是因?yàn)槟骋徊课婚L時間處于緊密包扎狀態(tài)，或者發(fā)生血栓、血管痙攣進(jìn)而引起肢體缺血情況出現(xiàn)，且缺血程度還會受到導(dǎo)管材料、血管壁損傷程度、置管時長等條件影響。所以，需要在手術(shù)前全面、仔細(xì)地了解患者被插管動脈側(cè)肢循環(huán)情況，如果患者動脈存在病變情況，不給予穿刺操作；保證操作人員操作熟練、安全與專業(yè)，做到操作平穩(wěn)、輕柔、準(zhǔn)確，避免反復(fù)穿刺致血管壁破損情況出現(xiàn)；在選擇導(dǎo)管時，應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)操作標(biāo)準(zhǔn)選擇，比如，對于患兒應(yīng)使用2224 G導(dǎo)管，對于成人應(yīng)使用14-20 G 的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管過粗；操作前應(yīng)檢查三通，保證三通處于正常使用狀態(tài)，讓鹽水可以順利滴入，避免出現(xiàn)管道阻塞情況，每次將動脈內(nèi)血液抽出到測壓管后，均需要馬上使用鹽水進(jìn)行清洗；一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管中出現(xiàn)血塊，應(yīng)立即抽出，減少栓塞風(fēng)險；注意觀察患者手術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端足趾、手指變化情況，做好手部位置血運(yùn)監(jiān)測工作，一旦發(fā)現(xiàn)存在皮膚蒼白、患者疼痛感明顯等情況需要及時拔管，進(jìn)行有效處理；在固定置管肢體時，需要選擇合適方式安全包扎；當(dāng)患者循環(huán)功能恢復(fù)正常后，需要及時將置管拔出，最長不超過7d，避免血栓。在對患者進(jìn)行有創(chuàng)血壓監(jiān)測時，需要重視穿刺針拔出護(hù)理工作，準(zhǔn)確把控局部壓迫時間，比如，實(shí)施動脈切開進(jìn)針操作時，時間應(yīng)控制在10min；應(yīng)利用紗布球?qū)ρ苓M(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針點(diǎn)附近進(jìn)行加壓包扎操作，如果有必要可以利用繃帶進(jìn)行加壓包扎半小時；在手術(shù)結(jié)束患者清醒后，提醒患者避免彎曲術(shù)側(cè)肢體，降低出血率；對患者出現(xiàn)的血腫情況，應(yīng)利50%硫酸鎂實(shí)施濕敷處理。操作人員應(yīng)始終堅(jiān)持無菌操作標(biāo)準(zhǔn)，在置管全過程應(yīng)做好消毒工作，有效控制感染途徑，降低感染風(fēng)險；在每天利用碘伏對操作部位與周圍進(jìn)行消毒時，需要對皮膚外部分管道進(jìn)行緩慢轉(zhuǎn)動，確保管口附近均消毒全面，一旦發(fā)現(xiàn)滲血情況需要及時更換無菌透明膜；置管時間控制在7d內(nèi)，一旦發(fā)現(xiàn)感染立即拔出導(dǎo)管，有效改善血液循環(huán)，減輕患者生理痛苦。