湯小茜，周雪梅，劉蘭林

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230012)

疫病是具有流行性與傳染性的一類疾病[1]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有疫病相關(guān)記載，《素問(wèn)·刺法論》：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似?！备鶕?jù)歷史記載，每逢寒潮時(shí)期，陰陽(yáng)失守，多會(huì)發(fā)生瘟疫。東漢末年至魏晉南北朝時(shí)期疫情頻發(fā)，是中國(guó)歷史上有記載的第一個(gè)疫災(zāi)高峰[2]，而這個(gè)時(shí)間正逢寒潮期，醫(yī)家對(duì)于瘟疫開(kāi)始有了認(rèn)識(shí)，“陽(yáng)濡弱，陰弦緊”瘟疫脈象也在《難經(jīng)》和《傷寒論》中有了記載?，F(xiàn)筆者從“陽(yáng)濡弱，陰弦緊”脈的源流、釋義、現(xiàn)代評(píng)述等角度展開(kāi)討論，以期為瘟疫類疾病中醫(yī)診斷提供借鑒和參考。

1 “陽(yáng)濡弱，陰弦緊”脈象源流

1.1 追“源”溯“流”，病因不外濕溫之氣 《難經(jīng)·五十八難》[3]記載中風(fēng)、傷寒、濕溫、熱病、溫病脈象之不同，其中“濕溫之脈，陽(yáng)濡而弱，陰小而急”。后張仲景在《傷寒論·傷寒例第三》中記載：“陽(yáng)脈浮滑，陰脈濡弱者，更遇于風(fēng)，變?yōu)轱L(fēng)溫。陰脈實(shí)大者，遇溫?zé)?，變?yōu)闇囟?，溫毒為病最重也。?yáng)脈濡弱，陰脈弦緊者，更遇溫氣，變?yōu)闇匾??！盵4]首次提到“陽(yáng)濡弱，陰弦緊”，具有“陽(yáng)脈濡弱，陰脈弦緊”脈象特征的傷寒患者，遇到“溫氣”后而發(fā)為“瘟疫”，此處的“瘟疫”是否就是后世的疫病另當(dāng)別論，但明確了傷寒與瘟疫的不同。

宋代許叔微《傷寒百證歌·第二十七證五種溫歌》：“陽(yáng)脈濡兮陰弦緊，更遇溫氣來(lái)行令。變成溫疫作天行，少長(zhǎng)皆同無(wú)異病”[5]，首次明確了瘟疫病的脈象特征及時(shí)行性。后朱丹溪《脈因證治·六傷寒》言：“脈陽(yáng)濡弱而陰弦緊，更遇溫氣，變?yōu)闇匾摺薄拔烈?，眾人一般，脈陽(yáng)虛弱、陰弦緊”[6]。宋元時(shí)期醫(yī)家繼承了《傷寒論》的認(rèn)識(shí)，明確了瘟疫病為傷寒更遇溫氣之變，同時(shí)也指出了瘟疫的時(shí)行特征。

明代龔信和龔延賢的《古今醫(yī)鑒·卷之三·溫疫》：“陽(yáng)濡弱，陰弦緊，更遇溫氣，變?yōu)闇匾摺！盵7]虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳·瘟疫》[8]與吳正倫《脈癥治方·溫疫》[9]均認(rèn)為“陽(yáng)脈濡弱，陰脈弦緊，更遇溫氣，變?yōu)槲烈摺?，均沿襲了張仲景《傷寒論》中瘟疫病脈象描述及致病因素。但龔延賢一改在《古今醫(yī)鑒》中的觀點(diǎn)，在其晚年著作《壽世保元·卷二·瘟疫》中提出：“脈陽(yáng)濡弱，陰弦緊，更遇濕氣，變?yōu)槲烈摺盵10]，將“溫氣”改為“濕氣”，突破了瘟疫病的病因范圍，提出外感瘟疫病發(fā)生與“濕氣”有關(guān)，而且還根據(jù)瘟疫“寒濕”這一特性，在《魯府禁方》中創(chuàng)溫里劑“逼瘟丹”和“清熱劑神效清震湯”[11]，用性溫、平的藥物，以辛苦宣降、燥濕暢中法治療寒濕疫。汪機(jī)在《醫(yī)學(xué)原理·瘟疫門(mén)》中提出：“陽(yáng)濡弱，陰弦緊，而為瘟疫”[12]，省去了前人“溫氣、濕氣”兩字，未提及瘟疫病的致病因素，僅描述了瘟疫病的脈象特征。

宋以后醫(yī)家對(duì)瘟疫病時(shí)“陽(yáng)濡弱，陰弦緊”的脈象特征認(rèn)識(shí)一致，但對(duì)致病因素的認(rèn)識(shí)存在分歧。

1.2 更遇“濕氣”或“溫氣”，傷寒瘟病混淆不清 歷代醫(yī)家對(duì)瘟疫發(fā)生時(shí)是“更遇溫氣”還是“更遇濕氣”看法不一。宋代許叔微《傷寒九十論·濕溫證》里對(duì)《難經(jīng)》濕溫脈進(jìn)行闡釋：“濡弱見(jiàn)于陽(yáng)部，濕氣搏暑也，小急見(jiàn)于陰部，暑氣濕蒸也，故經(jīng)曰暑濕相搏，名曰濕溫，是為賊邪也”[13]，認(rèn)為“陽(yáng)濡弱”是主濕氣的脈象。宋代崔嘉彥《脈訣》中明確記載“濡弱濕氣”，濡弱脈象就是描述“濕氣”的脈象。清代王樸莊在《溫病正宗》[14]認(rèn)為“陽(yáng)濡弱脈”乃“濕勝火也”，“時(shí)行是感濕土郁蒸之氣，以濕犯濕，必先濕土”“溫氣者，春夏間先時(shí)太過(guò)之熱，蒸動(dòng)地濕之氣，傷寒病后受之，蘊(yùn)而成身熱多汗不解之證。此氣易于傳染，能使長(zhǎng)幼受多相似，故名為疫”，“溫氣”實(shí)則是熱氣熏蒸天地的獨(dú)特“濕氣”，認(rèn)為“溫疫”即“濕溫”。清代姚球《傷寒經(jīng)解·五十八難注》云：“溫，同瘟，以濕癥傳染，有似溫疫也?！盵15]言明“溫”“瘟”義同，與王樸莊的濕氣論相吻合?！瓣?yáng)濡弱”在多處醫(yī)籍中都是表示“濕氣”的脈象。

更遇“濕氣”或“溫氣”之不同可能源于歷代學(xué)者對(duì)“傷寒”含義的理解不盡相同，對(duì)“傷寒”與“瘟疫”兩者混淆不清。汪機(jī)在描述瘟疫時(shí)用“瘟疫之病，乃天地不時(shí)之疫氣,……，狀若傷寒，始起于一人，續(xù)而傳染”[12]?？v觀張仲景生活年代，瘟疫的發(fā)生也達(dá)到了一個(gè)高峰，現(xiàn)有學(xué)者爭(zhēng)議《傷寒論》所記載病例多為瘟疫而非傷寒[16]之證，認(rèn)為“溫氣”不大可能具有如此強(qiáng)烈的傳染性和致病性，不是此處的“溫氣”所能導(dǎo)致的死亡率，因此“溫氣”應(yīng)為“瘟氣”。清代葉霖《難經(jīng)正義》敘述：“瘟，疫病也，古無(wú)瘟字，溫與瘟通故也”，因“瘟”字直到宋代才出現(xiàn)，在此之前都是“溫”字論之，“溫”“瘟”義同，從而被誤認(rèn)為傷寒。

綜上論述，無(wú)論是“溫氣”還是“濕氣”，兩者都涉及中醫(yī)“濕”的致病因素，“更遇濕氣”的論述擴(kuò)大了瘟疫病的病因?qū)W范疇和病種內(nèi)涵。

2 “陽(yáng)濡弱，陰弦緊”中的陰陽(yáng)認(rèn)識(shí)

脈象中陰陽(yáng)的認(rèn)識(shí)有多種涵義?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)脈的陰陽(yáng)[17]有以下幾種認(rèn)識(shí)：如“陽(yáng)”指陽(yáng)和之胃氣，“陰”指真臟之陰脈；或寸脈為陽(yáng)，尺脈為陰；或浮取為陽(yáng)，沉取為陰；或左手為陽(yáng)，右手為陰；或太過(guò)為陽(yáng)、不及為陰六種陰陽(yáng)分類方法。

《傷寒論》中對(duì)脈象的陰陽(yáng)認(rèn)識(shí)大致從脈象特征分陰陽(yáng)；或寸脈為陽(yáng)，尺脈為陰；或上部為陽(yáng)，下部為陰，或切脈深度別陰陽(yáng)[18]。

寸脈為陽(yáng)、尺脈為陰的診脈部位分陰陽(yáng)得到諸多醫(yī)家的認(rèn)可。如《診家正眼·寸關(guān)尺之義》：“從關(guān)至尺是尺，內(nèi)陰之所治也。從關(guān)至魚(yú)際是寸口，內(nèi)陽(yáng)之所治也?！盵19]《診脈三十二辨·一辨診脈大法》[20]：“寸為陽(yáng)，為上部，主頭以下至心胸之分；關(guān)為陰陽(yáng)之中，為中部，主臍腹肚脅之分；尺為陰，為下部，主腰足脛股之分。病脈見(jiàn)時(shí)，在上為上病，在下為下病?！蓖飧形烈卟r(shí)，患者初起病位在肺，居于上焦，多以濕邪為患，故為“陽(yáng)濡弱”，寸部脈濡弱而無(wú)力。隨著疾病發(fā)展，一些患者會(huì)出現(xiàn)里證的重癥，正如徐靈胎《傷寒論類方·卷一·柴胡湯類》言:“少陽(yáng)已漸入里,故不浮而沉,緊則弦之甚者,亦少陽(yáng)本脈”[21]，說(shuō)明病情進(jìn)一步入里發(fā)展，病位屬下焦，故“陰弦緊”，尺部脈弦緊而拘急，從臨床來(lái)看符合瘟疫病的發(fā)病規(guī)律。

3 “陽(yáng)濡弱，陰弦緊”脈象的臨床意義

濡弱與弦緊是形容脈體緊張度的一對(duì)脈象。濡弱脈細(xì)而軟，王叔和《脈經(jīng)》多處認(rèn)為濡脈主虛證，《脈經(jīng)·平三關(guān)病候并治宜第三》言：“寸口脈弱，陽(yáng)氣虛，自汗出而短氣；寸口脈濡，陽(yáng)氣弱，自汗出，是虛損病?！盵22]認(rèn)為寸部的濡弱脈是代表著體質(zhì)虛弱，陽(yáng)氣虛，有虛損性疾病脈象；弱脈“如爛綿相似”，主陽(yáng)氣虛衰或者氣血俱虛，因此，瘟疫病寸部脈無(wú)論浮取、沉取都是軟而無(wú)力的脈象，這種脈象與陽(yáng)氣不足的體質(zhì)、或“更遇濕氣”的致病因素有關(guān)。弦緊脈硬而長(zhǎng)是描述脈體緊張度高的脈象，現(xiàn)代利用計(jì)算機(jī)脈象儀分析弦脈的平直搏動(dòng)脈搏征象，結(jié)果表明，弦脈可因各種原因?qū)е碌拿}搏緊張度增高而引起，如動(dòng)脈血管的彈性減弱，血管發(fā)生退行性變化或血管壁緊張度增高，臨床與各種心血管疾病或者年老而導(dǎo)致的血管硬化有關(guān)[23]。汪機(jī)認(rèn)為瘟疫之病，“但中有輕重之分，若體氣壯盛之人感之淺者，輕而易療，若元?dú)馑?，感之深者，重而難愈。”[12]提出體質(zhì)因素是疾病發(fā)生發(fā)展進(jìn)程的關(guān)鍵。葉天士亦提出判斷患者的體質(zhì)和脈象特征是診病關(guān)鍵：“凡論病，先論體質(zhì)形色脈象?！盵24]

仝小林認(rèn)為，新型冠狀病毒肺炎屬于“寒濕疫”類別，病位主要在肺，波及脾胃，重癥可涉及心腎。楊家耀等[25]對(duì)90例普通型新型冠狀病毒肺炎患者的中醫(yī)證候與體質(zhì)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)患者占50.0%，氣虛患者占41.7%，與“陽(yáng)濡弱”的認(rèn)識(shí)一致，反映了患者虛、濕的特征。張伯禮總結(jié)新型冠狀病毒肺炎特點(diǎn)是病毒感染與患者免疫狀態(tài)博弈，危重期患者大部分都是老齡患者且有高血壓病、糖尿病、慢性心血管疾病病史，有血管緊張度增高的臨床表現(xiàn)，符合“陰弦緊”的認(rèn)識(shí)，反映了患者基礎(chǔ)病的特點(diǎn)。吳炳彩提出，治療新型冠狀病毒肺炎應(yīng)以“濕”為主線，每逢病毒性疾病其他治療方案不見(jiàn)效果時(shí)，從濕論之，可得明顯效果[26]。內(nèi)濕盛者或氣虛衛(wèi)外不固者是新型冠狀病毒肺炎的重要感染人群，濕邪是重要致病因素，無(wú)論是早期的寒濕還是后期化熱的濕熱，“濕”貫穿著疾病整個(gè)發(fā)展階段。

4 展望

“陽(yáng)濡弱，陰弦緊”脈象自《難經(jīng)》有記載之后流傳至今，是眾多醫(yī)家所認(rèn)可的瘟疫脈象?！瓣?yáng)濡弱，陰弦緊”不僅反映了患者的體質(zhì)特點(diǎn)，也反映了疾病的病機(jī)特點(diǎn)，并且與現(xiàn)代新型冠狀病毒肺炎患者外感寒濕(疫毒)侵襲，損傷人體陽(yáng)氣的病機(jī)認(rèn)識(shí)相吻合?！瓣?yáng)濡弱，陰弦緊”脈象者更易患瘟疫，或患病后易表現(xiàn)為重癥，這對(duì)判斷患者是否發(fā)病、病勢(shì)淺深及推測(cè)疾病預(yù)后均有一定的指導(dǎo)意義。