王鑫羊，夏添松

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院乳腺外科，江蘇 南京 210029

在全世界范圍內(nèi)，乳腺癌是女性中發(fā)病率最高的腫瘤，在2020 年因癌癥死亡的女性中，乳腺癌占比最高［1］。

隨著健康宣教、早期篩查的普及，臨床確診的早期乳腺癌的比例在逐漸增加，但仍有不少患者首次就診時即處于局部進展期，甚至已有區(qū)域淋巴結(jié)及遠處器官臟器的轉(zhuǎn)移；早期乳腺癌是可治愈的，但還有一部分早期乳腺癌患者由于腫瘤侵襲性較高，術后出現(xiàn)復發(fā)、轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性腫瘤的形成是一個“自然選擇”的過程，僅有一小部分有“潛力”的癌細胞可能從原發(fā)灶被動或者主動脫落，進入淋巴循環(huán)或血液循環(huán)形成循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC），逃避機體的免疫監(jiān)控，然后到達靶器官形成轉(zhuǎn)移性腫瘤。這是一個復雜的過程，目前機制尚沒有完全明確。

自1869年血液中的腫瘤細胞首次被發(fā)現(xiàn)以來，這方面的研究在相當長的一段時間內(nèi)停滯不前，原因在于血液中的CTC數(shù)量極少，想從數(shù)毫升的外周血中分離出腫瘤細胞非常困難。隨著醫(yī)學物理學、分子生物學、生物工程技術的發(fā)展，捕獲分離技術逐步改進優(yōu)化，越來越多的分離設備被研發(fā)出來并用于臨床。越來越多的學者開始著手研究CTC 在腫瘤的早期診斷、微小殘余/復發(fā)病灶的檢測、預后評價、耐藥監(jiān)測等方面的應用。

復發(fā)轉(zhuǎn)移是乳腺癌患者主要死亡原因。雖然近些年來各種化療、內(nèi)分泌治療、抗人表皮生長因子受體（human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2）靶向治療及免疫治療藥物廣泛應用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌的治療，但由于腫瘤細胞的異質(zhì)性和治療壓力性進化使得這些患者總體的臨床治療效果仍欠佳。如果能早期及時檢測復發(fā)和監(jiān)測腫瘤耐藥，就能盡早進行治療干預并及時調(diào)整治療方案。本文主要論述CTC在轉(zhuǎn)移性乳腺癌預后評估、治療決策、療效評估方面的應用。

1 CTC計數(shù)在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中的應用

在預后評估方面，2004 年發(fā)表的一項研究首次評估了CTC 計數(shù)在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的預后價值。他們發(fā)現(xiàn)治療前外周血中CTC 計數(shù)≥5 的患者中位無進展生存期（progression free survival，PFS）和總生存期（overall survival，OS）均顯著短于CTC 計數(shù)＜5 的患者；而治療后CTC 計數(shù)仍較高者的中位PFS 更短；CTC 計數(shù)較影像學檢查能更早評估疾病進展和預測生存時間［2］，后續(xù)研究也進一步證實了CTC 計數(shù)及其動態(tài)變化是獨立有效的預后評價指標［3］。另一項回顧性分析表明，轉(zhuǎn)移病灶數(shù)量，是否存在內(nèi)臟轉(zhuǎn)移，CTC計數(shù)≥5均為影響PFS和OS的獨立危險因素。CTC計數(shù)與一般狀況、全身腫瘤負荷、癌胚抗原和糖類抗原15-3 等存在相關性。CTC 計數(shù)≥5 的患者初始全身腫瘤負荷及治療失敗后轉(zhuǎn)移病灶的增加均高于CTC 計數(shù)＜5 患者［4］。此外，還有研究者比較了CTC 和CTC 簇的預后價值，結(jié)果表明在行一線化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中，病死率與CTC計數(shù)密切相關而與CTC簇計數(shù)無關［5］。

在治療決策方面，SWOG S0500 臨床試驗對擬行一線化療的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者先按照基線CTC計數(shù)≥5進行分組化療，化療后CTC計數(shù)仍高者分為兩組，一組維持原方案化療，另一組調(diào)整化療方案，結(jié)果表明基于CTC計數(shù)調(diào)整化療方案未能延長PFS和OS［6］。最近發(fā)表的STIC CTC 研究聚焦于CTC 能否指導HER-2基因不擴增（HER-2-）、激素受體陽性（HR+）轉(zhuǎn)移性乳腺癌的一線治療方案選擇，結(jié)果表明，在臨床低風險+低CTC、臨床高風險+高CTC 和臨床高風險+低CTC這3個亞組中，不同治療方案選擇并未影響PFS，而在臨床低風險+高CTC 亞組中，CTC指導治療組的PFS更長。相較于傳統(tǒng)的多指標臨床評估手段而言，采取單一的CTC計數(shù)來指導治療方案的選擇并不存在劣勢，并在臨床低風險+高CTC 亞組中存在明顯的優(yōu)勢；將臨床風險和CTC 不一致的兩亞組合并分析發(fā)現(xiàn)，化療比內(nèi)分泌治療更能延長PFS和OS［7］。

在療效評估方面，JO21095 研究發(fā)現(xiàn)第一療程后CTC 計數(shù)持續(xù)較高的患者相較于CTC 減少者和CTC 陰性者有著更高的疾病進展風險，這意味著治療期間CTC計數(shù)的變化有助于監(jiān)測治療效果［8］。另一項CirCe01研究表明，對于一、二線化療已耐藥的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，在后續(xù)的化療中采取CTC計數(shù)進行療效檢測評價相較于傳統(tǒng)方法并沒有取得更好的效果［9］。

CTC 計數(shù)的閾值選擇在臨床試驗的設計、實施和分析方面是比較重要的問題。目前大部分研究選擇CTC計數(shù)≥5作為界值，然而也有選擇CTC計數(shù)≥2［8］和≥1［3，10］的研究報道。還有研究人員發(fā)現(xiàn)在HER-2 基因擴增（HER-2+）乳腺癌患者中CTC 的檢出率較低［4］。由于不同分子分型乳腺癌患者的預后、治療方案、治療效果均存在差別，因此CTC的界值是否需要根據(jù)分子分型調(diào)整有待進一步研究。CTC在臨床應用方面的國際專家共識確定可將CTC計數(shù)≥5作為一個預后評估、治療效果評價的分層指標［11］。此外，由于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的異質(zhì)性較大，可能接受過多線方案的治療，在進一步研究過程中需要將CTC計數(shù)與傳統(tǒng)評價手段相結(jié)合，以期獲得更準確的研究結(jié)果。

2 CTC表型檢測在轉(zhuǎn)移性乳腺癌中的意義

目前對轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者CTC 表型的研究主要聚焦于其HER-2 表達水平。在預后價值方面，Munzone 等［12］的研究發(fā)現(xiàn)CTC 陰性、HER-2-CTC 和HER-2+CTC患者的中位PFS分別為25周、20周和15周，提示HER-2+CTC 可能意味著不良預后；另一項研究表明CTC 的HER-2 表達水平并沒有明顯的預后價值［13］；然而，還有研究團隊報告了相反結(jié)果，HER-2+CTC 患者的PFS 較長［14］。也有研究者通過分析ESR1 mRNA 含量來評估CTC 的雌激素受體（estrogen receptor，ER）表達水平的預后價值［15］。此外，相較于單個標志物的檢測，有學者通過CTC 的基因表達譜建立預后預測模型，雖然有著相對較高的靈敏度（85%），但特異度（32%）較低［16］。這幾項研究結(jié)果不一致的主要原因可能與入組標準、樣本含量、CTC 計數(shù)等差異有關，而且，不同分子分型的乳腺癌其CTC的表型也可能存在差異，需要謹慎地看待這些結(jié)果。

在治療決策方面，曲妥珠單抗的應用顯著改善了HER-2+乳腺癌患者治療效果。HER-2-原發(fā)腫瘤、HER-2+CTC 的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者能否從靶向治療中獲益具有重要意義。有研究人員對4 例HER-2-原發(fā)腫瘤、HER-2+CTC 的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者使用曲妥珠單抗靶向治療，1 例完全緩解，2 例部分緩解［17］。近期新型的抗體藥物偶聯(lián)物恩美曲妥珠單抗（T-DM1）已在國內(nèi)上市。先前已有研究者將抗體藥物偶聯(lián)物DS-8201 用于轉(zhuǎn)移性乳腺癌、胃癌和胃食管交界處癌患者，結(jié)果表明，即使原發(fā)腫瘤HER-2-的患者，DS-8201 也表現(xiàn)抗腫瘤的活性［18］。最近開展的CirCe T-DM1 研究顯示，14 例HER-2+CTC 的患者中，11 例患者接受了T-DM1 治療，1 例患者獲得部分緩解，總體中位PFS 和OS 分別為4.9 個月和9.5 個月［19］。這些臨床試驗沒有得到期望的結(jié)果，原因可能與最終納入靶向治療的HER-2+CTC 患者數(shù)量較少以及HER-2+CTC 檢出率較低（9%）有關，此外有相當一部分的患者接受過一線、二線甚至更多的治療，單純應用抗HER-2靶向藥物的療效有可能不及聯(lián)合內(nèi)分泌治療、化療及靶向治療。

在療效評估方面，有研究表明，對于先前接受靶向治療的HER-2+轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，在治療后HER-2+CTC數(shù)量及檢出率顯著下降，有助于評估治療效果［20］。DETECT Ⅲ研究納入HER-2-原發(fā)腫瘤、HER-2+CTC的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，采用標準化療或內(nèi)分泌治療聯(lián)合拉帕替尼或者安慰劑，通過PFS、OS、客觀緩解率，臨床獲益率和CTC 計數(shù)變化來評估療效，已于2020 年3 月完成患者入組，研究正在進行中，結(jié)果值得期待［21］。

對于轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者，需要重新評估轉(zhuǎn)移灶的HER-2、HR 表達水平。相較于穿刺活檢，檢測CTC 可以實時、連續(xù)評估腫瘤的HER-2 表達水平。多項研究指出在HER-2-原發(fā)腫瘤的乳腺癌患者外周血中可檢測到HER-2+CTC［14，22］。原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的HER-2表達一致性可達70%～95%，CTC和轉(zhuǎn)移灶的HER-2表達一致性約70%［23］，但對于多發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤的患者，單個轉(zhuǎn)移瘤的穿刺活檢結(jié)果并不能準確反映全部轉(zhuǎn)移病灶的HER-2 表達水平［24］。然而CTC的HER-2狀態(tài)并不是持續(xù)不變的，有研究人員對HR+/HER-2-原發(fā)腫瘤患者的CTC 進行體外培養(yǎng)后分離HER-2+和HER-2-亞群；HER-2+CTC 增殖能力更強，而HER-2-CTC 的耐藥性增強。HER-2+和HER-2-CTC 可以自發(fā)地相互轉(zhuǎn)化［25］。HER-2 表型的動態(tài)變化可能與治療壓力性進化有關，并且可實時進行選擇，這給腫瘤的治療增加了不確定性，還需要更多的基礎研究深入挖掘內(nèi)部的相關機制。

3 小結(jié)與展望

綜合上述相關研究，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的預后評價方面，CTC 計數(shù)是一個非常有應用前景的指標，CTC計數(shù)升高常常意味著更短的PFS和OS?；谀壳暗南嚓P研究，CTC 計數(shù)的界值還應選擇≥5；在不同的分子分型的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中，CTC 計數(shù)可能不存在顯著性差異。而在CTC表型（主要是HER-2）與預后的關系方面，尚沒有確定性的結(jié)果。

在現(xiàn)有的治療手段下，轉(zhuǎn)移性乳腺癌仍是不可治愈的疾病，相關的治療方案不僅要以提高PFS 和OS為目標，還需要充分考慮到患者的生存質(zhì)量。目前的治療決策依賴于臨床的評估，包括原發(fā)腫瘤和轉(zhuǎn)移灶的病理特征和分子分型、轉(zhuǎn)移灶部位和數(shù)量、機體基礎狀態(tài)、先前曾接受過的治療等。在二線、三線甚至更多線的治療下，僅有部分患者能從中獲益，而對于另一部分患者來說，更加激進的治療并沒有能顯著延長生存期，反而可能產(chǎn)生治療相關不良反應，提高有限生存期內(nèi)的生活質(zhì)量在一定意義上或許比單純地增加短暫的生存時間更重要。在治療后CTC 的數(shù)量變化一定程度上能反映治療效果，但是單純通過CTC的數(shù)量變化來進行治療決策的可信度還是不高。另一方面，雖然有少部分關于HER-2 過表達CTC 在指導轉(zhuǎn)移性乳腺癌抗HER-2治療方面研究報告了陽性結(jié)果，但受制于較少的樣本量和入組患者的同質(zhì)性較差等原因，結(jié)果尚不穩(wěn)定。將CTC 計數(shù)和表型相結(jié)合來指導治療決策或許可以提高可靠性。針對CTC的HR表達相關的研究或許也能成為研究內(nèi)分泌治療耐藥的一個切入點，CTC 表型的動態(tài)變化與乳腺癌轉(zhuǎn)移的內(nèi)在關系還需要深入研究。

如今，乳腺癌的治療已進入精準治療時代，準確、實時、高效地評估腫瘤的相關特征是進行個體化治療的前提。由于腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性，傳統(tǒng)活檢的方法無法全面評估腫瘤基因圖譜，而且反復多次對復發(fā)及轉(zhuǎn)移腫瘤進行組織穿刺在臨床診療過程中可行性較差?；贑TC 的液體活檢逐漸展現(xiàn)出巨大的優(yōu)勢，在轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者中尤其明顯。這使得在疾病進展期間及治療前后進行個體化縱向監(jiān)測腫瘤的生物學行為、評估腫瘤異質(zhì)性成為可能。實時監(jiān)測腫瘤的生物學特征有助于觀察疾病的進程和治療反應，以便于調(diào)整后續(xù)的治療方案。誠然，CTC 在無創(chuàng)性和可重復性方面擁有明顯的優(yōu)勢，但還需要更多的多中心、前瞻性研究來證實CTC在精準、合理地指導轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的治療選擇、療效評價及方案調(diào)整等方面的臨床應用價值。