祁 吉

作者單位：南開大學(xué)附屬天津市第一中心醫(yī)院放射科，天津 300192

一個學(xué)科的影響力是由其認(rèn)知外延的廣度體現(xiàn)的，計(jì)算機(jī)科學(xué)就是如此。放射學(xué)近幾十年的發(fā)展最重要的就是基于計(jì)算機(jī)科學(xué)的進(jìn)步，是計(jì)算機(jī)科學(xué)的認(rèn)知向醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的外延或“溢出”。放射學(xué)也有自己的重要外延，在腦科學(xué)領(lǐng)域的外延就是個典型的范例，以磁共振成像為代表的技術(shù)已經(jīng)深入地融入腦科學(xué)研究。但在臨床領(lǐng)域，這種外延反而遠(yuǎn)未普及和深入。

科學(xué)引文索引（science citation index，SCI）數(shù)據(jù)庫收錄的期刊并評出的影響因子（impact factor，IF）目前還是公認(rèn)的科學(xué)論文影響力的量化指標(biāo)之一。2021年6月公布的2020年IF（分值計(jì)算方法較前有較大的改動，但不影響排序）排序中，CA-A Cancer Journal for Clinicians名列榜首，IF達(dá)508.702，是第2名的5倍多。Lancet排名第4，IF 84.694；Nature排名 第22，IF 49．962；Science排 名 第24，IF 47.728；Cell排名第32，IF 41.582。這里特別要注意的是排名第一的并不是我們平時很看重的Science、Nature，而是CA——“給臨床醫(yī)師看的癌癥雜志”。然而，既使前100名中也沒有放射學(xué)領(lǐng)域的期刊。這樣的結(jié)果并不應(yīng)該簡單地推導(dǎo)出放射學(xué)雜志的影響力低，而是反映了雜志的定位。每個期刊必定有其特色和相對嚴(yán)格的選題范疇，覆蓋特定的讀者群，從而決定了其IF。

放射學(xué)科的研究可以歸納為3個范疇：①放射學(xué)的診斷效能；②放射學(xué)的技術(shù)效能；③跨專業(yè)的前瞻性研究（如前述的腦科學(xué)研究）。翻開任何一本國內(nèi)的放射學(xué)雜志，全部論著性文章都是表述“某種技術(shù)的改良或泛化應(yīng)用”、“某種疾病的醫(yī)學(xué)影像特征”、“某種成像技術(shù)對于某種特定疾病的診斷價值”等，這些研究均屬于“放射學(xué)的技術(shù)效能”范疇。其實(shí)，國際的放射學(xué)雜志也類似。這里并不是否定這些文章的價值，這些文章的確就是放射學(xué)雜志的選題范圍。但是正因?yàn)槿绱?，放射學(xué)雜志除了正面的功能外還具有以下屬性：①“技術(shù)效能”類文章讀者群只限于本專業(yè)的中、高級人員，其他專業(yè)人員沒有興趣關(guān)注；②“技術(shù)效能”類文章與病人最終的臨床診斷、治療和轉(zhuǎn)歸沒有建立深層次的聯(lián)系；③醫(yī)學(xué)成像技術(shù)的發(fā)展很大程度上是由理、工、計(jì)算機(jī)等專業(yè)的發(fā)展被動地快速發(fā)展的（被發(fā)展了），新技術(shù)還來不及設(shè)計(jì)出嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)階段就又被改進(jìn)了，以致無法形成足夠穩(wěn)定的研究背景和得到真正的科學(xué)結(jié)論；④醫(yī)學(xué)成像研究中，研究者自身，特別是研究者之間的可重復(fù)性實(shí)驗(yàn)存在很多困難，延緩以致妨礙了得到有循證醫(yī)學(xué)價值的證據(jù)；⑤涉及價值取向的界定，在結(jié)論的判斷上具有很強(qiáng)的主觀性，例如檢查的輻射劑量與滿足診斷需求的影像質(zhì)量間的取舍；研究者自身技術(shù)優(yōu)勢的偏倚等。

除了“放射學(xué)的技術(shù)效能”和“跨專業(yè)的前瞻性研究”外，“放射學(xué)的診斷效能”是一個重要的而且具有深刻臨床外延潛力的領(lǐng)域，既可以提升科學(xué)論文的客觀評價指標(biāo)，也會拓展放射科的影響力。這里當(dāng)然不是指日常化的“放射學(xué)診斷”。放射學(xué)診斷效能的拓展至少包括以下幾方面價值。

（1）醫(yī)學(xué)成像結(jié)果對疾病終極診斷的價值。比如有研究發(fā)現(xiàn)和驗(yàn)證了某種放射學(xué)的定量性參數(shù)與某種疾病的確診乃至病理分級層面的相關(guān)關(guān)系：①證實(shí)了精確的量化診斷閾值；②驗(yàn)證并證實(shí)了結(jié)論的可重復(fù)性；③推導(dǎo)并證實(shí)了方法學(xué)的理論基礎(chǔ)；④獲得了可信的臨床驗(yàn)證（如多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)等）結(jié)果；⑤作為疾病終極診斷指標(biāo)列入了診斷指南；等等。這些結(jié)論會直接引出病人的終極診斷，或和其他方法，或和其他領(lǐng)域少數(shù)（而不是一系列）指標(biāo)匹配而得出終極診斷。

（2）醫(yī)學(xué)成像結(jié)果決定疾病治療方案的價值。比如有一篇“胰腺切除體積與血糖水平關(guān)系的CT定量評估”的文章，這里我們暫且忽略胰島細(xì)胞在胰腺的分布，如果這項(xiàng)研究得到了如下結(jié)論：①術(shù)后保留的胰腺體積與血糖關(guān)系的定量指標(biāo)；②術(shù)前根據(jù)CT測量提供胰腺可切除體積的上限，以盡可能保持病人術(shù)后血糖不受影響；③對于不能達(dá)到保持血糖水平的胰腺切除上限病人，事先評估血糖水平可能受累的程度，以及時給予對應(yīng)治療；④依據(jù)CT影像評估術(shù)后病人胰腺再生與功能代償?shù)目赡埽坏鹊?。這些結(jié)論無疑對于決定病人的治療方案有決定性價值。

（3）醫(yī)學(xué)成像結(jié)果對預(yù)測病人預(yù)后的價值。日常工作中，我們通?？梢詮慕y(tǒng)計(jì)或經(jīng)驗(yàn)中根據(jù)醫(yī)學(xué)影像發(fā)現(xiàn)和相關(guān)的臨床參數(shù)估計(jì)病人轉(zhuǎn)歸結(jié)果的概率，但是針對具體病人的具體醫(yī)學(xué)影像征象給出確定性的轉(zhuǎn)歸結(jié)論則是更高層面的挑戰(zhàn)。半個多世紀(jì)前，腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)是腦電圖等電位、瞳孔光反應(yīng)消失和腦血管造影中頸動脈虹吸之上不顯影（腦死亡標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在已經(jīng)部分修正），這里腦血管造影的征象就是共識的判斷預(yù)后的三個決定性征象之一。我們根據(jù)現(xiàn)在可以得到的、比數(shù)十年前精確得多的醫(yī)學(xué)影像信息，仍然少有超出“概率”層面的預(yù)測預(yù)后的結(jié)論。

放射科在醫(yī)療環(huán)節(jié)中本質(zhì)上是個發(fā)揮診斷職能的學(xué)科（暫且忽略介入放射學(xué)的出現(xiàn)及目前的演化），但我們在臨床與科研方面發(fā)揮最薄弱的恰恰就在診斷職能的環(huán)節(jié)上，這不能不說有些尷尬。為此，有如下幾個相關(guān)的戰(zhàn)略決策的建議：①回歸正確的知識結(jié)構(gòu)：放射科（特別是具備人員條件的）必需回歸以解剖學(xué)的系統(tǒng)界定的工作模式和知識結(jié)構(gòu)，而不是以檢查手段界定的。這是個“中國特色”的問題，個中利弊已經(jīng)不需要討論，這是實(shí)現(xiàn)學(xué)科價值提升的先決條件。很多學(xué)科實(shí)施這樣的回歸不是認(rèn)識問題，而是受到歷史上形成的工作模式與知識結(jié)構(gòu)的制約。因此，必需經(jīng)歷和克服回歸中的“陣痛”。②與臨床、基礎(chǔ)乃至其他科學(xué)領(lǐng)域的“深度融合”：這里的內(nèi)涵已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了“結(jié)合”的理念。要以疾病為中心，與相關(guān)學(xué)科（包括跨專業(yè)、跨領(lǐng)域的學(xué)科）全方位融合，互相滲透、互相啟發(fā)，比如建立專題的跨學(xué)科小組，解決臨床上需要深入解決的認(rèn)知問題，揚(yáng)棄“傳統(tǒng)放射科”的思維模式，進(jìn)而延伸到管理模式、運(yùn)行模式。③建立系統(tǒng)化的工作-科研（以及教學(xué)）模式：要實(shí)現(xiàn)在“診斷效能”方面有價值的拓展（如上舉例），需要逐步深入的、長期的甚至終生的努力。根據(jù)各個醫(yī)療單位的具體條件，一個學(xué)科，當(dāng)然最好是每位有條件的高級醫(yī)師，都要有自己的工作側(cè)重及相應(yīng)的有長期研究目標(biāo)和價值的“根”課題，一旦確立即長期堅(jiān)持下去，不斷地解決每一步遇到的難題，也就成就了一個個的“子”課題，不斷地生成階段性但系列化成果（診斷效能與技術(shù)效能），向更高的認(rèn)知層面攀升。④深化“診斷效能”的研究并不等同于選題和概念上的“高、大、上”：事實(shí)上，診斷效能和臨床現(xiàn)實(shí)問題聯(lián)系越密切，選題會越“下里巴人”。比如近期由中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院牽頭立項(xiàng)，包括如天津薊縣醫(yī)院在內(nèi)的42家醫(yī)院參與的“老年高血壓病人的強(qiáng)化降壓試驗(yàn)研究”的第一階段成果就發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（The New England Journal of Medicine，2020年排名第3，IF 91.245）上。一個針對極常見、多發(fā)的疾病，似乎沒有什么更深入探討價值領(lǐng)域的選題，就被這樣一本高IF的期刊收錄了，體現(xiàn)了該選題的重要臨床效能。⑤科研工作要“團(tuán)隊(duì)化”：每個“根”課題都要建立跨學(xué)科的研究團(tuán)隊(duì)，成員既可以流動，更鼓勵交叉，從中得到有益的啟發(fā)，但研究內(nèi)容則本著系列化的原則，保證每一“根”課題不斷深化。同時，不要排除任何在“根”課題研究過程中“偶然的”發(fā)現(xiàn)和認(rèn)知，偶然性恰是產(chǎn)生創(chuàng)新思維（頓悟）和成果的源泉之一。⑥隨著一個個“根”課題研究的深化，放射學(xué)認(rèn)知的外延和學(xué)科的影響力也相應(yīng)提升，產(chǎn)生使放射學(xué)的診斷效能“溢出”的成果，寫出的科學(xué)論文既可以滿足發(fā)表在高IF期刊上的要求，也會隨著作者群體宏觀認(rèn)知的提高，拉動放射學(xué)雜志IF的提升。⑦隨著高品質(zhì)成果的出現(xiàn)，勢必造就出越來越多的人才，就像能量與物質(zhì)可以互相轉(zhuǎn)化一樣，人才與成果同樣可以互相轉(zhuǎn)化，從而形成放射學(xué)界“人才生成”、“人才富集”、“人才流動”、“人才昇華”的大好局面。

若干年前，國外一位權(quán)威的放射學(xué)家談到，在CT等先進(jìn)設(shè)備出現(xiàn)之前，我們放射科診斷的正確率大約是70%，而設(shè)備發(fā)展到今天，我們診斷的正確率依然在70%左右。這里不排除對于正確率標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)提高，但放射學(xué)的診斷效能如果能更充分地發(fā)揮出來，相信就是打破70%這個魔咒的關(guān)鍵。