閆麗莎 汪龍德

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000

反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是因胃蛋白酶、膽酸及胰液等胃和十二指腸內(nèi)容物反流入食管而引起食管黏膜炎變、糜爛和纖維化等器質(zhì)性病變的慢性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為反酸、燒心、胸骨后疼痛不適或飲食梗阻等［1］。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無(wú)反流性食管炎這一病名，應(yīng)歸屬于“吐酸”“嘈雜”“胃脘痛”“噎膈”“食管癉”等范疇。當(dāng)今社會(huì)，隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活方式及飲食習(xí)慣的改變，RE發(fā)病率逐年上升，且反復(fù)發(fā)作，不易治愈，病勢(shì)纏綿，可引起咽炎、食管狹窄甚至哮喘等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量［2］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療反流性食管炎多為抗酸、抑酸藥聯(lián)合使用，方法單一，且治療周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期服藥可加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)藥具有多靶點(diǎn)、多環(huán)節(jié)、多途徑綜合調(diào)節(jié)作用，在RE的治療中，療效顯著，具有復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)小、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。本文從中醫(yī)治療方面對(duì)RE進(jìn)行綜述，以期更好地指導(dǎo)臨床與研究。

1 病因病機(jī)

王國(guó)慶［3］指出，RE的發(fā)生與情志、飲食有關(guān)。情志不舒，七情失和，或飲食不節(jié)，致使肝胃失和，氣機(jī)升降失調(diào)，胃氣壅塞，郁而化熱而發(fā)病。王小娟教授［4］認(rèn)為，本病病位雖在食管，但與脾胃肝肺相關(guān)，多由飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外邪侵襲、素體虛弱等引起。王慶國(guó)教授［5］認(rèn)為，反流性食管炎的病因有感受外邪、飲食不節(jié)、素體脾胃虛弱等。王捷虹教授［6］認(rèn)為本病多由脾胃陽(yáng)虛引起，或食積，或停痰，或土虛木乘，致肝胃不和，胃中濁氣上逆而發(fā)病。李學(xué)軍教授［7］認(rèn)為RE主要病機(jī)為脾胃虛弱為本、氣機(jī)失調(diào)為標(biāo)，若素體脾胃虛弱或久病損傷脾胃，則土虛木乘，肝氣橫逆犯胃，胃失和降，氣機(jī)上逆，出現(xiàn)反酸、嘈雜等癥。彭繼升等［8］認(rèn)為反流性食管炎常由厥陰肝病橫逆犯胃，或少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁而化熱所致；厥陰疏泄不利，導(dǎo)致氣機(jī)失和，陰陽(yáng)之氣不相順接，則脾胃升降失常；少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)失于疏泄，郁而化熱，加之三焦水道失調(diào)，津液代謝失常，從而產(chǎn)生氣郁、火郁、濕熱、痰飲等病理因素，進(jìn)一步影響中焦脾胃，出現(xiàn)反酸嘈雜等癥。馮全生教授［9］認(rèn)為本病病位在脾胃，與肝關(guān)系密切，并提出本病病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃升降失調(diào)，胃氣上逆，臨床多表現(xiàn)吞酸、噯氣、胸痛等癥。劉維明教授認(rèn)為肝氣郁滯，橫逆犯胃，胃氣失調(diào)，不降反逆，則攻沖作酸；因此，本病病機(jī)為肝胃不和，或兼濕熱、或兼寒濕、或兼瘀血［10］。劉萬(wàn)里教授［11］認(rèn)為其病機(jī)要素在于“氣逆”“熱逆”“濁逆”“酸逆”，然“四逆”之中“氣逆”為本，“酸逆”為標(biāo)，“熱逆”“濁逆”乃病機(jī)之關(guān)鍵。

《素問(wèn)·氣交變大論》云：“歲土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令，草木茂榮，飄搖而甚，秀而不實(shí)，上應(yīng)歲星［12］”，經(jīng)文指出土不及，木氣專(zhuān)行，故草木茂榮、飄搖而甚；土氣薄少，則物成不實(shí)。若脾胃虛弱，運(yùn)化失職，則津液聚而為痰濕，郁久化熱，釀成濕熱，發(fā)為本?。换蛲撂撃境?，肝氣犯胃，則胃氣上逆，酸水上犯。結(jié)合古代醫(yī)籍及眾多醫(yī)家之見(jiàn)解，認(rèn)為本病的病機(jī)關(guān)鍵在于胃虛氣逆，屬本虛標(biāo)實(shí)。

2 臨床治療

2.1 中醫(yī)辨證 現(xiàn)代醫(yī)家以中醫(yī)整體觀念為指導(dǎo)思想，基于反流性食管炎的病因病機(jī)，總結(jié)臨床常見(jiàn)證型加以治療，為進(jìn)一步治療RE提供新思路、新方法。陸為民等［13］運(yùn)用徐景藩辨證論治體系結(jié)合糊劑臥位服藥法治療反流性食管炎，治療組辨證分為痰氣交阻型、肝胃郁熱型、氣滯血瘀型，分別給予半夏厚樸湯、左金

丸合橘皮竹茹湯、血府逐瘀湯加減治療，對(duì)照組給予純西藥治療，結(jié)果表明治療組能明顯改善患者食管炎癥及生活質(zhì)量。樊敏等［14］認(rèn)為反流性食管炎的基本病機(jī)是肝胃不和，胃氣上逆，治療當(dāng)以和胃降逆為大法，兼以疏肝清熱、健脾益胃、行氣化痰，可取得明顯的效果。李力強(qiáng)等［15］以左金丸為基礎(chǔ)方治療反流性食管炎，并針對(duì)不同證型及臨床表現(xiàn)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量、配伍不同藥物，療效顯著。譚黎黎［16］將RE患者對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用通降顆粒（由吳茱萸、黃連、烏賊骨、香附、枳殼、黃連、蘇梗等組成），并根據(jù)中醫(yī)證型進(jìn)行加減，結(jié)果顯示可以快速緩解癥狀，提高臨床效果。張小萍教授認(rèn)為肝胃郁熱是本病的發(fā)病關(guān)鍵，臨床中強(qiáng)調(diào)辨證分型論治，將RE患者分為肝胃不和、肝胃郁熱、脾胃虛弱、寒熱錯(cuò)雜、胃陰不足五種證型，以疏肝解郁、疏肝瀉熱、益氣健脾、辛開(kāi)苦降、養(yǎng)陰益胃為治療法則，療效確切，可以消除及改善臨床癥狀，具有不良反應(yīng)少、治療后復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)［17］。

2.2 經(jīng)方加減 近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)家在辨證論治的基礎(chǔ)上多應(yīng)用經(jīng)方加減治療RE，可有效緩解患者臨床癥狀，改善患者生活質(zhì)量。侯華偉等［18］觀察應(yīng)用半夏瀉心湯加味與純西藥對(duì)比治療寒熱錯(cuò)雜型RE，中藥組總有效率高，且中藥組可明顯改善臨床癥狀，提高療效，減少不良反應(yīng)。高日富［19］以梔子甘草豉湯加味聯(lián)合西藥為觀察組與純西藥組對(duì)比，觀察組患者反酸、燒心、胸骨后灼痛等各項(xiàng)中醫(yī)證候積分、內(nèi)鏡檢查積分低于對(duì)照組，提示梔子甘草豉湯加味治療RE療效可觀。鄧麗霞［20］將RE患者采用半夏厚樸湯合左金丸加味治療28天后發(fā)現(xiàn)，半夏厚樸湯合左金丸加味治療RE可以緩解臨床癥狀，提高療效，縮短病程。丘文丹等［21］研究采用旋覆代赭湯加減治療反流性食管炎，并與純西藥治療比較，從中醫(yī)臨床癥狀、復(fù)查胃鏡結(jié)果來(lái)看，旋覆代赭湯加減治療反流性食管炎效果優(yōu)于西藥治療。黃墩煌等［22］探討應(yīng)用逍遙散化裁治療肝郁脾虛型反流性食管炎，治療組癥狀明顯改善，復(fù)查胃鏡顯示食管黏膜糜爛等炎性病變明顯減輕，療效較為理想。王學(xué)玲等［23］將RE患者觀察組給予柴胡疏肝散加減，對(duì)照組予雷貝拉唑鈉腸溶片聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片，經(jīng)4周治療后，柴胡舒肝散加減治療反流性食管炎療效顯著，如燒心、反酸、胃脘部脹滿(mǎn)等癥狀明顯減輕。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合 大量研究表明，針刺穴位可誘發(fā)興奮沖動(dòng)，沖動(dòng)沿脊髓丘腦束傳到丘腦直至皮層感覺(jué)區(qū)起到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能、促進(jìn)胃腸激素分泌的作用?；诖耍T多學(xué)者采用經(jīng)方聯(lián)合針刺治療反流性食管炎，療效顯著，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。鐘永泉等［24］探討針刺聯(lián)合清風(fēng)降逆湯治療寒熱錯(cuò)雜型反流性食管炎，治療12周后結(jié)果表明針?biāo)幗M總有效率明顯高于中藥組、純西藥組和針刺組，其在上調(diào)GAS、MOT水平方面明顯優(yōu)于其他三組，且復(fù)發(fā)率低，無(wú)不良反應(yīng)。史業(yè)騫［25］以旋覆代赭湯為基礎(chǔ)方結(jié)合針刺中脘、足三里治療反流性食管炎，結(jié)果顯示針?biāo)幗M總有效率高于西藥組，且反酸燒心、惡心嘔吐、胸脅脹痛等癥狀明顯減輕，體現(xiàn)了針?biāo)幉⒂弥委烺E的中醫(yī)特色和優(yōu)勢(shì)。張樹(shù)慧等［26］研究加味四逆散聯(lián)合針灸治療反流性食管炎，表明加味四逆散聯(lián)合針灸療法療效確切，可促進(jìn)臨床癥狀改善，縮短臨床治療療程。賈劍南等［27］探討用活血通降方聯(lián)合針刺治療瘀血阻絡(luò)型反流性食管炎，結(jié)果表明針?biāo)幗M可明顯緩解臨床癥狀，有效降低復(fù)發(fā)率。張紈等［28］應(yīng)用化濁解毒降逆方聯(lián)合針刺治療RE，治療8周后，針?biāo)幗M的總有效率均比常規(guī)西藥組及純中藥組高，且患者主要臨床癥狀的改善、復(fù)發(fā)情況及食管黏膜分級(jí)狀況更優(yōu)。

2.4 中西醫(yī)結(jié)合 中西醫(yī)結(jié)合治療集中、西醫(yī)之所長(zhǎng)，在反流性食管炎的治療中具有明顯的優(yōu)勢(shì)。解劉松等［29］將肝胃郁熱型反流性食管炎患者對(duì)照組給予多潘立酮聯(lián)合鋁碳酸鎂治療，治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加調(diào)肝清胃湯治療，聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單用西藥治療。裴之海等［30］選取老年反流性食管炎患者，對(duì)照組給予雷貝拉唑治療，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加理氣降濁湯治療，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組臨床有效率較對(duì)照組高；試驗(yàn)組癥狀積分低于對(duì)照組；且試驗(yàn)組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組。張瑞明等［31］將肝胃郁熱型RE患者治療組口服柴平湯加味聯(lián)合雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，對(duì)照組病例僅服用雷貝拉唑鈉腸溶膠囊，治療組總有效率高于對(duì)照組，且治療后反流等癥狀有所緩解，12周后隨訪發(fā)現(xiàn)無(wú)復(fù)發(fā)。王雪利［32］的RE對(duì)照組給予奧美拉唑腸溶膠囊和多潘立酮片，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予旋覆代赭湯加減，治療后，觀察組臨床癥狀總有效率和胃鏡下食管炎癥有效率優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者胃動(dòng)素（MTL）和血清胃泌素（GAS）水平明顯高于對(duì)照組患者。劉玉明等［33］研究黃芪建中湯加減聯(lián)合奧美拉唑治療反流性食管炎，通過(guò)與純西藥治療RE對(duì)比，證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合治療RE臨床效果顯著。綜上，中西醫(yī)結(jié)合治療反流性食管炎療效顯著，能夠有效改善臨床癥狀，提高療效。

3 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

名醫(yī)結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在反流性食管炎的治療中形成了自己獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和體系。

3.1 化痰降逆、理氣和胃為主 袁紅霞教授［34］認(rèn)為RE系脾胃虛弱、痰濁內(nèi)生、胃氣因虛上逆，而見(jiàn)酸水或痰涎隨胃氣上逆而發(fā)病，正合旋覆代赭湯“胃虛痰阻氣逆”之病機(jī)，故臨證常以旋覆代赭湯為基礎(chǔ)方加減，其用藥遵循古法，講求平和。葉柏教授［35］辨治反流性食管炎，強(qiáng)調(diào)脾胃虛弱為本，痰氣交阻為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)，自擬解郁降逆湯治療本病；若患者自感胸骨后堵塞甚，加瓜蔞皮、鵝管石、急性子寬胸利咽；燒心甚者，配伍山梔、淡豆豉通利三焦；噯氣明顯者，加蘇梗、香附降逆止呃。

3.2 疏肝理氣、和胃降逆為主 白兆芝教授［36］認(rèn)為本病病位在食管，與肝膽脾胃關(guān)系密切，基本病機(jī)是肝郁氣滯，橫逆犯胃，胃失和降；病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛多為脾胃虛弱或胃陰不足，標(biāo)實(shí)多為氣滯、血瘀、濕熱、痰濁等；臨床上多運(yùn)用自擬方四二調(diào)胃湯治療反流性食管炎，可療疾病，起沉疴；若胃脘嘈雜，多合用左金丸；若胃脘灼熱者，多配伍丹皮、梔子。杜長(zhǎng)海名老中醫(yī)認(rèn)為該病雖病在食管，屬胃所主，但與肝膽關(guān)系密切，究其基本病機(jī)乃為肝氣犯胃，胃失和降；臨床中以疏肝和胃為法，自制和胃降逆顆粒，使肝之郁滯得解，疏泄得開(kāi)，則木氣條達(dá)，胃氣通降復(fù)常，諸癥消失［37］。李佃貴教授［38］認(rèn)為RE的病機(jī)在于胃降失和、氣機(jī)不通、郁而化火，又與五臟關(guān)系密切，故提出“調(diào)治五臟”的診療方法；臨床中主張以和胃降逆為主，輔以升脾陽(yáng)、疏肝郁、溫心陽(yáng)、宣肺氣、滋腎陰之法，使五臟調(diào)和，胃氣通降，氣機(jī)暢達(dá)，郁熱得解。

3.3 健脾和胃為主 謝晶日教授［39］認(rèn)為反流性食管炎的發(fā)生主要由脾胃虛弱或肝胃不和所引起的濕濁內(nèi)蘊(yùn)所導(dǎo)致，在臨床中主張以健脾利濕為主，治療時(shí)亦先以健脾為先，常以山藥、白扁豆、陳皮、麩炒白術(shù)等健脾燥濕，復(fù)加少量黃芩、黃連、黃柏等清熱燥濕，并隨癥加減。白光教授［40］認(rèn)為該病涉及肝、脾、肺三臟，強(qiáng)調(diào)治療中應(yīng)注重“氣機(jī)升降”；此三者相須為用，又各司其職，故治療上以健脾為主，疏肝肅肺為輔，兼以養(yǎng)血活血，以達(dá)寒熱平調(diào)、平補(bǔ)平瀉、補(bǔ)瀉兼施之目的。

4 小結(jié)

中醫(yī)藥治療反流性食管炎，盡管各醫(yī)家的認(rèn)識(shí)不盡相同，但在治療中殊途同歸，在臨證中以調(diào)暢氣機(jī)、和胃降逆為主，并配伍活血化瘀、清熱利濕、和中消導(dǎo)之品；對(duì)于兼見(jiàn)的虛證，明辨氣血、陰陽(yáng)、寒熱，或補(bǔ)益脾氣，或滋陰養(yǎng)血，或養(yǎng)陰潤(rùn)燥，或溫運(yùn)中樞，靈活加減，隨證化裁，如此則曲盡其妙矣［42］。

中醫(yī)藥治療大法雖有“異曲同工”之妙，但中醫(yī)對(duì)RE病名、病因病機(jī)、辨證分型尚缺乏一個(gè)統(tǒng)一、公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。因此，今后對(duì)反流性食管炎的研究應(yīng)立足于中醫(yī)理論，進(jìn)行系統(tǒng)研究，以期更好地指導(dǎo)臨床。