劉曉燕 王璽

武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000

慢性牙周炎（chronic periodontitis，CP）是由牙菌斑生物膜引起的牙周組織慢性感染、免疫性疾病，牙周組織進(jìn)行性破壞，導(dǎo)致牙齒松動甚至脫落是其主要特征，而牙齦炎、牙周袋的形成，牙槽骨骨量丟失，牙周膿腫及牙齒松動則是其主要的臨床表現(xiàn)［1］。美國牙周炎學(xué)會研究估計(jì)超過50%美國人患有牙周疾病，老年人群更為普遍，約70%～90%的老年人患有牙周?。?］。骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是老年人常見的全身性骨代謝疾病，機(jī)體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂導(dǎo)致骨密度降低，骨顯微結(jié)構(gòu)退變，骨脆性增加是骨質(zhì)疏松癥的主要特征［3］。隨著我國人口老齡化加劇，CP、OP 已經(jīng)成為嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量的公共衛(wèi)生問題［4］。

研究發(fā)現(xiàn)，CP 和OP 不僅有共同的臨床特征（骨量丟失），還具有共同的危險(xiǎn)因素（衰老、吸煙、維生素D的缺乏等）［5］和密切的流行病學(xué)關(guān)系［2］。本文就CP 和OP 之間的相互關(guān)系進(jìn)行探討，為治療CP 和OP 提供臨床依據(jù)。

1 CP 對骨量的影響

CP 是由于牙菌斑中的微生物和宿主之間失去平衡，出現(xiàn)一系列免疫炎癥反應(yīng)，引起過度免疫，促使破骨細(xì)胞的活化，骨吸收和骨形成失衡，導(dǎo)致牙槽骨的骨量降低，破壞牙周組織［6］。上皮細(xì)胞是對抗病原微生物的物理屏障，也是引起獲得性免疫反應(yīng)的關(guān)鍵［7］。上皮細(xì)胞內(nèi)的樹突狀朗格漢斯細(xì)胞吸收了微生物的抗原物質(zhì)，將其帶到淋巴組織中，并呈遞給淋巴細(xì)胞，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞浸潤到牙周病變組織吞噬和殺滅病原微生物，但嚴(yán)重和持續(xù)慢性的細(xì)菌斑無法被免疫細(xì)胞徹底清除。牙周炎患者長期慢性的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致人體產(chǎn)生一系列免疫反應(yīng)，并釋放出一系列的細(xì)胞因子，引起局部和全身的炎癥反應(yīng)。楊柳青等［8］發(fā)現(xiàn)CP 患者齦溝液中的IL-8 和TNF-α 水平明顯增高，前者參與了CP的發(fā)生和發(fā)展，后者則參與了牙周膜的增厚及牙槽骨骨量的減少。劉海濤等［9］發(fā)現(xiàn)CP 患者治療前后血清及齦溝液脂聯(lián)素水平與炎性因子IL-6、IL-8 呈負(fù)相關(guān)，而脂聯(lián)素可以有效抑制骨細(xì)胞活化，促進(jìn)成骨細(xì)胞的形成，抑制牙槽骨的破壞。CP 也可以通過炎性因子刺激RANKL 的表達(dá)增加，通過NF-κB、NFAT等途徑激活組織蛋白酶K 的過度表達(dá)，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞分化引起骨基質(zhì)的降解。也有學(xué)者通過抑制牙周炎模型大鼠體內(nèi)組織蛋白酶K 的表達(dá)，不僅抑制了機(jī)體內(nèi)免疫細(xì)胞和破骨細(xì)胞的功能，還緩解了牙周炎相關(guān)炎癥反應(yīng)和牙槽骨的骨吸收［10］。Pacheco 等［11］認(rèn)為細(xì)胞因子IL-17A 是CP 發(fā)病的關(guān)鍵因子，通過抑制牙周組織中IL-17A 活性，可以明顯減輕牙槽骨量的丟失，抑制破骨細(xì)胞的活性。IL-10 具有抑制炎癥反應(yīng)和免疫增殖的細(xì)胞因子，IL-10 具有抑制破骨細(xì)胞，增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性的作用，缺乏IL-10 則可以導(dǎo)致股骨、牙槽骨骨量的丟失［12］。也有研究表明，牙周炎會導(dǎo)致牙槽骨淺層和深層區(qū)域Ca 代謝部位的特異性改變，破壞骨的重塑［13］。由此可見，CP 患者長期的慢性炎癥和免疫反應(yīng)導(dǎo)致體內(nèi)的炎癥細(xì)胞因子分泌失衡，Ca 代謝紊亂，IL-6、IL-8、TNF-α、組織蛋白酶K 等因子水平增高，IL-10、脂聯(lián)素等因子水平降低，抑制成骨細(xì)胞，激活破骨細(xì)胞，上調(diào)RANK、金屬蛋白酶促進(jìn)牙槽骨骨質(zhì)的吸收，降解牙周結(jié)締組織，加重牙周損傷。

2 OP 對牙周炎的影響

OP 是全身性骨代謝疾病，全身骨量減少，骨密度降低，骨脆性增加，容易發(fā)生骨折［14］。牙槽骨作為全身骨骼的一部分也會發(fā)生上述改變，牙槽骨骨量的減少不僅會影響缺牙區(qū)義齒類型的選擇，還會影響義齒修復(fù)后的臨床效果，因此積極治療OP 不僅可以改善全身骨質(zhì)情況，還可以改善牙周炎的預(yù)后［15］。絕經(jīng)后OP是由于卵巢功能衰退，雌激素缺乏誘發(fā)的高轉(zhuǎn)換型OP，體內(nèi)的雌激素可以直接作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞上的受體，促進(jìn)骨的形成，抑制骨的吸收，也可以作用于牙周組織上的特異性受體，促進(jìn)相應(yīng)受體在基因及蛋白質(zhì)的表達(dá)［16］。楊正祥等［17］通過對牙周炎合并去勢模型大鼠應(yīng)用雷洛昔芬治療后發(fā)現(xiàn)，雷洛昔芬不僅可以減少模型大鼠牙槽骨的吸收，也明顯減少了破骨細(xì)胞因子IL-1、IL-1α、TGF、TNF-α、TNF-β 的表達(dá)，抑制了牙槽骨的吸收，有效防止了牙周炎的進(jìn)展。張力［18］通過對60 例絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松合并牙周炎的患者進(jìn)行回顧性臨床研究發(fā)現(xiàn)，唑來磷酸治療組患者的β-骨膠原交聯(lián)、骨鈣素明顯降低，牙齦出血指數(shù)、探診深度和附著喪失指標(biāo)也明顯緩解，認(rèn)為唑來磷酸可以改善骨代謝及牙周健康情況。但也有學(xué)者認(rèn)為OP 不會影響種植后義齒的咀嚼功能及美觀。陳豐等［19］通過回顧66例種植義齒的患者后發(fā)現(xiàn)，植入3 個(gè)月后兩組種植體穩(wěn)定系數(shù)無明顯差異，認(rèn)為OP 患者也可以獲得較好的修復(fù)效果。單健良等［20］回顧性研究了40 例行種植義齒修復(fù)的患者，骨質(zhì)疏松組和非骨質(zhì)疏松組患者唾液堿性磷酸酶水平均較種植前降低，錐形束CT 示兩組患者種植后1、3 月與種植前骨密度無明顯變化。目前，對于OP 對牙槽骨骨量的影響已基本形成共識，但是對于OP 是否會影響到種植體骨性結(jié)合，是否是種植義齒的禁忌證仍沒有統(tǒng)一認(rèn)識，需要進(jìn)一步長期觀察評估。

3 其他危險(xiǎn)因素對OP 和CP 的影響

CP 和OP 共同的危險(xiǎn)因素有衰老、吸煙、維生素D的缺乏等。隨著年齡的增加，骨骼所受力學(xué)負(fù)荷減少，氧化應(yīng)激和糖基化的增加，骨骼強(qiáng)度下降，同時(shí)也使牙周生理防御功能和免疫功能下降，加重牙周組織的炎癥反應(yīng)［2，21］。吸煙通過影響體內(nèi)的免疫炎癥系統(tǒng)和氧化應(yīng)激系統(tǒng)導(dǎo)致骨質(zhì)的減少，破壞牙周組織的穩(wěn)態(tài)，降低牙周組織的愈合力［2，22］。維生素D 的缺乏可以影響骨的礦化，抑制免疫細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子和肽的分泌，影響牙周組織的穩(wěn)態(tài)和免疫平衡［23］。由此可見，這些共同的危險(xiǎn)因素均可以通過CP、OP 相同的發(fā)病機(jī)制（氧化應(yīng)激反應(yīng)、糖基化，免疫炎癥系統(tǒng)的影響等）誘導(dǎo)疾病的發(fā)生。

4 小結(jié)

OP 和牙周炎之間的關(guān)系是復(fù)雜的，兩者都是多因素疾病，有共同的機(jī)制。骨質(zhì)疏松癥雖然不能直接導(dǎo)致牙周炎的發(fā)生，但全身骨量的減少可以使下頜骨骨密度降低，牙周附著喪失，增加了牙周組織患病率，影響著牙周病的進(jìn)展［24］。而慢性的牙周組織感染不僅可以使牙周組織破壞，牙周袋形成，附著的喪失，還可以促進(jìn)牙槽骨被吸收，最終導(dǎo)致牙齒的松動甚至脫落。雖然大多數(shù)研究認(rèn)為牙周炎是OP 的早期預(yù)警信號，可以作為OP 初步篩查的工具，使確定OP 的患者從預(yù)防或治療措施中獲益，但是他們之間的關(guān)系仍然是一個(gè)有爭議的話題。這可能是由于定義OP 和牙周炎的標(biāo)準(zhǔn)不同，或是課題設(shè)計(jì)中研究的重點(diǎn)都集中在骨密度而不是骨折，小樣本、不同技術(shù)測量骨密度和不同的部位的測量骨密度等混雜因素，使綜合分析更加困難［5］。但是探究OP 和CP 的相互關(guān)系，可以使臨床醫(yī)生進(jìn)一步了解牙周炎患者可能受到一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)性因素影響，對于牙周病患者的治療，除了要積極治療口腔疾病外，還應(yīng)該從改善骨密度來思考，促進(jìn)患者機(jī)體的整體健康。總之，目前看來，牙周炎和OP 之間的真正關(guān)系尚不清楚，需要進(jìn)一步的研究來闡明它們之間的確切作用和影響以及相應(yīng)的臨床意義。