張海燕

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證病治》，“婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍之上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！惫鹬蜍咄栌晒鹬?、茯苓、牡丹皮、桃仁及芍藥組成。方中桂枝溫通血脈消瘀血，助氣化而行津液，桃仁活血化瘀，為化瘀消癥之要藥，消癥瘕而不傷胎，茯苓健脾扶正，滲濕祛痰而消癥，牡丹皮散血行瘀，芍藥“除血痹”“利小便”。諸藥合用，桂枝與芍藥一陰一陽，茯苓與牡丹皮一氣一血，全方共湊活血化瘀，緩消癥塊之功。本方配方精妙，臨床應(yīng)用廣泛，效果顯著，也被廣泛應(yīng)用于皮膚科、腎病科等疾病的治療。本文簡要綜述近五年桂枝茯苓丸及加減方的臨床應(yīng)用情況。

1 婦科疾病

1.1 子宮肌瘤及卵巢腫瘤 子宮肌瘤及卵巢腫瘤屬于中醫(yī)“癥瘕”的范疇，主要以下腹包塊、月經(jīng)增多、壓迫癥狀、下腹墜脹等為主要臨床表現(xiàn)［1］。李可［2］對(duì)符合保守條件的單純性卵巢囊腫給予當(dāng)歸芍藥散與桂枝茯苓丸治療，兩個(gè)療程后評(píng)估顯示，患者的卵巢囊腫體積較前明顯縮小，月經(jīng)量較前增多，小腹墜痛緩解，經(jīng)血及白帶癥狀均改善，全面提升了臨床應(yīng)用效果。尤俊文［3］利用桂枝茯苓丸聯(lián)合加味逍遙丸對(duì)單純性卵巢囊腫進(jìn)行研究，治療后卵巢囊腫體積明顯縮小，小腹刺痛、腰部脹痛等中醫(yī)證候評(píng)分明顯降低，LH/FSH、E2水平明顯降低，CRP、IL-6、TNF-a明顯下降，說明桂枝茯苓丸可通過調(diào)節(jié)性激素水平，抑制炎癥反應(yīng)來縮小卵巢囊腫體積。楊真［4］對(duì)比單純應(yīng)用米非司酮及在此基礎(chǔ)上聯(lián)合桂枝茯苓丸治療子宮肌瘤，連續(xù)治療三個(gè)月，每月B超記錄子宮肌瘤體積，結(jié)果顯示治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組，子宮肌瘤體積小于對(duì)照組，桂枝茯苓丸有軟堅(jiān)散結(jié)、行氣活血等作用，能有效緩解子宮肌瘤的臨床癥狀，利于纖維化組織的軟化，促進(jìn)其吸收，并預(yù)防纖維組織損傷，從而消除包塊，達(dá)到縮小子宮肌瘤體積的目的［5］。

1.2 子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜異位癥 子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜異位癥屬于中醫(yī)“癥瘕”“痛經(jīng)”等范疇。常表現(xiàn)為痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛和不孕等［6］。丁寧［7］針對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)用孕三烯酮膠囊的同時(shí)，加用桂枝茯苓丸，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期后，患者下腹脹痛、乳房脹痛、舌有瘀斑等中醫(yī)證候積分均降低，對(duì)IL-2、IL-8和VEGF的水平具有明顯的抑制作用，且能改善卵巢功能，促進(jìn)血清FSH、E2水平的恢復(fù)，對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的治療有較好的作用。劉雨昕［8］Meta分析顯示，應(yīng)用桂枝茯苓丸加減治療子宮腺肌病比單用西醫(yī)常規(guī)療法顯著降低VAS痛經(jīng)評(píng)分、血清CA125、血清VEGF及中醫(yī)證候評(píng)分。

1.3 宮頸癌及卵巢癌 宮頸癌及卵巢癌歸于“癥瘕”“崩漏”“帶下病”等范疇。是威脅女性健康的常見惡性腫瘤［9］。馬學(xué)琴［10］基于網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)的桂枝茯苓丸治療宮頸癌的機(jī)制研究中指出，桂枝茯苓丸可以通過多靶點(diǎn)途徑發(fā)揮治療宮頸癌的作用，其治療機(jī)制與調(diào)控核心相關(guān)蛋白、基因及信號(hào)通路密切相關(guān)。桂枝茯苓丸治療卵巢癌是多成分、多靶點(diǎn)、多通路綜合的作用模式，機(jī)制可能涉及細(xì)胞增殖、細(xì)胞凋亡、血管生成、腫瘤免疫、耐藥性和人乳頭瘤病毒感染等方面［11］。

1.4 盆腔炎性疾病 盆腔炎性疾病歸屬于中醫(yī)“婦人腹痛”“帶下病”等范疇，主要臨床表現(xiàn)為下腹部墜痛、月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)、白帶增多及腰骶部脹痛等［12-13］。丁寧［14］在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，治療組加用桂枝茯苓丸聯(lián)合TDP照射治療治療慢性盆腔炎患者，治療1月后，下腹冷痛、喜溫喜按、形寒肢冷等中醫(yī)證候積分降低，對(duì)下腹部及腰骶部疼痛程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間及婦科檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估后，治療組臨床總有效率達(dá)96.55%。方玉秀［15］在常規(guī)通液術(shù)后，給予中藥保留灌腸聯(lián)合桂枝茯苓丸治療輸卵管性不孕癥治療，治療3個(gè)療程后，下腹及腰骶部疼痛積分降低，34例觀察組中有24例1年內(nèi)妊娠，持續(xù)妊娠率70.59%。中醫(yī)通過辨證論治，以活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，并輔以溫經(jīng)散寒、清熱解毒等為治療原則，達(dá)到藥到病除之目的。

1.5 月經(jīng)失調(diào) 月經(jīng)失調(diào)是一種表現(xiàn)形式，可見于多囊卵巢綜合征、無排卵性功血等。周麗娟［16］使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療痰熱瘀結(jié)型多囊卵巢綜合征患者，經(jīng)過3個(gè)月經(jīng)周期的治療，患者體重降低，痤瘡改善，降低LH、T、FPG、FINS及血脂水平，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌，改善胰島素抵抗，減輕PCOS癥狀，從而恢復(fù)月經(jīng)。

2 其他疾病

2.1 循環(huán)系統(tǒng)疾病 高脂血癥是血漿脂蛋白水平異常升高的表現(xiàn)［17］。張繼磊［18］在西藥治療基礎(chǔ)上，加用大柴胡湯和桂枝茯苓丸治療高脂血癥，以活血化瘀、通絡(luò)祛痹、滲水通降等為治療原則，既能溫補(bǔ)，又可健壯脾臟，從而降低高脂血癥患者TC（總膽固醇）、TG（甘油三酯）、LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）水平，改善大便秘結(jié)、反酸噯氣、煩熱難寐等中醫(yī)證候。

2.2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 腦出血多由于顱內(nèi)血管破裂，發(fā)病后需要及時(shí)手術(shù)治療解除危險(xiǎn)［19］。時(shí)高波［20］遵循醫(yī)理，離經(jīng)之血屬于瘀血，認(rèn)為瘀血祛則腦脈氣機(jī)通暢，經(jīng)絡(luò)疏通，氣血流通，瘀血得去，改善顱腦局部微循環(huán)，促進(jìn)顱內(nèi)瘀血消失，生活能力得以恢復(fù)，神經(jīng)功能缺陷患者應(yīng)用大柴胡湯加桂枝茯苓丸治療急性腦出血，治療前后生活能力評(píng)分和神經(jīng)功能缺損緩解。

2.3 皮膚疾病 皮膚瘙癢是一種皮膚病，表現(xiàn)為陣發(fā)性瘙癢，屬于中醫(yī)“癢風(fēng)”范疇，嚴(yán)重干擾患者生活［21］。吳貽軍［22］針對(duì)糖尿病皮膚瘙癢癥進(jìn)行研究，認(rèn)為瘙癢的病理基礎(chǔ)是陰虛內(nèi)熱、陰血虧虛、肌膚失養(yǎng)，在虛的基礎(chǔ)上復(fù)感風(fēng)邪，久病入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，遵循治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅的中醫(yī)理論，選用經(jīng)方柴胡桂枝干姜湯和桂枝茯苓丸加減，研究表明，桂枝茯苓丸能明顯降低全血比黏度，全血還原比黏度，血漿比黏度，纖維蛋白原濃度，提高紅細(xì)胞電泳速度，改善皮膚代謝。程振忠［23］針對(duì)全身皮膚瘙癢，選用柴胡龍骨牡蠣湯聯(lián)合桂枝茯苓丸治療，經(jīng)過治療后，患者皮損程度減小，瘙癢程度、每日瘙癢次數(shù)、瘙癢持續(xù)時(shí)間癥狀改善，睡眠癥狀緩解，桂枝茯苓丸作為理血?jiǎng)┦褂?，通過調(diào)血養(yǎng)肝，補(bǔ)氣健脾，能夠從根源上減少皮膚瘙癢癥的發(fā)生。

2.4 其他疾病 乳腺或甲狀腺的結(jié)節(jié)或者增生、腫大，中醫(yī)屬于“癖”“核”，主要癥狀為疼痛、結(jié)塊等。楊海霞［24］認(rèn)為乳腺增生當(dāng)以行氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)、調(diào)理沖任為治療原則，方選逍遙丸聯(lián)合桂枝茯苓丸加減，治療后患者乳房疼痛及結(jié)塊均得以消失或減輕，效果顯著。

孫利麗［25］在糖尿病治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯合桂枝茯苓丸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，認(rèn)為因虛致瘀，因瘀而麻木不仁，治療上以活血通絡(luò)、益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，達(dá)到瘀血去新血生的目的，使患者深淺感覺障礙得以恢復(fù)。候銳［26］應(yīng)用西藥配合桂枝茯苓丸治療白內(nèi)障術(shù)后黃斑囊腫水腫，研究表明，桂枝茯苓丸可以改善視神經(jīng)細(xì)胞的代謝，對(duì)視網(wǎng)膜局部血液循環(huán)有促進(jìn)作用，并且能使黃斑組織退變，從而恢復(fù)患者的視力。李露［27］使用桂枝茯苓丸聯(lián)合真武湯治療糖尿病腎病水腫，面浮肢腫、畏寒、腰膝酸痛等中醫(yī)證候積分明顯降低。夏英［28］使用參芪地黃湯合桂枝茯苓丸治療單純性腎囊腫驗(yàn)案一例，楊凱［29］寫到曾慶琪運(yùn)用桂枝茯苓丸治療男科病驗(yàn)案三則，劉佳［30］使用桂枝茯苓丸加減治療血瘀型腎衰竭一例，效果顯著。

3 小結(jié)

通過近五年來對(duì)桂枝茯苓丸加減的研究，可以發(fā)現(xiàn)以下問題：①桂枝茯苓丸經(jīng)方用于癥瘕包塊所致胎漏不止，先去癥，癥去胎自安，但近現(xiàn)代缺少經(jīng)方所選此類病例的研究；②方劑配伍過程中僅僅存有桂枝茯苓丸之名，藥物加減后與本方劑差別較大；③臨床用藥過程中多追究其現(xiàn)代藥理作用，而忽略中醫(yī)辨證論治之精髓；④臨床研究樣本量太小，缺乏嚴(yán)格的科學(xué)性科研設(shè)計(jì)，臨床療效的判斷缺乏實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，難以讓人信服。

黃煌將桂枝茯苓丸譽(yù)為“東方的阿司匹林”［31］，其作為《金匱要略》的經(jīng)典方劑，理法方藥完備，廣泛應(yīng)用于血瘀證所致的婦科疾病、乳腺、甲狀腺疾病、腎病、內(nèi)分泌疾病、皮膚疾病等多種疾病。治病求本，藥證結(jié)合，方證相應(yīng)，桂枝茯苓丸以其理血優(yōu)勢(shì)，不拘泥于一方治專病，應(yīng)用廣泛，療效顯著。