祁俊，陸軍，陳紅兵

1.江蘇省鹽城市鹽都區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)，江蘇鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市鹽都區(qū)大岡中心衛(wèi)生院，江蘇鹽城 224043

實(shí)現(xiàn)國(guó)民健康長(zhǎng)壽，是國(guó)家富強(qiáng)、民族振興的重要標(biāo)志?！丁敖】抵袊?guó)2030”規(guī)劃綱要》[1]提出，推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，是全面建成小康社會(huì)、基本實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)，是全面提升中華民族健康素質(zhì)、實(shí)現(xiàn)人民健康與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展的國(guó)家戰(zhàn)略。健康老齡化是當(dāng)今世界面臨的重大挑戰(zhàn)之一。目前我國(guó)人口老齡化已進(jìn)入高速發(fā)展階段，據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2022年2月發(fā)布的人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù):截至2021年底，我國(guó)60周歲及以上人口2.67億，約占總?cè)丝诘?8.9%，其中65周歲以上人口2.01億，約占總?cè)丝诘?4.2%[2]。讓所有老年人老有所養(yǎng)、病有所醫(yī)，是當(dāng)前亟待解決的問(wèn)題。開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是應(yīng)對(duì)人口老齡化危機(jī)，將醫(yī)療與養(yǎng)老資源進(jìn)行整合的一種創(chuàng)新型養(yǎng)老服務(wù)模式。當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)盡管服務(wù)群體對(duì)服務(wù)期望值較高，整體服務(wù)需求較大，但實(shí)際存在推廣難度大、問(wèn)題多等情況。由于我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式起步較晚，深度推進(jìn)還面臨一系列政策性、制度性難題和操作性、技術(shù)性困惑。筆者在梳理與剖析我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)面臨的供給瓶頸和需求困境的基礎(chǔ)上，嘗試性地提出一些路徑選擇和對(duì)策建議，供大家參考。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的發(fā)展困境

1.1 體制機(jī)制不順，管理職責(zé)權(quán)限不清

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)質(zhì)在于醫(yī)療和養(yǎng)老資源的耦合及嵌入[3]。在現(xiàn)有管理體制下,醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置由衛(wèi)健部門(mén)審批，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)由民政部門(mén)主管，建設(shè)用地、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)又分別由國(guó)土部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)負(fù)責(zé)，日常運(yùn)營(yíng)還涉及到消防、安監(jiān)、市場(chǎng)管理等環(huán)節(jié)。管理“部門(mén)化”，政策“碎片化”，醫(yī)療、養(yǎng)老管理分割、制度分設(shè)的局面，“多頭管理”的結(jié)果往往是多頭不管，相互扯皮；“交叉管理”常常是管而不實(shí)，職能缺位，“多龍治水”的格局，導(dǎo)致好的政策得不到有效落實(shí)，制約了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式健康有序發(fā)展。

1.2 政策銜接脫節(jié)，醫(yī)養(yǎng)雙向融合不夠

由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自成體系，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在制度性障礙。目前，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)轉(zhuǎn)型過(guò)程中，各地政府盡管在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本建設(shè)、規(guī)劃用地、人才引進(jìn)、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼、床位補(bǔ)助、稅費(fèi)優(yōu)惠等方面，出臺(tái)了相關(guān)舉措，但政策協(xié)同性差，可操作性不強(qiáng)。如對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的政策扶持、服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等并沒(méi)有明確的規(guī)定，存在服務(wù)供給項(xiàng)目及內(nèi)容單一，運(yùn)行不規(guī)范等問(wèn)題，各項(xiàng)服務(wù)資源之間缺乏有效銜接，難以形成雙向互通。

1.3 專業(yè)人才匱乏，不能滿足行業(yè)需求

醫(yī)養(yǎng)一體化、醫(yī)護(hù)專業(yè)化是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)較傳統(tǒng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的突出優(yōu)勢(shì)，也是吸引較多老年人入住的主要原因之一。但目前來(lái)說(shuō)，多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，仍停留在傳統(tǒng)的以“養(yǎng)老”為主的初級(jí)階段，大多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)為了降低運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員的配備達(dá)不到國(guó)家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)，不能滿足老年人的基本醫(yī)療服務(wù)需求，更談不上為老年人提供精準(zhǔn)便捷的醫(yī)護(hù)服務(wù)，特別是在老年人突發(fā)重大疾病時(shí)難以提供及時(shí)有效的醫(yī)療救助。目前我國(guó)約有2.01億65歲以上老年人口，有4 000萬(wàn)失能半失能老年人，其中重度失能失智老人約1 000萬(wàn)人。而養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員不足100萬(wàn)，其中專業(yè)性人才不足10%[4]。除了醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少，人員流動(dòng)性大外，業(yè)務(wù)能力差、素質(zhì)良莠不齊等也成為困擾醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的難題。老年人的護(hù)理特別是失能半失能老年人的護(hù)理專業(yè)性強(qiáng)，目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)護(hù)理員普遍存在年齡偏大，專業(yè)護(hù)理知識(shí)欠缺的情況，未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，很難勝任醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練、精神慰藉等較高層次的護(hù)理工作[5]。

1.4 服務(wù)供需分離，資源利用效率偏低

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提升，老年人的養(yǎng)老需求也已從最初的生活照料擴(kuò)展到如今的養(yǎng)生保健、健康管理、醫(yī)療護(hù)理以及精神慰藉等方面。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因?yàn)槟芴峁I(yè)的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致收費(fèi)較高，這與患病老人、高齡老人、殘疾老人、失能半失能老人家庭收入水平不符。北京市首家提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的恭和苑養(yǎng)老院，因戶型和提供的服務(wù)不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為每月7 800元、9 800元和12 800元[6]。因受支付能力制約，大部分老年人家庭難以承擔(dān)，造成患有多種慢性疾病老人、晚期惡性腫瘤老人、殘障失能老人等社會(huì)弱勢(shì)群體，難以入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。有資料顯示，目前我國(guó)人均養(yǎng)老床位的擁有率遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于發(fā)達(dá)國(guó)家的5%～7%，且養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)床位空閑率達(dá)到50%~60%之多[7]。因收入與收費(fèi)不對(duì)等，導(dǎo)致服務(wù)供需分離，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位利用率偏低，服務(wù)資源得不到有效利用。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的優(yōu)化路徑

2.1 建立協(xié)同機(jī)制，加大引導(dǎo)培育力度

在現(xiàn)有政府治理框架下，做好頂層設(shè)計(jì)，將養(yǎng)老服務(wù)從部門(mén)的行為轉(zhuǎn)變?yōu)檎袨椋铝?gòu)建統(tǒng)一的政策體系。建立協(xié)同機(jī)制，明確部門(mén)職責(zé)，通過(guò)定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議等形式，解決業(yè)務(wù)管理交叉、重疊的困境，協(xié)調(diào)解決部門(mén)之間的銜接問(wèn)題，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展[8]。要健全完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、監(jiān)管、評(píng)估體制，促進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老兩個(gè)領(lǐng)域的深度融合，建立完整統(tǒng)一的政策鏈條以及科學(xué)有效規(guī)范的管理結(jié)構(gòu)[9-10]。通過(guò)完善細(xì)化土地供應(yīng)、政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)、免費(fèi)人才培訓(xùn)、稅費(fèi)優(yōu)惠、床位補(bǔ)助、運(yùn)營(yíng)補(bǔ)貼等形式，給予對(duì)社會(huì)力量參與開(kāi)辦的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)足夠的扶持和幫助。鼓勵(lì)通過(guò)吸引醫(yī)院和運(yùn)營(yíng)商來(lái)參與管理，如委托經(jīng)營(yíng)、服務(wù)外包等，進(jìn)而提高抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，提升服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展[11]。

2.2 加大扶持力度，完善醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制

養(yǎng)老服務(wù)的重點(diǎn)人群是失能、半失能或失智老人，這些人群大多需要長(zhǎng)期照護(hù)。但因收入來(lái)源有限，高昂的護(hù)理費(fèi)用往往使老年人家庭無(wú)力承擔(dān)[12]。政府要加大對(duì)社會(huì)創(chuàng)辦“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”機(jī)構(gòu)的支持力度，加強(qiáng)政府托底保障，實(shí)施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本建設(shè)、床位運(yùn)營(yíng)、人員培訓(xùn)補(bǔ)貼和收費(fèi)減免制度，建立完善的資金投入機(jī)制。推行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，是破解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在的制度難題的有益嘗試。要加快長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)籌資渠道和籌資模式確定、參保對(duì)象選擇、護(hù)理等級(jí)的劃分等重點(diǎn)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)制度的整合與協(xié)調(diào)，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)配置。開(kāi)辟綠色通道，實(shí)行政策傾斜，放寬對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)符合醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷(xiāo)條件，破解當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)不通暢、老人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重等問(wèn)題[13]。

2.3 轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，拓寬服務(wù)供給渠道

深化“放管服”改革，政府應(yīng)由“管理者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤胺?wù)者”。要開(kāi)放社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)，鼓勵(lì)社會(huì)資本參與養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，加快養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)化、產(chǎn)業(yè)化進(jìn)程。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)可結(jié)合自身的條件，針對(duì)服務(wù)人群的需求，結(jié)合自身實(shí)際重新進(jìn)行功能定位。①規(guī)模較大的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可以在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)增設(shè)護(hù)理院，通過(guò)聯(lián)合經(jīng)營(yíng)、委托管理等方式，吸納有資質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合參與運(yùn)營(yíng)管理，開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。②規(guī)模較小的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，可就近與周邊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，以簽訂協(xié)議形式，確定各自責(zé)任，共享醫(yī)療資源，建立雙向轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)養(yǎng)機(jī)制，開(kāi)展縱向合作。③床位使用率不高城市二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，轉(zhuǎn)型為老年康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、安寧療護(hù)中心等，在提供基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的同時(shí)，提供養(yǎng)老照料服務(wù)，盤(pán)活閑置的醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高資源利用效率。通過(guò)構(gòu)建多種形式的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的“合縱連橫”。

2.4 加強(qiáng)人才培養(yǎng)，優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)團(tuán)隊(duì)

針對(duì)目前養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)普遍存在的人員流動(dòng)性大、準(zhǔn)入門(mén)檻較低、專業(yè)素質(zhì)不高，無(wú)法滿足市場(chǎng)化、專業(yè)化護(hù)理服務(wù)需求實(shí)際情況，國(guó)家應(yīng)出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)專業(yè)人才培養(yǎng)相關(guān)政策，提高從事養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)人員的薪酬待遇、福利保障。以激活存量、放大增量的思路，針對(duì)我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)人才嚴(yán)重短缺的現(xiàn)狀，要大力發(fā)展衛(wèi)生職業(yè)教育，加強(qiáng)實(shí)用型、技能型養(yǎng)護(hù)人才培養(yǎng)，鼓勵(lì)衛(wèi)生職業(yè)院校優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、健康管理、老年護(hù)理等相關(guān)的專業(yè)設(shè)置，擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)規(guī)模，通過(guò)訂單培養(yǎng)，鼓勵(lì)和吸引考生選擇就讀養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)專業(yè)。開(kāi)展醫(yī)、養(yǎng)、教聯(lián)合辦學(xué)，支持社會(huì)組織和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理員培訓(xùn)并頒發(fā)資格證書(shū)；發(fā)展大學(xué)生志愿者，定期到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)從事志愿者服務(wù)；鼓勵(lì)退休后的醫(yī)務(wù)人員和健康老人，發(fā)揮余熱從事養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合行業(yè)可持續(xù)發(fā)展提供人力資源支撐。

2.5 發(fā)揮智慧養(yǎng)老，延伸服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈條

運(yùn)用現(xiàn)代的大數(shù)據(jù)和物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，智能采集相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，對(duì)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)海量的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，達(dá)到“精準(zhǔn)決策”。分清不同種類(lèi)服務(wù)對(duì)象的服務(wù)需求開(kāi)展精細(xì)化服務(wù)，真正做到服務(wù)投放的精準(zhǔn)化。上海市推出了“云醫(yī)院”的新興服務(wù)，為社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式提供了新思路[14]。從老年人生命健康周期出發(fā)，在健康評(píng)估的基礎(chǔ)上，將老年人的健康體檢、門(mén)診就診、住院治療等健康信息及時(shí)上傳到信息中心，通過(guò)相關(guān)模塊，延伸老年群體服務(wù)預(yù)約、疾病預(yù)防、巡診服務(wù)、生活照料、安寧療護(hù)全過(guò)程的服務(wù)鏈條，通過(guò)完善智慧養(yǎng)老服務(wù)云平臺(tái)的系統(tǒng)的組織架構(gòu)，實(shí)現(xiàn)城市醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、民政信息系統(tǒng)等公共服務(wù)資源之間的有效對(duì)接。利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，構(gòu)建遠(yuǎn)程電子血壓計(jì)、遠(yuǎn)程血糖儀、睡眠監(jiān)測(cè)等功能，為老人開(kāi)發(fā)了智能手表、智能手環(huán)、智能拐杖等，提供全方位、專業(yè)化、便捷化的智慧養(yǎng)老服務(wù)。依托互聯(lián)網(wǎng)+”，放大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合信息共享“支撐力”和資源融合的“聚合力”。

3 總結(jié)

習(xí)近平同志在十九大報(bào)告中指出，要“積極應(yīng)對(duì)人口老齡化，構(gòu)建養(yǎng)老、孝老、敬老政策體系和社會(huì)環(huán)境，推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，加快老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)發(fā)展”[15]。報(bào)告強(qiáng)調(diào)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的戰(zhàn)略地位，為積極應(yīng)對(duì)我國(guó)人口老齡化問(wèn)題指明了前進(jìn)方向，提供了重要遵循。推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，對(duì)深化養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，破解我國(guó)老齡化社會(huì)老年人“醫(yī)養(yǎng)分離”困境，解決老年人口的醫(yī)療養(yǎng)護(hù)問(wèn)題具有積極意義。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)還處于起始階段，面上推進(jìn)速度地區(qū)之間還不平衡，制度和資源供給有待進(jìn)一步深化，監(jiān)管和服務(wù)的落實(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)。解決深層次問(wèn)題，加快服務(wù)模式創(chuàng)新和探索，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康穩(wěn)步發(fā)展，任重道遠(yuǎn)。加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，完善法規(guī)政策，健全配套制度、加大部門(mén)協(xié)同，整合醫(yī)養(yǎng)資源，滿足老年群體日益增長(zhǎng)的多層次、多樣化康養(yǎng)服務(wù)需求，是貫徹落實(shí)以人民為中心執(zhí)政理念，實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的責(zé)任擔(dān)當(dāng)。在實(shí)現(xiàn)“中國(guó)夢(mèng)”征途上，幫助全體老年人共享改革發(fā)展成果，讓老年人擁有更多獲得感，構(gòu)建老年友好型社會(huì)，需要全社會(huì)的共同努力。