Masquelet技術(shù)治療創(chuàng)傷性四肢骨折患者的愈合情況及疼痛程度的影響

樊恩榮（四川省南部縣人民醫(yī)院,四川 南充 637300）

創(chuàng)傷性骨折是由交通事故、暴力傷等引起[1]。四肢創(chuàng)傷性骨折在臨床骨折中非常常見，骨折存在骨缺損或骨游離，這種創(chuàng)傷治療很困難，并且損傷與各種形式的細(xì)菌污染有關(guān)，易被感染，骨折恢復(fù)率高，致殘率高，治療時間長，治療最終效果不可預(yù)測。臨床上需要規(guī)范、有效、經(jīng)濟的治療方法來治療這些患者，減輕患者的痛苦，降低醫(yī)療費用，縮短恢復(fù)期，降低死亡率[2]。Masquelet技術(shù)又稱“誘導(dǎo)膜技術(shù)”，是一種較新的骨缺損修復(fù)方法，在骨科的治療中已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用。Masquelet技術(shù)可用于外傷性骨缺損、惡性腫瘤切除后的骨缺損和慢性骨髓炎骨缺損的治療，整體骨治愈率達(dá)80%-100%[3]。所以本研究主要探討Masquelet技術(shù)治療創(chuàng)傷性四肢骨折的臨床效果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究時間為2019年3月-2021年3月，選取我院所接收治療的創(chuàng)傷性骨折患者共36例作為此次研究對象，其中男性27例，女性9例，年齡范圍在27-68歲之間，平均年齡為（53.27±6.89）歲。具體骨折部位主要包括：股骨和肱骨各9例，尺橈骨21例，脛腓骨6例。所有病人及家屬均知曉此次研究。且此次研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)為：①所有病人的年齡均在18歲以上。②病人依從性較佳，且保肢意愿強烈。③所有病人的一般資料均完整。④所有病人均為自愿參與此次研究，且中途無退出者。

排除標(biāo)準(zhǔn)為：①伴隨嚴(yán)重語言交流障礙或精神障礙。②伴隨嚴(yán)重其他疾病無法進行手術(shù)。③已經(jīng)截肢的患者。④伴隨其他臟器功能障礙。⑤伴隨嚴(yán)重傳染性疾病或凝血障礙。

1.2 方法 入院后，對患者的創(chuàng)傷情況進行了適當(dāng)?shù)姆治龊统浞值脑u估，特別是對血管發(fā)育不全、酸堿失衡、體溫過低的患者。在早期，可以使用抗生素滴劑，進行簡單的傷口清潔和包扎。首先，“清理傷口”，徹底檢查傷口，徹底清除傷口的所有異物，徹底清除可見的壞死組織和骨碎片；其次，骨損傷管理（DCO）只做必要的研究（神經(jīng)末梢、軌跡周圍的血管），如外骨折固定，而不是盲目地遵循力線和局部韌性。遠(yuǎn)端深筋膜切開約10cm，徹底止血，打開傷口，解開縫線，低位放置多孔引流管，確保流出充足。注意第一次手術(shù)后腫脹和遠(yuǎn)端動脈搏動。在術(shù)后需每天進行換藥，一天持續(xù)一到三次，以確保敷料是干燥的。第一次手術(shù)后約3-5天，重復(fù)擴張手術(shù)，根據(jù)第一次手術(shù)的結(jié)果，從傷口更深的部位、較高的壞死組織或分泌物提取點進行細(xì)菌培養(yǎng)和藥物測試。每次擴張都必須基于“徹底清創(chuàng)”的原則，在完全止血、用敷料和內(nèi)置管徹底清除引流管后，切割無法存活的組織、骨碎片和外來殘留物。初始負(fù)壓為-125mmHg（1mmHg=0.133kpa），持續(xù)吸附-110mmHg。在每次擴創(chuàng)后（約3-5d）可替換負(fù)壓裝置。經(jīng)二至四次擴大后，應(yīng)清洗處理。培養(yǎng)結(jié)果呈陰性時即可準(zhǔn)備進行Masquelet技術(shù)的第一階段。

第一階段：根據(jù)骨缺損的位置放置骨水泥、萬古霉素其比重不大于5∶1骨水泥占位器。兩處骨折處都應(yīng)包裹骨水泥。用縫線或游離植皮縫合縫隙。術(shù)后6-8周再次檢查C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞等指標(biāo)。一旦感染得到控制，就可以進行第二階段的手術(shù)。提前兩周可移除外部支架，當(dāng)外部支架完全愈合時，可以用支架或骨固定器代替。

第二階段：應(yīng)在分期手術(shù)后2-3個月復(fù)查WBC、ESR、CRP、PCT等指標(biāo)，以恢復(fù)正常范圍?；贾植繜o紅腫及竇道，無操作與萎縮，可進行第二階段。在取出原始固定裝置后，首先取出長骨，并沿著長骨脊柱的下邊緣形成弧形切口。逐層切開皮膚和皮下組織，暴露髂前上棘，進行骨膜下剝離。根據(jù)植骨的需要，切下相應(yīng)大小和形狀的長骨，將劃痕放入長骨的內(nèi)外板，并劃傷相應(yīng)的松質(zhì)骨。用骨蠟及明膠海綿止血。保留引流管，逐層縫合切口，沿著原始手術(shù)切口，暴露原始損傷，識別引導(dǎo)膜，小心垂直切口，并用骨鑿鉆骨水泥。打開兩側(cè)骨髓腔，用大量生理鹽水和稀釋碘伏沖洗傷口，仔細(xì)檢查腔內(nèi)是否有殘留骨水泥或分泌物。用咬骨鉗取出的長骨制成5mm大小的顆粒，在含有BMP-2的人造骨和自體骨以不大于1∶3的比例混合后，均勻地種植在由引導(dǎo)膜形成的管腔中。根據(jù)四肢部位更換鋼板或十字針，以固定兩處骨折的節(jié)段，留置引流管后，逐層縫合切口。如有必要，將VSD放置在切口表面，以防止切口感染。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察所有患者的治療指標(biāo)。主要包括：肉芽組織生長期、感染抑制期、傷口閉合期、骨折愈合期。②觀察所有患者在治療前后的視覺模擬（VAS）評分。滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高代表病人的疼痛程度越高。③觀察所有病人在治療前后的炎性因子變化。取外周靜脈血5mL，主要以離心半徑15cm、轉(zhuǎn)速3000r/min離心10分鐘，取血清。用酶聯(lián)免疫吸附法測定腫瘤壞死因子α（TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和細(xì)胞因子6（IL-6）。④觀察所有病人在治療前后的生存質(zhì)量（QOL-BEFF）評分。主要包括：社會、心理、環(huán)境、身體四大功能，各占20分，共占80分。并且得分越高，患者的生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過治療可知，在36例患者中，肉芽組織生長期、感染抑制期、傷口閉合期、骨折愈合期分別為（10.53±2.39）d、（14.32±3.24）d、（10.87±2.84）d和（9.54±1.84）周。

2.2 經(jīng)過對比可知，在經(jīng)過手術(shù)之后，VAS評分明顯減少（P＜0.05）。詳情如表1所示。

表1 術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較(±s)

表1 術(shù)前術(shù)后的VAS評分比較(±s)

時間 例數(shù) VAS評分術(shù)前 36 8.23±1.52術(shù)后1月 36 3.21±1.58術(shù)后3月 36 1.45±0.76 F 827.573

2.3 經(jīng)過對比可知，在經(jīng)過治療之后，炎性因子水平明顯均低于術(shù)前（P＜0.05）。詳情如表2所示。

表2 術(shù)前術(shù)后的炎性因子水平比較(±s)

表2 術(shù)前術(shù)后的炎性因子水平比較(±s)

時間 例數(shù) TNF-α（ng/L） CRP（mg/L） IL-6（μg/L）術(shù)前 36 123.12±18.94 30.93±5.73 175.45±23.12術(shù)后1月36 89.94±15.64 12.29±3.42 128.29±19.28術(shù)后3月36 63.28±12.91 5.21±1.29 78.65±24.34 F 420.194 1375.644 526.830 P 0.001 0.001 0.001

2.4 經(jīng)過對比可知，在經(jīng)過治療之后，生存質(zhì)量明顯優(yōu)于術(shù)前（P＜0.05）。詳情如表3所示。

表3 術(shù)前術(shù)后的QOL-BEFF評分比較(±s)

表3 術(shù)前術(shù)后的QOL-BEFF評分比較(±s)

時間 例數(shù) QOL-BEFF評分術(shù)前 36 30.28±5.46術(shù)后1月 36 47.82±9.31術(shù)后3月 36 58.73±6.57 F 464.540 P 0.001

3 討論

目前，我國大部分地市級醫(yī)院的骨科醫(yī)生對四肢創(chuàng)傷性骨折有兩種治療方式：一種是分散成骨技術(shù)，即Iriza Rove骨轉(zhuǎn)移技術(shù)[4]。二是采用不同的植骨方法重建骨缺損。骨轉(zhuǎn)移技術(shù)應(yīng)用于20世紀(jì)50年代，現(xiàn)已成為高強度骨缺損的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。但并發(fā)癥和復(fù)雜的手術(shù)，長期骨折不愈合、感染、固定、人工關(guān)節(jié)的形成，都需要長期的配合和堅持。雖然臨床應(yīng)用較快，但骨吸收能力較差，缺點很多，首先，需要專業(yè)的顯微外科技術(shù)，其次，骨折、軟組織感染、粘連、骨骼和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥較多，由于局部出血導(dǎo)致吻合血管血栓形成，也可能出現(xiàn)受體區(qū)隔室綜合征，也可能由于局部軟組織條件差，無法找到合適的血管進行吻合[5-6]。而Masquelet的技術(shù)是一種新型的自由骨轉(zhuǎn)移技術(shù)，不被骨缺損所影響，因此可以使復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥減少。

Masquelet技術(shù)是一種相對較新的骨缺損修復(fù)方法[7-8]。包括兩個階段：第一步，用抗生素骨水泥填充物引導(dǎo)骨缺損處自體膜的形成。第二步，從誘導(dǎo)膜中取出骨水泥填充材料，移植到松質(zhì)骨中，逐漸形成新的骨痂連接和皮質(zhì)塑形。Wright在2000年首次報道了這項技術(shù)，用于人工骨膜移植修復(fù)骨缺損。所有患者均治愈4個月，療效良好。Masquelet技術(shù)具有成骨快、治愈率高的優(yōu)點，特別適用于感染性骨缺損的治療。在早期，抗生素骨水泥有以下優(yōu)點：①抗生素骨水泥可以幫助穩(wěn)定骨折邊緣。②定位并填充缺損骨，消除死腔。③局部釋放抗生素，進一步確保在使用侵入性藥物的前提下控制感染和炎癥反應(yīng)。該技術(shù)已逐漸應(yīng)用于開放性骨缺損、無菌性骨不連、感染性骨缺損、先天性骨畸形和骨腫瘤切除。Masquelet技術(shù)應(yīng)用于此類患者的治療有以下優(yōu)點：①無論是股骨近端骨折還是肱骨近端骨折，髓內(nèi)釘均能滿足骨折穩(wěn)定性的要求；②第二階段手術(shù)后，患者無需繼續(xù)調(diào)整治療，符合本組患者后期管理的特點；③內(nèi)固定可靠完成后，可盡早對相鄰關(guān)節(jié)進行功能鍛煉；④髓內(nèi)釘集中固定，減少骨折的可能性，可提前負(fù)重；⑤同時，由于主釘占據(jù)位置，松質(zhì)骨移植物數(shù)量減少。但通常該技術(shù)都與負(fù)壓相聯(lián)合使用，可以更好地輔助Masquelet技術(shù)的使用。本文采用的負(fù)壓法有以下優(yōu)點：①負(fù)壓可以使開放性傷口閉合，減少傷口在空氣中的暴露，降低感染率。研究表明，負(fù)壓可顯著減少傷口細(xì)菌數(shù)量，特別是革蘭氏陰性菌。②持續(xù)負(fù)壓吸引，“凝集劑”能及時排出傷口壞死組織、毒性分解產(chǎn)物和炎癥滲出液，減少機體對毒素的吸收，清除細(xì)菌培養(yǎng)液，抑制細(xì)菌繁殖。局部毛細(xì)血管擴張，促進局部血液循環(huán)，促進毛細(xì)血管生長，形成新的顆粒狀組織。③透過半透膜可以觀察到VSD的顏色和滲透壓。可以通過滲漏清洗，抗生素外敷改善創(chuàng)面。④不用每天換藥，病人的換藥次數(shù)少了，醫(yī)生的工作量也減輕了。⑤整體操作簡單，條件不高，適用范圍廣。

近年來，國內(nèi)部分醫(yī)院結(jié)合面罩吸入技術(shù)，努力逐步治療四肢創(chuàng)傷性骨折伴骨缺損或骨損傷狀況[9]。良好的療效和治療優(yōu)勢也有報道，但尚未有大規(guī)模病例報道，也沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[10]。且根據(jù)Kubik Jeremy[11]等人研究顯示，在對病人進行Masquelet技術(shù)治療之后，病人的愈合率達(dá)到92%，且病人的生存質(zhì)量優(yōu)于術(shù)前，與本文研究結(jié)果相似。在本研究中，術(shù)后1個月和3個月的VAS評分均低于術(shù)前，Masquerette技術(shù)可以大大減少患者痛苦。術(shù)后1個月和3個月血清TNF-α、CRP和IL-6水平低于術(shù)前，提示Masquelet技術(shù)可顯著降低炎癥反應(yīng)。術(shù)后1、3個月的生存質(zhì)量評分均高于術(shù)前，表明該技術(shù)顯著改善了患者的生存質(zhì)量。

綜上所述，Masquelet技術(shù)對創(chuàng)傷性四肢骨折的治療具有良好的效果，可以減輕患者的痛苦，減輕炎癥反應(yīng)，提高患者的生活質(zhì)量。