張佳佳,項(xiàng)紅霞,顧麗娜（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫兒童醫(yī)院,江蘇 無(wú)錫 214000）

小兒急性下呼吸道感染作為兒科常見(jiàn)病之一，病因復(fù)雜，且治療后易出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作，病程冗長(zhǎng)，長(zhǎng)此以往，可造成患兒免疫功能下降，增加敗血癥以及呼吸衰竭等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)鹚劳鯷1]?，F(xiàn)階段臨床尚無(wú)治療該病的特效療法，多采用抗菌藥物對(duì)患兒疾病進(jìn)展進(jìn)行控制，其中以阿莫西林-克拉維酸鉀的應(yīng)用較為普遍[2]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)靜脈注射的方式使用阿莫西林克拉維酸鉀可使其血藥濃度維持在較高水平，從而有效殺滅細(xì)菌，對(duì)于小兒反復(fù)急性下呼吸道感染能夠發(fā)揮一定療效[3]。然而，與口服用藥方式相比，靜脈給藥更易引起不良反應(yīng)，給患兒造成較大的治療負(fù)擔(dān)和疼痛，可導(dǎo)致其治療依從性降低。抗菌藥物的序貫療法通常指的是在臨床治療中以半衰期、生物利用度與抗菌注射劑接近的抗菌藥物口服制劑取代注射劑實(shí)施治療的一種模式，其實(shí)際上是對(duì)相同藥物進(jìn)行不同劑型的轉(zhuǎn)換和使用[4]。研究認(rèn)為，序貫療法在靜脈滴注用藥基礎(chǔ)上，于反復(fù)下呼吸道感染患兒病情趨于穩(wěn)定后改為口服用藥，不但可將血藥濃度維持在一定水平，而且還能夠緩解患兒疼痛，并減少不良反應(yīng)和治療費(fèi)用[5]?；純褐猿霈F(xiàn)反復(fù)下呼吸道感染，在一定程度上是因?yàn)槠涿庖吖δ芟陆祵?dǎo)致。故本文嘗試在兒童反復(fù)下呼吸道感染患者中應(yīng)用阿莫西林-克拉維酸鉀序貫治療，著重觀察其對(duì)IgG、IgA等免疫功能水平的影響，綜合評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基礎(chǔ)資料 本研究納入2021年1月-2022年1月本院收治的112例兒童反復(fù)下呼吸道感染患者，使用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為參考組（n=56）和研究組（n=56）。兩組患兒基礎(chǔ)資料比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為兒童反復(fù)下呼吸道感染，臨床診斷與《兒科學(xué)》[6]中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；存在不同程度的咳嗽、喘息、發(fā)熱以及肺部啰音；青霉素皮試顯示陰性結(jié)果；患兒家屬知曉研究?jī)?nèi)容且自愿參試。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1個(gè)月內(nèi)有抗菌藥物治療史；對(duì)相關(guān)藥物有過(guò)敏反應(yīng)；合并重要臟器（心臟、肝臟及腎臟等）功能不全；伴有其他部位嚴(yán)重感染；同期行其他藥物治療；伴有自身免疫系統(tǒng)疾?。徊l(fā)凝血功能、造血功能障礙；無(wú)法全程配合本研究。

1.3 方法 研究組選擇注射用阿莫西林克拉維酸鉀（0.6g/1.2g）治療，按照100mg/（kg·d），每天3次進(jìn)行靜脈滴注治療，持續(xù)靜滴3-5天，患者病情趨于穩(wěn)定后停止靜滴治療，改用阿莫西林克拉維酸鉀分散片（187.5mg），按照50mg/kg口服，用藥頻率為每日3次，用藥時(shí)間持續(xù)5-9天。

參考組僅予以阿莫西林克拉維酸鉀，按照1 0 0 m g/（kg·d），每天3次進(jìn)行靜脈滴注治療，持續(xù)用藥1-2周，直至患者癥狀消失。

1.4 觀察指標(biāo) ①療效。參考朱俊友[7]研究進(jìn)行療效判定。痊愈：治療后患者臨床癥狀消失，痰細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性結(jié)果，經(jīng)胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)病灶全部吸收；顯效：治療后患者臨床癥狀大幅緩解，痰細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性結(jié)果，經(jīng)胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)病灶大部分吸收；有效：治療后患者臨床癥狀有所改善，痰細(xì)菌培養(yǎng)顯示陰性結(jié)果，經(jīng)胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)病灶部分吸收；無(wú)效：治療后患者癥狀與胸部X線片結(jié)果無(wú)改善甚至出現(xiàn)加重，痰細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性結(jié)果。②炎癥指標(biāo)。治療前、后分別采集患兒空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液3ml，按照3500rpm進(jìn)行離心處理12min，獲取血清后，通過(guò)美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司生產(chǎn)的試劑盒，經(jīng)雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)其血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、降鈣素原（Procalcitonin，PCT）實(shí)施檢測(cè)。③體液免疫指標(biāo)。治療前、后分別采集患兒清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血液3ml，予以3500rpm離心12分鐘，取其上層清液，選用基爾頓生物科技有限公司制造的試劑盒，經(jīng)放射免疫法對(duì)其血清免疫球蛋白A（Immunoglobulin A，IgA）及血清免疫球蛋白G（Immunoglobulin G，IgG）進(jìn)行檢測(cè)。④康復(fù)進(jìn)程。觀察兩組咳嗽、喘息、發(fā)熱癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間、肺啰音消失時(shí)間，并將其進(jìn)行對(duì)比。⑤對(duì)比兩組住院費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過(guò)SPSS25.0實(shí)施統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，n（%）、（±s）分別用以表示研究中計(jì)數(shù)、計(jì)量資料，使用χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料對(duì)比，秩和檢驗(yàn)用以分析等級(jí)資料對(duì)比差異；通過(guò)配對(duì)t、獨(dú)立樣本t分別檢驗(yàn)組內(nèi)、組間計(jì)量資料對(duì)比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05描述。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效與不良反應(yīng) 研究組總有效率稍高于參考組，但對(duì)比差異不明顯（P＞0.05）；與參考組相比，研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯更低，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

2.2 兩組炎癥反應(yīng)與體液免疫水平 兩組治療前各項(xiàng)炎癥反應(yīng)與體液免疫指標(biāo)對(duì)比均無(wú)顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組CRP與PCT水平均較治療前低，IgG與IgA水平均較治療前高，差異顯著（P＜0.05）；治療后研究組CRP與PCT指標(biāo)均低于參考組，且IgG與IgA指標(biāo)均高于參考組，差異明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥反應(yīng)與體液免疫指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組炎癥反應(yīng)與體液免疫指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前相比，aP＜0.05。

組別（n=56） CRP（mg/L） PCT（ng/mL） IgG（g/L） IgA（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 29.87±3.80 3.65±0.31a 3.58±0.93 0.30±0.05a 8.14±1.35 14.74±2.31a 0.54±0.15 1.62±0.29a參考組 30.14±4.02 5.06±0.54a 3.66±0.85 1.20±0.10a 7.94±1.03 10.36±2.04a 0.56±0.20 1.16±0.27a t 0.365 16.946 0.475 60.240 0.881 10.636 0.599 8.688 P 0.716 ＜0.001 0.636 ＜0.001 0.380 ＜0.001 0.551 ＜0.001

2.3 兩組康復(fù)進(jìn)程與住院費(fèi)用 較之參考組，研究組各癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間均明顯更短，且住院費(fèi)用明顯更少，差異顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組康復(fù)進(jìn)程與住院費(fèi)用比較(±s)

表4 兩組康復(fù)進(jìn)程與住院費(fèi)用比較(±s)

組別（n=56） 發(fā)熱消失（天）咳嗽消失（天）喘息消失（天）肺啰音消失（天）住院時(shí)間（天）住院費(fèi)用（元）研究組 2.87±1.02 2.93±1.22 4.52±1.63 5.52±1.06 6.98±0.52 232.58±12.36參考組 4.52±1.82 4.87±1.90 7.03±2.14 8.12±1.74 13.47±1.25 441.36±20.40 t 5.918 6.430 6.982 9.550 35.873 65.502 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

下呼吸道感染是兒科多發(fā)細(xì)菌感染性疾病，患兒病情易反復(fù)發(fā)作，發(fā)病后若不能及時(shí)給予治療可能造成免疫力降低，使其病情進(jìn)一步惡化，引起心力衰竭、敗血癥等嚴(yán)重后果[8-9]。現(xiàn)階段，抗菌藥物治療仍為臨床治療該病的最有效方式。阿莫西林作為廣譜青霉素類抗生素，屬于一種人工半合成抗菌藥，能夠在輕中度呼吸道感染疾病中發(fā)揮良好療效[10]。然而，單純使用阿莫西林口服治療方式較難改善重度呼吸道感染患者病情，且容易造成耐藥現(xiàn)象，增加治療難度。克拉維酸鉀雖然在抗菌活性上并不強(qiáng)，但能夠針對(duì)廣譜內(nèi)酰胺酶活性進(jìn)行有效抑制，避免阿莫西林被水解，有效減少細(xì)菌耐藥現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)對(duì)抗菌譜的有效擴(kuò)大。阿莫西林克拉維酸鉀是阿莫西林與克拉維酸鉀組成的一種復(fù)方制劑，具備廣譜抗菌作用，抗菌功效強(qiáng)，能夠在兒童反復(fù)下呼吸道感染治療中發(fā)揮顯著療效[11-12]。研究發(fā)現(xiàn)，不同給藥方式對(duì)于阿莫西林克拉維酸鉀治療下呼吸道感染的有效性和安全性有一定影響[13]。

本次研究中，研究組（序貫療法）和參考組（靜滴治療）經(jīng)阿莫西林克拉維酸鉀治療取得的療效相當(dāng)，但研究組不良反應(yīng)發(fā)生率更低，這與張華[14]相關(guān)研究結(jié)果基本相符。究其原因，阿莫西林克拉維酸鉀以連續(xù)靜滴方式實(shí)施治療雖然能夠維持較高的血藥濃度，發(fā)揮較強(qiáng)抗菌效果，但易導(dǎo)致嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，使患兒耐受力下降，不利于改善其依從性。序貫療法在初始階段使用靜脈給藥方式對(duì)患兒實(shí)施治療，待其病情有所改善后再改為口服用藥，同樣能夠維持一定的藥物濃度，確保良好療效，且能夠有效避免或減輕因靜脈給藥造成的不良反應(yīng)。本研究顯示，與常規(guī)靜滴治療方式相比，序貫療法更有助于降低患兒CRP與PCT，并使其IgG與IgA水平提高。反復(fù)呼吸道感染易導(dǎo)致患兒體液免疫水平下降，造成IgG與IgA等免疫因子缺乏。兒童生理發(fā)育尚不成熟，細(xì)胞免疫功能仍處于發(fā)育過(guò)程中，生理機(jī)能較弱，更易遭受細(xì)菌感染，而反復(fù)下呼吸道感染反過(guò)來(lái)可造成患兒免疫功能下降，增加患病風(fēng)險(xiǎn)。IgG與IgA均為常見(jiàn)體液免疫指標(biāo)，該兩項(xiàng)指標(biāo)的提高提示阿莫西林克拉維酸鉀序貫療法能夠改善患兒體液免疫狀況。序貫治療中，于靜脈給藥3-5天后將給藥方式轉(zhuǎn)變?yōu)榭诜盟?，可充分發(fā)揮口服制劑的生物利用度以及藥物效果，不但不會(huì)減弱抗菌效果，而且能夠使抗菌藥物使用量得以減少，避免因反復(fù)大劑量用藥導(dǎo)致免疫力下降，為患兒免疫功能提供良好保護(hù)[15-16]。CRP屬于急性感染的一項(xiàng)敏感因子，能夠?yàn)榉磸?fù)下呼吸道感染診斷及療效評(píng)估提供有效參考，該指標(biāo)越高往往提示炎癥越明顯，患兒病情越嚴(yán)重。PCT是臨床常見(jiàn)炎性反應(yīng)指標(biāo)之一，屬于降鈣素前體激素，主要由甲狀腺細(xì)胞分泌，正常人群體內(nèi)PCT含量小于0.1ng/ml，多數(shù)情況下無(wú)法檢測(cè)到，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，器官組織及各類細(xì)胞可大量釋放降鈣素，造成其PCT水平明顯增高[17-18]。該兩項(xiàng)指標(biāo)的下降提示患者炎癥反應(yīng)得到有效改善。阿莫西林克拉維酸鉀序貫治療堅(jiān)持在患者感染早期行靜脈滴注治療，以及時(shí)抑制細(xì)菌定植和繁殖，經(jīng)靜脈給藥可使藥物直達(dá)患兒病灶，讓藥物在感染位置得以維持較高濃度，發(fā)揮較強(qiáng)的抗菌功效；待患兒病情趨于穩(wěn)定后，將靜脈給藥改為口服給藥，有助于維持最低抗菌藥物濃度，確保良好療效；同時(shí)，與靜脈用藥方式相比，序貫療法更有助于改善患兒免疫水平，可使藥效得到最大限度的發(fā)揮，故可促進(jìn)患兒炎癥反應(yīng)水平的顯著降低[19]。此外，本研究顯示，序貫治療患兒各癥狀消失時(shí)間、住院時(shí)間均較常規(guī)靜脈給藥患兒短，同時(shí)可節(jié)省住院費(fèi)用。這說(shuō)明，阿莫西林克拉維酸鉀序貫療法能夠縮短患兒癥狀改善時(shí)間，使患兒能夠盡早出院，從而減少住院費(fèi)用。靜脈注射藥物由于制作工藝相對(duì)復(fù)雜，在藥物價(jià)格上明顯高于口服制劑，序貫療法在患兒病情趨于穩(wěn)定后將靜脈給藥方式改為口服用藥，可明顯減少患兒住院費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)性更高。

綜上所述，兒童反復(fù)下呼吸道感染患者經(jīng)阿莫西林克拉維酸鉀序貫治療療效顯著，且能夠降低患兒不良反應(yīng)發(fā)生率，有助于改善患兒炎癥反應(yīng)與免疫水平，加速患兒康復(fù)，并可減少患兒住院費(fèi)用，經(jīng)濟(jì)性高。