李 莉 曹海軍

嗜酸性粒細(xì)胞性胃腸炎（eosinophilic gastroenteritis，EGE）是一種罕見的消化道疾病，以胃腸道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞彌漫或局部浸潤為特征[1-2]。本病可發(fā)生于各個年齡段，多數(shù)為兒童至50 歲以下的成人[3]，好發(fā)于具有潛在過敏性疾病的人群中[4]。由于患者年齡、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的位置及深度不同，臨床癥狀、內(nèi)鏡特征表現(xiàn)各異且缺乏特異性，易被誤診誤治[5]。本文回顧分析1 例筆者在浙江省中醫(yī)院學(xué)習(xí)時診治的累及胃和結(jié)腸的EGE，發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢，應(yīng)用經(jīng)方桂枝加芍藥湯聯(lián)合西藥抗組胺劑鹽酸西替利嗪治療，療效顯著，同時學(xué)習(xí)并總結(jié)EGE 管理的相關(guān)進(jìn)展?，F(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者女，22 歲，因“間斷性腹痛16 d”于2022 年2 月22 日收治浙江省中醫(yī)院消化內(nèi)科。患者16 d 前接觸寵物狗后，開始出現(xiàn)腹部疼痛，以臍下脹痛為主，呈陣發(fā)性，大便次數(shù)增多，日解黃色稀便3～4 次，右下肢內(nèi)側(cè)可見淡紅色皮疹，無寒戰(zhàn)發(fā)熱，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院考慮急性胃腸炎，予護(hù)胃、抗感染、激素外用等對癥處理后皮疹消退，余癥狀無明顯緩解。后患者多次間斷出現(xiàn)腹痛腹脹，每次持續(xù)1～3 min 自行緩解，嚴(yán)重時伴惡心嘔吐胃內(nèi)容物，胃納欠佳，大便溏泄，無畏寒發(fā)熱等，曾先后多次至浙江省中醫(yī)院急診就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)11.9×109/L，中性粒細(xì)胞48.9%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對數(shù)2.81×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞23.6%，超敏C 反應(yīng)蛋白0.2 mg/L，予解痙止痛、抗感染及調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)等對癥治療，未見明顯好轉(zhuǎn)，遂收住入消化內(nèi)科。既往有芒果、海鮮過敏史，發(fā)病前無特殊食物攝入史。發(fā)病來體質(zhì)量減輕約2 kg。入院體格檢查：體溫37.2 ℃，脈搏86 次/分，呼吸17次/分，血壓120/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清，心肺查體無殊，腹部平坦，中上腹及臍周壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4 次/分，雙下肢無浮腫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。

入院實驗室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)15.7×109/L，中性粒細(xì)胞40.3%，嗜酸性粒細(xì)胞37.7%，嗜酸性粒細(xì)胞絕對數(shù)3.82×109/L，血紅蛋白101 g/L，血小板計數(shù)389×109/L，超敏C 反應(yīng)蛋白＜0.06 mg/L；血生化類：白蛋白38.2 g/L，余指標(biāo)未見明顯異常；貧血項5項示鐵蛋白7.4 μg/L，血清鐵2.6 μmol/L；大便常規(guī)：隱血+，大便找寄生蟲蟲卵未見；血沉：11.0 mm/1 h；網(wǎng)織紅細(xì)胞測定、腫瘤指標(biāo)無異常；免疫球蛋白E（IgE）：318.50 IU/mL；免疫球蛋白5 項、抗核抗體全套、過敏原篩查均陰性；心電圖無殊；全腹CT 示中下腹部分小腸腸管壁略增厚，腸系膜根部散在小淋巴結(jié)；完善小腸CT 示中上腹部分小腸積氣積液，腸系膜根部散在小淋巴結(jié)，盆腔少量積液；電子胃鏡檢查見胃竇、胃體部分黏膜充血水腫；病理診斷：“胃竇”中度慢性淺表性胃炎（活動性）伴淋巴濾泡形成，“胃體”中度慢性淺表性胃炎（活動性）伴嗜酸粒細(xì)胞浸潤（分布不均，密集處＞30 個/HPF），“十二指腸降部”黏膜中度慢性炎，幽門螺桿菌（+）（見圖1）；腸鏡下見盲腸、乙狀結(jié)腸段部分黏膜充血紅斑，余腸段無明顯異常，病理診斷：（1）回腸末端：黏膜中度慢性炎伴散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（最多處約50 個/HPF）；（2）盲腸：小塊腸黏膜伴中等量慢性炎細(xì)胞浸潤及淋巴濾泡增生，伴散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（最多處約30 個/HPF）；（3）乙狀結(jié)腸：黏膜中度慢性炎伴淋巴濾泡形成，伴散在嗜酸性粒細(xì)胞浸潤（最多處約20 個/HPF）。免疫組化染色結(jié)果：（1）（2）（3）：CMV（-）、Ki-67（干細(xì)胞+）。原位雜交（2）：EBER（-），見圖2。

圖1 胃鏡檢查及病理圖片（HE 染色100×）

圖2 腸鏡檢查及病理圖片（HE 染色200×）

中醫(yī)診斷為腹痛，太陰脾虛證，方用桂枝加芍藥湯。擬方：桂枝9 g，芍藥18 g，炙甘草6 g，生姜9 g，大棗12 枚，共3 劑，1 劑/d，水煎服，2 次/d。結(jié)合病史、查體及胃腸鏡檢查、病理活檢，西醫(yī)診斷為EGE。予限制海鮮類等飲食，口服鹽酸西替利嗪片10 mg，1次/d，補液維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療，3 d 后患者腹痛腹脹明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)接近正常，予停藥出院。

按：縱觀醫(yī)案，患者癥見腹痛，時發(fā)時止，納呆食少，大便溏泄，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。臨證中首辨六經(jīng)，再辨八綱，本案當(dāng)屬于《傷寒論》“太陰脾陰虛腹痛”。原文第279 條曰：“本太陽病，醫(yī)反下之，因而腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之?！被颊咛幈窘?jīng)自病，脾經(jīng)受邪，脾主大腹，絡(luò)脾屬胃，太陰脾為病，運化水谷精微不足，氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)，經(jīng)脈氣血失和，營氣不和則臟腑氣機阻滯，脾氣不暢而腹?jié)M、納呆食少，營血不利，則脾絡(luò)攣急，見腹痛時發(fā)時止，脾陰虛，脾氣下陷，故便溏。治宜滋補脾陰，調(diào)和氣血，緩急止痛，方用桂枝加芍藥湯。該方是桂枝湯倍芍藥至6 兩而成。方中桂枝湯作為仲景群方之冠，解肌調(diào)和營衛(wèi)，補虛平衡陰陽?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載：“芍藥苦平，治邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣?！笨梢娚炙幦霠I血，養(yǎng)血滋脾陰，破陰結(jié)，和血絡(luò)，伍甘草酸甘化陰，緩急止痛，合甘溫之大棗益脾生血。配伍溫藥桂枝、生姜，使太陰脾土得陽則運，脾絡(luò)暢通，中氣輪轉(zhuǎn)，納化如常，氣血充盛，陰陽平和，諸癥自止。脾喜燥惡濕，脾陰貴在暢達(dá)布散，故全方用藥甘淡，緩中補虛，補而不膩，助以溫散，條達(dá)氣機。藥后患者腹痛漸緩，胃納轉(zhuǎn)馨，便溏好轉(zhuǎn)，續(xù)予3 劑帶藥出院。二診腹痛大減，效不更方，繼續(xù)服用5 劑鞏固治療。三診藥盡病愈，隨診至今腹痛未再發(fā)。

2 討論

依據(jù)嗜酸性粒細(xì)胞的浸潤深度，Klein 等[6]將該病分為黏膜型、肌層型和漿膜型三種發(fā)病模式。黏膜型是臨床最常見的亞型，常與其他亞型合并，累及黏膜層與黏膜下層，主要表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、消化不良、吸收不良或蛋白質(zhì)丟失性腸病等；肌層型少見，在3%～70%的EGE 病例中被診斷，可引起消化道狹窄和梗阻等癥狀；漿膜型罕見，約12%～40%的EGE 病例以漿膜層浸潤為主，可出現(xiàn)嗜酸性腹水、腹膜炎及穿孔等[7]。本例患者以間斷性腹痛為主要臨床表現(xiàn)，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)升高，IgE陽性，白蛋白、血紅蛋白降低，白光胃鏡下見部分胃黏膜充血水腫，腸鏡示部分腸段黏膜充血發(fā)紅，活檢病理均可見嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。診斷符合EGE 標(biāo)準(zhǔn)，提示為黏膜型EGE，進(jìn)而導(dǎo)致低白蛋白血癥、貧血和體質(zhì)量減輕。該病的發(fā)病機制尚不完全明確，超敏反應(yīng)起主要作用，遺傳、環(huán)境因素和免疫介導(dǎo)等因素也參與其中[8]?；颊呒韧惺澄镞^敏史，發(fā)病前接觸過特定的過敏原寵物狗，多次大便找寄生蟲蟲卵均陰性，提示本病為過敏原引起的變態(tài)反應(yīng)性疾病，可能是結(jié)合IgE 和非IgE 以及延遲的Th2 介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)[2]，最終損傷消化道黏膜。糖皮質(zhì)激素是治療本病的主要藥物，但停藥后復(fù)發(fā)率較高，且長期口服不良反應(yīng)大。白三烯受體拮抗劑[9]、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、抗組胺劑等藥物被證實安全有效，免疫抑制劑、抗細(xì)胞因子療法、靶向生物療法[10-11]尚在不斷的研究中。本例患者拒絕使用糖皮質(zhì)激素，選用抗組胺藥物鹽酸西替利嗪聯(lián)合經(jīng)方桂枝加芍藥湯替代激素治療，中西醫(yī)結(jié)合，并指導(dǎo)飲食療法[12]，避免接觸過敏原，腹痛明顯好轉(zhuǎn)，出院后繼續(xù)中藥原方鞏固治療，門診復(fù)查血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)正常，電話隨訪至今無復(fù)發(fā)。

目前EGE 的診斷尚缺乏特異性的血清學(xué)生物標(biāo)志物，外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)并不能作為評估疾病活動性的可靠觀察指標(biāo)[13]，可用于臨床評估疾病復(fù)發(fā)可能[14]。該病多數(shù)預(yù)后良好，可有反復(fù)發(fā)作，但極少惡變。

本例患者給我們的啟示是：臨床上以外周血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)異常升高伴隨腹痛的患者，對癥治療效果欠佳時，排除嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的其他病因，應(yīng)高度懷疑嗜酸性胃腸道疾病可能，重視消化道內(nèi)鏡檢查，多部位、多點獲取病理標(biāo)本，包括從外觀正常的胃腸道黏膜中獲取活檢樣本[15]，重視鑒別診斷[16]，必要時可結(jié)合骨髓穿刺、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、放射學(xué)等檢查來明確診斷，評估潛在的并發(fā)癥，及時有效規(guī)范治療，靈活應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療，避免病情發(fā)展累及漿膜層，延誤病情，甚至死亡。中醫(yī)對該病的認(rèn)識及治療經(jīng)驗尚較少，但只要掌握辨證論治的原則，謹(jǐn)守病機，可取得較好的臨床療效。桂枝加芍藥湯本治太陽病誤下后損傷太陰脾絡(luò)，引起以太陰病為主的腹?jié)M痛之證，但后世多有發(fā)揮，擴大了本方的臨床應(yīng)用，用于內(nèi)、外、婦、骨科等寒痛證的治療。該方主要基于桂枝湯的調(diào)和營衛(wèi)，溫中補虛功效，倍芍藥滋養(yǎng)脾陰，補肝脾血脈，故有緩急止痛補脾之效。臨證中桂枝加芍藥湯證若治療不及時，繼續(xù)演變可發(fā)展成為中焦虛寒，氣血不足的小建中湯證，出現(xiàn)“腹中急痛”。臨床應(yīng)用要著眼于營衛(wèi)不和，太陰脾陰不足之病機，辨證要點可抓住體質(zhì)虛弱、腹?jié)M痛等癥。