從三焦膜系論治產(chǎn)科抗磷脂抗體綜合征

許思佳 王如燁 瞿溢謙 章 勤

抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）是以持續(xù)存在的抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPLs）陽(yáng)性為特征，以動(dòng)靜脈血栓形成和病理妊娠為臨床表現(xiàn)的一種非炎癥性自身免疫性疾病。其中，以病理妊娠為主要臨床特征時(shí)稱為產(chǎn)科抗磷脂綜合征（obstetric antiphospholipid syndrome，OAPS）[1]。病理妊娠包括復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、死胎、妊娠高血壓、子癇前期、胎兒生長(zhǎng)受限等，以復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和宮內(nèi)胎死最為常見。若未進(jìn)行干預(yù)，約90%的aPLs 陽(yáng)性女性可再次發(fā)生妊娠丟失[2]。OAPS 是高危妊娠，可累及多個(gè)器官、系統(tǒng)，對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重影響。需要注意的是，OAPS 不是單純的婦產(chǎn)科疾病，一般需要婦產(chǎn)科、風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同管理。該病根據(jù)其癥狀，屬于中醫(yī)“滑胎”“胎萎不長(zhǎng)”“子癇”“子腫”“子暈”的范疇。目前中醫(yī)藥治療OAPS 在臨床應(yīng)用中顯示出其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但以經(jīng)驗(yàn)用藥占據(jù)主導(dǎo)，仍缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)治療方案，也尚未形成完整的證治方藥體系。三焦膜系理論是一個(gè)新興醫(yī)學(xué)理論，既包含西醫(yī)解剖學(xué)知識(shí)及最新研究，又包含中醫(yī)長(zhǎng)期積累的經(jīng)驗(yàn)[3]。本文擬從中醫(yī)膜系理論的角度探討OAPS 病機(jī)和治療，以期為OAPS 辨證論治提供新的思路與方法。

1 三焦膜系理論

國(guó)醫(yī)大師孔光一教授最早提出三焦膜系理論，認(rèn)為三焦膜系分布人體周身上下，三焦臟腑內(nèi)外膜層結(jié)構(gòu)均分屬于此，可分為外通性膜系和內(nèi)通性膜系。外通性膜系主要為呼吸道、消化道、泌尿生殖道內(nèi)的與外界相通的膜層，吸納營(yíng)養(yǎng)排出廢物而內(nèi)輸；內(nèi)通性膜系則主要為血運(yùn)通道內(nèi)外及體腔內(nèi)臟腑內(nèi)外的膜層，輸布營(yíng)養(yǎng)于全身并排出廢物而外輸[4]。三焦膜系將組織器官互相聯(lián)系成有機(jī)整體，與婦科系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病等眾多疾病的發(fā)展過(guò)程密切相關(guān)。

對(duì)于婦科系統(tǒng)疾病，孔光一教授認(rèn)為少陽(yáng)三焦膜系貫通肺、心、肝、脾、腎等臟腑，內(nèi)通膜系血運(yùn)郁滯，外通膜系焦膜失疏，腎陽(yáng)虛損，腎膜失啟，起源受累，三焦膜系焦膜萎弱，元真腠理由膜病進(jìn)，痰瘀濕積滯臟腑，三焦膜層轉(zhuǎn)輸受阻，構(gòu)成婦科病基本病機(jī)[5]。江媚[6]進(jìn)一步闡述了三焦膜系、腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸之間的關(guān)系，認(rèn)為三焦膜系是腎主生殖的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，天癸輸送的通道，運(yùn)行沖任氣血的途徑，胞宮、胞脈、胞絡(luò)的重要組成部分。腎膜萎弱、胞膜失疏導(dǎo)致的腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調(diào)是子宮內(nèi)膜容受性低下的病機(jī)，應(yīng)從溫補(bǔ)腎膜、疏利胞膜論治子宮內(nèi)膜容受性低下。對(duì)于結(jié)締組織疾病，姜欣和谷曉紅[7]認(rèn)為，結(jié)締組織病是一類發(fā)生在結(jié)締組織上的疾病，與膜系的解剖位置相同，三焦膜系理論可為結(jié)締組織病的診治提供參考。以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡最主要的病理改變是內(nèi)通性膜系血管發(fā)生血管炎癥，還可出現(xiàn)免疫復(fù)合物沉積，累及皮膚基底膜、管腔黏膜、胸膜、腸系膜等，結(jié)合中醫(yī)三焦膜系的特點(diǎn)治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡有一定優(yōu)勢(shì)。

2 OAPS 與三焦膜系理論的聯(lián)系

OAPS 可分為原發(fā)性APS、繼發(fā)性APS 和災(zāi)難性APS。原發(fā)性APS 單獨(dú)發(fā)生，繼發(fā)性APS 常繼發(fā)于多種疾病。災(zāi)難性APS 極為罕見，在孕期及產(chǎn)后可因妊娠誘發(fā)，表現(xiàn)為短時(shí)間內(nèi)發(fā)生廣泛性血栓形成，造成多臟器功能衰竭。胎盤內(nèi)血栓是OAPS 發(fā)病的重要機(jī)制，aPLs 造成的高凝狀態(tài)導(dǎo)致胎盤血栓形成、補(bǔ)體激活及激活后炎癥反應(yīng)。近期研究表明，胎盤炎癥也是APS 妊娠并發(fā)癥的重要因素，aPLs 侵入、損傷滋養(yǎng)細(xì)胞可導(dǎo)致胎盤形成缺陷[8-10]。結(jié)合OAPS 的病理特點(diǎn)，筆者認(rèn)為OAPS 可定位于三焦膜系，邪侵膜系，痰瘀內(nèi)生則傷胎元，邪客膜系，道路不通則生腫滿，邪傳三焦，陰陽(yáng)俱虛則危候至。

2.1 OAPS 定位于三焦膜系 《中醫(yī)婦科學(xué)》將胞脈胞絡(luò)定義為：“胞脈，隸屬于胞宮之血脈，其功能是把臟腑匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮，以維持其生理功能[11]?！卑}、胞絡(luò)能運(yùn)行血液，因此其作為血行通道，屬于內(nèi)通性膜系。動(dòng)靜脈血栓形成是OAPS發(fā)病最重要的特點(diǎn)，即瘀血阻滯胞脈、胞絡(luò)。朱丹溪言：“陰陽(yáng)交，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮。”胞宮是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的場(chǎng)所，通過(guò)生殖道與外界相通，屬于外通性膜系。胎盤炎癥也是OAPS 妊娠并發(fā)癥的重要因素，即OAPS 患者先天腎氣虧虛，邪氣內(nèi)伏，痰、瘀阻滯沖任胞宮，損傷胎元。內(nèi)通膜系胞脈、胞絡(luò)閉阻不通，外通膜系胞宮邪氣深伏，因此，OAPS 可定位于三焦膜系。

2.2 病機(jī)特點(diǎn)

2.2.1 邪侵膜系，痰瘀內(nèi)生則傷胎元 膜系位于人體半表半里，是氣、津、血的布散通道。膜系功能的正常與陽(yáng)氣密切相關(guān)，內(nèi)膜系主要與元陽(yáng)有關(guān)，外膜系主要與衛(wèi)陽(yáng)有關(guān)，“衛(wèi)出下焦”，衛(wèi)陽(yáng)根于腎中元陽(yáng)[12]。腎藏精化氣，為元?dú)庵敳贾苌?，主生長(zhǎng)發(fā)育、生殖?？坠庖唤淌谡J(rèn)為，兩腎被膜之集合處與腹腔焦膜相通，即是三焦膜系的起源。三焦膜系布散腎精，維持五臟六腑的功能[13]。男女腎中精氣充盈，陰陽(yáng)升降，氤氳聚散，雌雄兩神相搏故而成形。OAPS 患者素體腎氣虧虛，腎氣虛衰則腎陽(yáng)不足。衛(wèi)陽(yáng)根于腎中元陽(yáng)，腎陽(yáng)不足則衛(wèi)陽(yáng)亦不利，風(fēng)寒濕邪易襲外通膜系之胞宮，阻遏氣津血的氣化及輸布，內(nèi)生痰濕之邪，發(fā)病日久郁而化熱。《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停滯內(nèi)瘀?！薄稙l湖脈訣》云：“寒濕入營(yíng)為血痹，女人非孕即無(wú)經(jīng)。”胞宮屬于外通膜系，外膜系受邪可引起內(nèi)膜系的病變[7]，胞宮失于溫養(yǎng)，邪氣乘虛而入侵犯營(yíng)陰，使內(nèi)通膜系之胞脈、胞絡(luò)閉阻，氣血凝滯。痰濁、瘀血、郁熱等膠結(jié)形成復(fù)雜病機(jī)，阻滯沖任胞宮、胞絡(luò)胞脈，損傷胎元，故致胎萎不長(zhǎng)或墮胎。

2.2.2 邪客膜系，道路不通則生腫滿 膜系是氣、津、血等精微津液循環(huán)的膜狀通道，統(tǒng)攝全身水液代謝。生理情況下膜系中充滿血液、淋巴液、內(nèi)外膜系吸收的液體等各類組織液，若膜系氣津血運(yùn)行、布散受阻，極易出現(xiàn)水液代謝異常，進(jìn)而導(dǎo)致水液停聚[12]。巢元方《諸病源候論》曰：“腫之生也，皆由風(fēng)邪寒熱毒氣，客于經(jīng)絡(luò)，使血澀不通，壅結(jié)皆成腫也。”宋代陳自明也記載：“凡妊娠無(wú)使氣極，……妊娠經(jīng)血壅閉養(yǎng)胎，忽然虛腫，是胎中挾水，水血相摶……故令身腫滿?！監(jiān)APS 患者先天不足，風(fēng)寒濕邪客于胞宮、胞脈胞絡(luò)，邪客膜系則氣津血運(yùn)化輸布之道路失司，氣機(jī)阻滯，水道不通，則停痰、留飲、成瘀，妊娠后期則生子腫、子癇等疾病。

2.2.3 邪傳三焦，陰陽(yáng)俱虛則危候至 膜系廣泛相連，貫通內(nèi)外，為病邪傳變提供條件[7]。極少數(shù)OAPS患者，或先天不足，體質(zhì)虛弱，或身患宿疾，苦于沉疴，邪氣易通過(guò)三焦膜系傳導(dǎo)，濁毒挾瘀血、痰濁，阻滯內(nèi)外系，致臟器功能紊亂，深伏腎膜則精微從溲而出，累及肺膜則痰瘀壅塞氣道，咳逆喘促，損及心膜則瘀阻心脈，發(fā)為胸痹心痛，傷及肝膜則膚目色黃，上犯于腦膜，則腦絡(luò)不通，神機(jī)失用，外溢肌膚則瘀阻經(jīng)脈，郁而化熱，化腐成膿。內(nèi)外膜系俱受，氣血陰陽(yáng)俱虛，危候至矣，形成OAPS 之重癥——災(zāi)難性APS。

3 治則治法

3.1 孕前則預(yù)培其損，宜溫腎暖宮，活血暢膜 張景岳云：“凡治墮胎者，必當(dāng)察其養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損。”O(jiān)APS 患者先天腎陽(yáng)虧虛，加之后天寒濕等陰邪深伏胞宮，因此，孕前重在溫腎暖宮，振奮元陽(yáng)，激發(fā)三焦膜系功能?？芍赜孟伸`脾、肉蓯蓉溫腎壯陽(yáng)，菟絲子、杜仲、覆盆子平補(bǔ)腎陽(yáng)，黃芪、巴戟天溫陽(yáng)化氣。“善補(bǔ)陽(yáng)者，必陰中求陽(yáng)”，故輔以山茱萸、黃精、枸杞子、桑椹益腎養(yǎng)陰，共奏陰陽(yáng)雙補(bǔ)之功。邪氣入侵胞脈、胞絡(luò)，瘀血閉阻則胞膜不暢，當(dāng)投以活血暢膜之品，恢復(fù)內(nèi)通膜系之血運(yùn)通道，予丹參、丹皮、赤芍涼血祛瘀，當(dāng)歸、雞血藤、川芎養(yǎng)血活血。

3.2 孕后則既孕防變，宜安胎祛邪，涼血活血 痰濁、瘀血、郁熱等諸邪阻滯沖任胞宮、胞絡(luò)胞脈，孕后易損胎元，治宜安胎祛邪，涼血活血，使伏于三焦膜系之邪氣有外達(dá)之機(jī)?？捎椟S芪、阿膠珠益氣養(yǎng)血以滋養(yǎng)胎元，菟絲子、桑寄生、枸杞子、杜仲、川斷補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝以固胎，黨參、白術(shù)、太子參、山藥益氣補(bǔ)中以系胎，熟地、白芍滋陰養(yǎng)血以蔭胎，黃芩、苧麻根清熱解毒，丹參、赤芍、丹皮涼血化瘀，甘草調(diào)和諸藥，蘇梗理氣和胃，諸藥合用，則熱清血靜，胎牢子安。若熱傷胞絡(luò)而漏下不止，可予當(dāng)歸炭、丹皮炭、三七粉，使止血而不留瘀。若漏下日久，恐生宮內(nèi)感染，可加予少量大黃炭、銀花炭、椿皮、煅龍骨、煅牡蠣清熱化瘀安胎。若血水互結(jié)于胞宮而生宮腔積血，可予三七、白及藥對(duì)破瘀生新，防惡血阻胞。

3.3 孕晚期若生腫滿，宜疏膜利水，行氣蠲飲 邪氣客于內(nèi)外膜系，膜系氣津血運(yùn)行受阻，孕晚期極易出現(xiàn)水濕停聚，則生子腫、子癇。臨床上可以天仙藤散為主方進(jìn)行加減，方中香附、天仙藤理氣行滯、通絡(luò)利水，當(dāng)歸、雞血藤活血補(bǔ)血，陳皮、生姜、木瓜理氣和中，紫蘇、烏藥行氣活血，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏疏膜利水，行氣蠲飲之功，重塑三焦膜系疏利暢達(dá)。

3.4 邪傳三焦成危候，宜清熱祛毒，扶正化瘀 極少數(shù)OAPS 患者素體虛弱，邪氣易通過(guò)三焦膜系傳導(dǎo)，濁毒、瘀血、痰濁阻滯內(nèi)外膜系，臟器功能紊亂，氣血陰陽(yáng)俱虛，致OAPS 之重癥——災(zāi)難性APS?！皾岫旧罘笔菫?zāi)難性APS 始動(dòng)因素，“素體虛弱”是災(zāi)難性APS 難以康復(fù)之病機(jī)之本，“三焦俱瘀”是災(zāi)難性APS 的典型表現(xiàn)，因此在災(zāi)難性APS 防治思路上，宜三者并治，故以清熱祛毒，扶正化瘀為基本治法。但災(zāi)難性APS 發(fā)病是一個(gè)多因素、多層次、多階段、多變化的復(fù)雜過(guò)程，臨床上應(yīng)根據(jù)不同病機(jī)變化和臨床表現(xiàn)選方用藥。

4 結(jié)語(yǔ)

目前西醫(yī)對(duì)于OAPS 的基礎(chǔ)治療是小劑量阿司匹林聯(lián)合低分子肝素，而對(duì)于難治性O(shè)APS 患者，妊娠前可加用羥氯喹，妊娠后在低分子肝素和羥氯喹的基礎(chǔ)上加用小劑量糖皮質(zhì)激素，靜脈注射免疫球蛋白可作為非一線藥物嘗試[14]。但西醫(yī)對(duì)于OAPS 免疫調(diào)節(jié)治療仍存在爭(zhēng)議，且存在母體肝腎損害、眼底病變、骨質(zhì)疏松、胎兒畸形等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥以其鮮明特色可能會(huì)在OAPS 的治療上發(fā)揮巨大優(yōu)勢(shì)，可以減少抗凝藥物的用量，減輕不良反應(yīng)。目前醫(yī)家多將OAPS 責(zé)之于腎虛血瘀，以益腎健脾、養(yǎng)血活血治療為主，此治法有一定的臨床療效[15-16]，但往往忽視了三焦膜系的整體性以及膜系介導(dǎo)下疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。筆者首次從三焦膜系論治OAPS，發(fā)現(xiàn)OAPS可定位于三焦膜系，其病機(jī)與三焦膜系密切相關(guān)。孕早期邪侵外通膜系之胞宮則內(nèi)生痰濕之邪，胞宮失于溫養(yǎng)，邪氣趁虛入侵內(nèi)通膜系，使胞脈、胞絡(luò)閉阻，痰瘀內(nèi)生則傷胎元。孕晚期邪客于內(nèi)外膜系，道路不通，則生腫滿，極少數(shù)OAPS 患者素體虛弱，邪傳三焦，氣血陰陽(yáng)俱虛則成危候。治療上也應(yīng)從整體出發(fā)，把握各階段疾病的特點(diǎn)，孕前治宜溫腎暖宮，活血暢膜，孕后則安胎祛邪，涼血活血，孕晚期若生腫滿宜疏膜利水，行氣蠲飲，邪傳三焦成危候宜清熱祛毒，扶正化瘀。同時(shí)應(yīng)在因人制宜理論的指導(dǎo)下，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及既往病史，制定個(gè)性化治療方案，謹(jǐn)防疾病惡化，改善患者妊娠或再次妊娠結(jié)局。