余霞娟 陳雪雨 李霞芬 曹慧玲 鐘進(jìn)媚 楊勇 梅家平

新生兒呼吸困難(neonatal respiratory distress)是其入院的重要病因,也是新生兒科醫(yī)生常見的臨床問題［1］。新生兒發(fā)生呼吸困難的常見原因包括新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal Respiratory Disease Syndrome,NRDS)、新生兒暫時(shí)性呼吸增快癥(濕肺,Transient Tachypnea of the Newborn,TTN)、吸入綜合征、宮內(nèi)肺炎等［2］。臨床上常以NCPAP 給予呼吸支持治療,然而NCPAP 雖然可有效改善患兒的氧合,卻也容易伴隨過度通氣、腹脹及鼻中隔損傷等并發(fā)癥［3］,NCPAP 的有效管理對(duì)護(hù)理提出了較大的挑戰(zhàn)。近來有學(xué)者提出HHHFNC 在改善新生兒低氧血癥、新生兒NRDS 以及拔管序貫呼吸治療等方面較NCPAP 有較好的臨床應(yīng)用效果［4-7］,但對(duì)HHHFNC 在由各種病因?qū)е碌男律鷥狠p度呼吸困難的治療效果研究較少。本研究選擇出生孕周＞32 周,且入院表現(xiàn)為輕度呼吸困難的新生兒,通過對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性收集、分析,旨在探究與NCPAP 相比,HHHFNC 是否會(huì)延長(zhǎng)輕度呼吸困難新生兒的用氧時(shí)間,以指導(dǎo)這部分患兒的初始呼吸管理。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年12 月出生于深圳市婦幼保健院產(chǎn)科并轉(zhuǎn)入新生兒科的出生孕周＞32 周、生后表現(xiàn)為輕度呼吸困難(柏林定義)的218 例新生兒作為研究對(duì)象,根據(jù)初始采用的呼吸支持方式不同分為HHHFNC組(120例)和NCPAP組(98例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒表現(xiàn)輕度呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形；②合并發(fā)紺型先天性心臟病；③入院直接予以氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的患兒；④其他重癥呼吸衰竭患兒。本研究通過深圳市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查,意見號(hào)SFYLS(2019) 097。輕度呼吸困難診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒的呼吸節(jié)律、頻率、強(qiáng)弱、深淺度改變,吸氣與呼氣比例失調(diào),出現(xiàn)呼吸費(fèi)力、急促、點(diǎn)頭、張口呼吸以及三凹征(胸骨上窩、劍突下窩和肋間隙的吸氣性凹陷)、鼻翼煽動(dòng)等臨床表現(xiàn)［8］,且氧合指數(shù)＞200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(參考柏林定義)［9,10］。

1.2 方法

1.2.1 HHHFNC 組 應(yīng)用由美國(guó)BIRD 公司生產(chǎn)的鳥牌空氧混合儀,連接新西蘭費(fèi)雪派克(Fisher&Paykel)醫(yī)療公司生產(chǎn)的MR850 加溫濕化器、鼻導(dǎo)管吸氧系統(tǒng),根據(jù)體重選擇大小合適的鼻導(dǎo)管,初始FiO230%～40%,流量(Flow)1～6 L/min,并根據(jù)患兒動(dòng)脈血?dú)饧敖?jīng)皮血氧飽和度評(píng)估通氣質(zhì)量并調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置。若患兒呼吸狀況改善、血?dú)庹３掷m(xù)＞24 h,則進(jìn)行呼吸支持降級(jí)嘗試,患兒順利耐受視為治療成功,若患兒呼吸支持升級(jí)則視為治療失敗。

1.2.2 NCPAP 組 采用CareFusion 公司(美國(guó))的SiPAP 呼吸機(jī)進(jìn)行治療,初始氧濃度為30%,呼氣末正 壓(positive end-expiratory pressure,PEEP) 設(shè) 為4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),并根據(jù)患兒動(dòng)脈血?dú)饧敖?jīng)皮血氧飽和度評(píng)估通氣質(zhì)量并調(diào)節(jié)參數(shù)設(shè)置。若患兒呼吸狀況改善、血?dú)庹３掷m(xù)＞24 h,則進(jìn)行呼吸支持降級(jí)嘗試,患兒順利耐受視為治療成功,若患兒呼吸支持升級(jí)則視為治療失敗。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料 孕周、體重、性別、分娩方式、雙胎、產(chǎn)前使用激素、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠期高血壓、宮內(nèi)感染、1 min 和5 min Apgar 評(píng)分、生后氧合指數(shù)、FiO2等。

1.3.2 主要結(jié)局 主要結(jié)局為患兒用氧時(shí)間。

1.3.3 次要結(jié)局 次要結(jié)局包括初始呼吸支持治療效果(是否需要呼吸支持升級(jí))、機(jī)械通氣和住院時(shí)間。

1.3.4 并發(fā)癥 并發(fā)癥包括腹脹及鼻中隔損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多重線性回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 218 例患兒中男119 例,女99 例；平均出生胎齡(35.1±2.0)周,平均出生體重(2462.5±643.9)g；其中175 例(80.3%)為早產(chǎn)兒(胎齡＜37 周)。兩組孕周、出生體重、雙胎占比、產(chǎn)前使用激素占比、妊娠期糖尿病占比、妊娠期高血壓占比、1 min Apgar評(píng)分、5 min Apgar 評(píng)分、生后氧合指數(shù)、FiO2比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組剖宮產(chǎn)占比、男性占比、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積占比、宮內(nèi)感染占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［±s,n(%),M(P25,P75)］

表1 兩組臨床資料比較［±s,n(%),M(P25,P75)］

注：與NCPAP 組比較,aP＜0.05

2.2 臨床結(jié)局與并發(fā)癥 HHHFNC 組患兒的用氧時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于NCPAP 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；HHHFNC 組患兒的呼吸支持升級(jí)率明顯高于NCPAP 組患兒,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒機(jī)械通氣率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。HHHFNC 組患兒鼻中隔損傷發(fā)生率0.8%顯著低于NCPAP 組的6.1%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組患兒腹脹發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患兒的臨床結(jié)局與并發(fā)癥發(fā)生情況比較［M(P25,P75),n(%)］

2.3 輕度呼吸困難新生兒用氧時(shí)間影響因素的多重線性回歸分析 考慮到兩組患兒基線變量相差較大,兩組患兒的臨床結(jié)局受基線及混雜的影響較大,納入孕周、出生體重、生后氧合指數(shù)、1 min 和5 min Apgar評(píng)分等可能與患兒用氧時(shí)間相關(guān)的混雜變量,通過多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)：生后氧合指數(shù)是患兒用氧時(shí)間的獨(dú)立影響因素［B=-0.252,95%CI=(-0.422,-0.083),P=0.004＜0.05］；初始呼吸支持方式、FiO2、孕周、出生體重、1 min Apgar 評(píng)分、5 minApgar 評(píng)分、產(chǎn)前使用激素不是患兒用氧時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P＞0.05)。見表3。

表3 輕度呼吸困難新生兒用氧時(shí)間影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

NCPAP 作為新生兒常用的無創(chuàng)通氣模式,在緩解呼吸困難、呼吸窘迫及低氧血癥等方面有較好的臨床效果,然而NCPAP 存在過度通氣,增加腹脹及鼻中隔損傷的風(fēng)險(xiǎn)［3］,對(duì)護(hù)理提出了較大的挑戰(zhàn)。鑒于近來學(xué)者對(duì)HHHFNC 應(yīng)于用NRDS 及低氧血癥呼吸支持的的探索［6,11］,深圳市婦幼保健院新生兒科于2015 年開始探索在非重癥、＞32 周、表現(xiàn)輕度呼吸困難的患兒使用HHHFNC 作為初始呼吸支持治療。HHHFNC 是由鼻導(dǎo)管吸氧逐漸演變而來［12］。Sreenan 等［13］研究發(fā)現(xiàn),鼻導(dǎo)管吸氧將流量增加至1～2 L/min 時(shí),系統(tǒng)就能提供一個(gè)顯著的正性擴(kuò)張壓,即可產(chǎn)生正壓通氣作用,提高肺泡的有效通氣,降低患兒熱量消耗以及呼吸做功。與NCPAP 相比,HHHFNC 操作方便,臨床中可以減少護(hù)理的難度和工作量,在普通病房更容易開展,且可以減少NCPAP 相關(guān)的并發(fā)癥［14-17］。因此,HHHFNC 在輕度呼吸困難的支持治療方面更具優(yōu)勢(shì)。本研究通過將本院218 例表現(xiàn)輕度呼吸困難的患兒根據(jù)其初始呼吸支持方式分組后進(jìn)行比較分析,發(fā)現(xiàn)初始呼吸支持方式不影響患兒用氧時(shí)間,以上結(jié)果提示HHHFNC 治療不會(huì)增加該部分患兒的用氧時(shí)間。

近來有不少研究顯示HHHFNC 在治療NRDS 方面的優(yōu)勢(shì)臨床效果。楊一民等［18］通過在診斷NRDS、出生胎齡＜34 周的63 例早產(chǎn)兒中開展RCT,發(fā)現(xiàn)HHHFNC 雖然可減少并發(fā)癥,但在改善血?dú)?、緩解呼吸困難時(shí)間、用氧時(shí)間及住院時(shí)間方面效果均不如NCPAP。由于該研究納入的早產(chǎn)兒胎齡較小,相對(duì)呼吸窘迫程度較重［動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)為40 mm Hg,動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為66 mm Hg)］,上述研究結(jié)果表明HHHFNC 不適用于中重度NRDS 的呼吸治療。翟敬芳等［19］通過在73 例輕度NRDS 患兒中開展RCT,發(fā)現(xiàn)HHHFNC 與NCPAP 治療輕度NRDS 患兒療效相似,且HHHFNC 組鼻損傷發(fā)生率顯著低于 NCPAP組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外,廖積仁等［5］在82 例低氧血癥新生兒開展RCT 研究,發(fā)現(xiàn)兩種通氣治療低氧血癥效果相當(dāng),均可改善新生兒氧合和通氣,減少二氧化碳潴留。Wilkinson 等［20］在關(guān)于HHHFNC應(yīng)用于早產(chǎn)兒呼吸支持的系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,發(fā)現(xiàn)與其他無創(chuàng)通氣模式相比,其在治療失敗、死亡、慢性肺部疾病方面無差異,更多證據(jù)支持拔管后呼吸支持,且能減少鼻中隔損傷及可能會(huì)減少氣胸的發(fā)生。本研究通過納入輕度呼吸困難且孕周＞32 周的新生兒,發(fā)現(xiàn)雖然單因素分析顯示HHHFNC 作為初始呼吸支持的患兒的用氧時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于NCPAP 組患兒,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),但經(jīng)多因素分析矯正氧合指數(shù)、孕周及出生體重等混雜后顯示：生后氧合指數(shù)是患兒用氧時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P＜0.05),初始呼吸支持方式不是患兒用氧時(shí)間的獨(dú)立影響因素(P＞0.05)。這提示,單因素分析中HHHFNC 組患兒用氧時(shí)間和住院時(shí)間的縮短或與呼吸支持方式無關(guān),而是受氧合指數(shù)的影響,因?yàn)镠HHFNC 組患兒的氧合指數(shù)顯著高于NCPAP 組患兒,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外,兩組患兒的機(jī)械通氣率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),表明采用HHHFNC 作為輕度呼吸困難患兒的初始呼吸支持方式既不會(huì)影響患兒的用氧時(shí)間,也不會(huì)增加患兒的插管風(fēng)險(xiǎn),且在并發(fā)癥方面,HHHFNC組患兒鼻中隔損傷發(fā)生率0.8% 顯著低于NCPAP 組患兒的 6.1%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。以上研究結(jié)果表明,對(duì)于絕大多數(shù)表現(xiàn)輕度呼吸困難的新生兒來說,HHHFNC 仍然不失為一個(gè)較好的呼吸支持方式。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的NCPAP 相比,HHHFNC 作為輕度呼吸困難患兒的初始支持療法,既可以減少鼻中隔損傷的風(fēng)險(xiǎn),又不影響患兒的用氧時(shí)間,且不增加插管風(fēng)險(xiǎn)。但本研究為回顧性隊(duì)列研究,證據(jù)等級(jí)較低,且不能排除其他潛在混雜的影響,因此仍需開展高質(zhì)量的RCT 來探究HHHFNC 對(duì)輕度呼吸困難患兒的治療效果。