何 海 廖宏偉 李 莉 任盛普

近年來，關(guān)于肺部超聲評(píng)估早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）的報(bào)道越來越多，但多局限于出生后早期，且認(rèn)為出生24 h 內(nèi)肺部超聲評(píng)分（lung ultrasound score，LUS）與氣體交換指數(shù)密切相關(guān)［1-2］。以往LUS主要依據(jù)前肺野和側(cè)肺野的得分進(jìn)行評(píng)估［3］。研究［4］發(fā)現(xiàn)，對(duì)出生后1 h 的RDS 新生兒進(jìn)行肺掃描時(shí)圖像基本一致，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，早產(chǎn)新生兒尤其是胎糞吸入綜合征或急性呼吸窘迫綜合征新生兒肺病往往位于后肺部，與重力效應(yīng)相符［5］，因此，后肺部的掃描也十分重要。有研究［6］提出了替代傳統(tǒng)肺部超聲評(píng)估的改良LUS，其將前肺野合并為一個(gè)整體，而非傳統(tǒng)的上前部和下前部，評(píng)估后肺野而非外側(cè)肺野。本研究旨在探討改良LUS與RDS新生兒氧合狀態(tài)和呼吸支持模式的相關(guān)性，以及后肺野掃查在肺部超聲檢查中的價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取我院2016 年3 月至2019 年10 月新生兒科收治的RDS 新生兒56 例，男31 例，女25 例，出生體質(zhì)量790～1430 g，平均（1037±270）g，胎齡26～29 周，平均（27.38±5.23）周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦孕周≤32 周；②新生兒出生體質(zhì)量≤1500 g，并于出生后24 h 內(nèi)入院；③RDS 診斷依據(jù)2013 年歐洲RDS 管理共識(shí)指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重新生兒畸形，血流動(dòng)力學(xué)異常心臟病及其他可能對(duì)呼吸功能產(chǎn)生影響的疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8和邁瑞M 9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率分別為5.0～12.0 MHz和7～12 MHz。新生兒鎮(zhèn)靜后于安靜狀態(tài)下行肺部檢查，均于出生后24 h內(nèi)行初始肺部超聲掃描，并于第2、3、5、7、10、14、21、28 天進(jìn)行連續(xù)觀察。探頭橫向和縱向掃查左前、右前、左后、右后4 個(gè)肺部區(qū)域。若新生兒起始取仰臥位，則先評(píng)估前肺野，隨后旋轉(zhuǎn)呈側(cè)身，評(píng)估后肺野；若新生兒起始取俯臥位，則先評(píng)估后肺野，再旋轉(zhuǎn)呈仰臥位，評(píng)估前肺野。每個(gè)肺野根據(jù)改良5 級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［8］評(píng)為0～4 分；4個(gè)區(qū)域的分?jǐn)?shù)之和為改良LUS，總分0～16分。

2.觀察指標(biāo)：①改良LUS 與經(jīng)皮血氧飽和度與吸入氧濃度比值（S/F）的相關(guān)性；②改良LUS 與呼吸支持模式的相關(guān)性：評(píng)估改良LUS 與通氣支持模式之間的關(guān)系，主要通氣支持模式包括通過鼻插管供氧（低流量）、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和有創(chuàng)通氣，其中有創(chuàng)通氣包括標(biāo)準(zhǔn)間歇正壓通氣（IPPV）和高頻振蕩通氣（HFOV）；③比較前后肺野改良LUS的差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman 相關(guān)分析法，采用類別內(nèi)相關(guān)系數(shù)和Cronbach’s α 確定內(nèi)部一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、相關(guān)性分析

1.改良LUS與RDS新生兒S/F呈負(fù)相關(guān)（r=-0.635，P＜0.001）。改良LUS 的分布及對(duì)應(yīng)的S/F 見圖1。組內(nèi)相關(guān)系數(shù)0.94（95%可信區(qū)間0.93～0.95），Cronbach’s α=0.99，組間一致性良好。

圖1 改良LUS與S/F的相關(guān)性分析圖

2.改良LUS 呈線性增加，且由呼吸支持的需求決定。不需要補(bǔ)充氧氣且可自主呼吸的RDS新生兒改良LUS為2（0，4）分，從補(bǔ)充氧氣到CPAP 再到有創(chuàng)通氣（IPPV 和HFOV）對(duì)應(yīng)的改良LUS 呈線性增加，CPAP、IPPV、HFOV 的改良LUS分別為6（4，8）分、10（7，12）分、14（12.5，15.5）分。見圖2。

圖2 LUS與呼吸支持模式的相關(guān)性分析圖

二、前后肺野改良LUS比較

56例RDS新生兒中，后肺野和前肺野改良LUS評(píng)分分別為4.0（3.8，4.1）分、2.2（2.0，2.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見圖3。

圖3 前后肺野改良LUS圖

討 論

隨著超聲檢查技術(shù)的發(fā)展，其在肺部疾病中的應(yīng)用價(jià)值逐漸得到認(rèn)可。肺部超聲可通過識(shí)別肺臟組織情況預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒是否存在支氣管肺發(fā)育不良。目前，關(guān)于出生后24 h 內(nèi)患有RDS 和一過性呼吸急促早產(chǎn)兒的肺部超聲研究主要采用四級(jí)量表法［4-6］，而本研究采用的改良LUS 為五級(jí)量表，定義了一個(gè)額外的類別，即“白肺合并液體肺泡”［7］。此類別與真正的實(shí)變有區(qū)別，真正的實(shí)變?yōu)榈突芈暼切巫兓梢娍諝庵夤苡?，而液體肺泡影是胸膜下積聚的滲出液，與空氣混合，充滿肺泡。嚴(yán)重的RDS早產(chǎn)兒出生后幾天內(nèi)均可見液體肺泡影，本研究于出生后28 d內(nèi)對(duì)早產(chǎn)RDS新生兒進(jìn)行連續(xù)超聲檢查，旨在探討改良LUS與RDS新生兒氧合狀態(tài)和呼吸支持模式的相關(guān)性，并評(píng)估后肺野掃查在肺部超聲檢查中的價(jià)值。

臨床上常用的氧合狀態(tài)評(píng)估指標(biāo)為S/F，但S/F 易受外周灌注溫度或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等因素的影響［9］，并非最佳參數(shù)，動(dòng)脈氧分壓是最可靠的參數(shù)，但僅能在出生后幾天內(nèi)獲得，無法連續(xù)用于出生后28 d 內(nèi)［9］。因此，本研究仍采用S/F 代表氧合狀態(tài)，結(jié)果顯示改良LUS 與S/F 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.635，P＜0.001），表明改良LUS可準(zhǔn)確反映RDS新生兒的氧合狀態(tài)，且不僅限于出生后24 h 內(nèi)［10］。本研究結(jié)果顯示，自主呼吸的新生兒改良LUS評(píng)分較低，而CPAP，IPPV 和HFOV 的改良LUS 評(píng)分逐漸增加，不同的呼吸支持模式代表肺部疾病的不同病情，表明改良LUS評(píng)分可用于肺部疾病病情評(píng)估，有效反映肺部組織或生理結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)和病理改變。

以往研究［11］多對(duì)RDS新生兒前肺野和側(cè)肺野行超聲檢查，較少評(píng)估后肺野。本研究對(duì)出生后28 d內(nèi)的RDS新生兒進(jìn)行肺連續(xù)掃描后發(fā)現(xiàn)，后肺野評(píng)分顯著高于前肺野評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。分析原因可能為多數(shù)肺部病變往往由于重力作用位于后肺部［12］，因此本研究主張?jiān)u估后肺野而非側(cè)肺野。

綜上所述，改良LUS與早產(chǎn)RDS新生兒氧合狀態(tài)和呼吸支持模式具有相關(guān)性，且后肺野掃查在肺部超聲評(píng)估中具有重要價(jià)值。但本研究未分析出生后0.5 h、出生后1～6 h 每小時(shí)的動(dòng)態(tài)LUS，未評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒出生后不同時(shí)間LUS 與氧合狀態(tài)的相關(guān)性，今后仍需進(jìn)多中心研究進(jìn)一步探討。