羅恒超 黃巖石 吳迪

河南南陽市第二人民醫(yī)院疼痛科 南陽 473000

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是指腰椎間盤出現(xiàn)不同程度的退化后，因外力原因造成纖維環(huán)的破裂、突出[1]。長期伏案工作、姿勢(shì)不當(dāng)、腰部受力過重、急性外傷，以及腰部經(jīng)常受寒、受潮均可引發(fā)LDH[2-3]。腰痛、坐骨神經(jīng)痛，以及伴隨下肢疼痛、麻木、無力和間歇性跛行等，均為LDH患者的常見臨床癥狀，嚴(yán)重者還會(huì)出現(xiàn)排尿功能障礙、感覺障礙、肌無力等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作和身體健康[4]。對(duì)有手術(shù)指征的患者，可采用微創(chuàng)內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)(microendoscopic discectomy,MED)。其中射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)、臭氧消融術(shù)因具有微創(chuàng)，患者術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，亦為臨床治療LDH的常用方法。我們開展此項(xiàng)前瞻性研究，以初步探討射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)與射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療LDH患者的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批，納入2019-08—2021-07于我院疼痛科行射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)治療的LDH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)、CT及腰椎X線片檢查結(jié)果均符合LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)和本研究中的相關(guān)手術(shù)指征[5]。(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有重要臟器功能不全、凝血功能障礙、嚴(yán)重感染性疾病，以及惡性腫瘤患者。(2)強(qiáng)直性脊柱炎、腰肌勞損等脊柱疾病，以及有脊柱手術(shù)史的患者。按治療方法不同分為射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)組(對(duì)照組)和臭氧消融術(shù)聯(lián)合射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)組(觀察組)，每組58例。

1.2方法對(duì)照組采用射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)：患者取俯臥位，腹部墊枕， C型臂X線機(jī)透視確定病變椎間隙，并在體表投影處標(biāo)記穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒、鋪巾，局部麻醉。C型臂X線機(jī)透視下將穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)刺入病變椎間隙。感覺、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激試驗(yàn)無異常后，即實(shí)施射頻消融。依次用60℃、70℃、80℃、90℃射頻熱凝15 s，當(dāng)患者稍感狹窄受壓神經(jīng)分布區(qū)發(fā)熱時(shí)，即可結(jié)束射頻。當(dāng)射頻針芯溫度降至40℃時(shí)拔出，穿刺點(diǎn)敷蓋無菌敷料。在患者耐受最高溫度下繼續(xù)治療4個(gè)周期，每周期60 s。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合臭氧消融術(shù)：射頻消融治療完成后，將穿刺針沿原路徑進(jìn)針1.5～2.5 cm至中央髓核區(qū)，將40 μg/mL的臭氧10 mL緩慢注入。然后將穿刺針退至椎間盤纖維環(huán)，再將40μg/mL的臭氧5～10 mL經(jīng)椎間孔神經(jīng)根處注入。退出穿刺針后應(yīng)用無菌敷料敷蓋穿刺點(diǎn)。術(shù)后2組患者均臥床休息48 h。靜滴甘露醇250 mL，1次/d，連用3 d；地塞米松5 mg，1次/d，連用3～5 d。

1.3觀察指標(biāo)(1)術(shù)前及術(shù)后第7天清晨抽取患者的空腹外周靜脈血由本院檢驗(yàn)科檢測(cè)患者的血清炎癥因子：白介素-6(IL-6)、一氧化氮(NO)。(2)治療期間不良事件：大血管損傷、脊柱不穩(wěn)、椎間隙感染、神經(jīng)根損傷。(3)術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月，采用腰椎功能評(píng)分(JOA)評(píng)估腰椎功能：分值0～29分，評(píng)分越高腰椎功能越好；采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表(NRS)評(píng)估疼痛程度：分值0～10分，評(píng)分越低疼痛越輕微。(4)根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估優(yōu)良率：癥狀和體征完全或基本消失，日常工作和生活得到恢復(fù)，為優(yōu)。良：存在輕微癥狀或功能受限，日常工作和生活輕微受限，為良。癥狀和功能障礙減輕，日常工作和生活受到一定影響，為可。治療后癥狀和體征無明顯改善，甚至加重，為差。優(yōu)、良計(jì)入優(yōu)良率。

2 結(jié)果

2.1基線資料研究周期內(nèi)共納入符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者116例，每組58例。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2血清炎癥因子術(shù)前2組患者的IL-6、NO水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天，2組患者的IL-6、NO水平均低于術(shù)前，其中觀察組患者的IL-6、NO水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的IL-6、NO水平比較

2.3治療期間的不良事件2組患者治療期間不良事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者治療期間的不良事件發(fā)生率比較 [n(%)]

2.4JOA、NRS評(píng)分術(shù)前2組患者的JOA、NRS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月，2組患者的JOA、NRS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的JOA、NRS評(píng)分比較分)

2.5治療優(yōu)良率比較觀察組患者的治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者的治療優(yōu)良率比較 [n(%)]

3 討論

LDH是常見的骨科疾病，發(fā)病高峰在25～55歲的人群，且男性多于女性[6-7]。其主要病因與椎體長期受撞擊或重壓，椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核膨出，壓迫、刺激脊神經(jīng)密切相關(guān)；可引起腰及下肢疼痛、麻木等癥狀[8]。減輕和改善疼痛癥狀、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生、促進(jìn)患者早期康復(fù)，是臨床治療LDH的目標(biāo)[9]。

射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)是在X線精確引導(dǎo)下將射頻熱凝作用于靶點(diǎn)髓核，使其變性、凝固、縮小，解除對(duì)脊髓和神經(jīng)根壓迫，進(jìn)而減輕疼痛，是治療LDH的一種微創(chuàng)手術(shù)，但其治療效果尚未能完全達(dá)到理想的目的[10]。臭氧消融術(shù)是通過臭氧分解髓核內(nèi)蛋白質(zhì)和多糖聚合物，并消除椎旁神經(jīng)根附近的炎性因子，從而解除神經(jīng)受壓，發(fā)揮治療效果。本研究開展此項(xiàng)前瞻性研究，以初步探討射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)聯(lián)合臭氧消融術(shù)對(duì)LDH患者的臨床價(jià)值。結(jié)果顯示，治療期間2組不良事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且術(shù)后2組患者的IL-6、NO水平，JOA、NRS評(píng)分均較術(shù)前顯著改善。但觀察組的改善效果和療效均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明兩種治療方案均有良好的治療效果，但觀察組的優(yōu)勢(shì)更為突出，與有關(guān)研究的結(jié)果相符[10]。其主要原因?yàn)椋?1)IL-6是一種功能廣泛的多效性細(xì)胞因子，能夠調(diào)節(jié)多種細(xì)胞的生長與分化，其炎癥反應(yīng)程度和其水平相關(guān)。NO產(chǎn)于人體內(nèi)多種細(xì)胞，其在殺傷入侵的細(xì)菌、真菌等微生物和腫瘤細(xì)胞、有機(jī)異物，以及在炎癥損傷方面極其重要。射頻熱凝靶點(diǎn)的熱效應(yīng)可有效阻斷髓核液內(nèi)糖蛋白與P蛋白的分泌，有利于改善椎管內(nèi)血液循環(huán)、神經(jīng)代謝和調(diào)節(jié)局部免疫反應(yīng)，進(jìn)而抑制機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)。(2)射頻熱凝靶點(diǎn)術(shù)利用高頻交流電作用于病變椎間盤組織，其釋放電流形成的溫?zé)嵝?yīng)、離子震蕩介導(dǎo)能量傳遞時(shí)產(chǎn)生的凝固效應(yīng)，均可使突出髓核凝固、縮小、變性，不但可解除神經(jīng)根的壓迫，而且能夠?qū)⒗w維環(huán)內(nèi)層的神經(jīng)末梢感受器破壞，故止痛效果顯著。(3)臭氧在機(jī)體內(nèi)通過氧化酶過度表達(dá)，中和炎癥反應(yīng)氧化物質(zhì)，故可有效抑制機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)血液循環(huán)的良好恢復(fù)，有效減輕神經(jīng)根水腫與炎癥反應(yīng)等。(4)臭氧的強(qiáng)氧化性能可氧化突出的髓核內(nèi)蛋白，使之萎縮、變性，從而降低椎間盤壓力，改善血液循環(huán)。兩者聯(lián)合使用有助于進(jìn)一步改善患者疼痛等臨床癥狀和恢復(fù)腰椎功能。

綜上所述，對(duì)LDH患者采用射頻熱凝靶點(diǎn)聯(lián)合臭氧消融術(shù)，可減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)、改善患者的腰椎功能和減輕其疼痛程度，并可提升治療優(yōu)良率。但仍需進(jìn)一步開展更多前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究予以證實(shí)。