朱小夏

摘要：隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，血液透析技術(shù)獲得高速發(fā)展，推動(dòng)了血液透析效果的持續(xù)提高，有效延長了終末期腎?。‥SRD）患者的生存時(shí)間，提高了患者的預(yù)后質(zhì)量。在血液透析中，血管通路是確保血液透析效果的前提條件，也是維持血液透析患者的生命線，動(dòng)靜脈內(nèi)痿（AVF）手術(shù)是當(dāng)前臨床最為關(guān)鍵的血管通路。根據(jù)腎病患者AVF條件，采取行之有效的穿刺方式來延長內(nèi)痿的使用時(shí)間是十分關(guān)鍵的。在臨床上應(yīng)用的穿刺技術(shù)多種多樣，本研究主要針對(duì)扣眼穿刺技術(shù)在維持性血液透析（MHD）中的研究進(jìn)展進(jìn)行探析。

關(guān)鍵詞：扣眼穿刺技術(shù)；腎病患者；維持性血液透析；研究進(jìn)展

維持性血液透析（MHD）屬于臨床維持腎病患者生命最為常見的治療方式，旨在為血液透析患者搭建有效的血管通路，代替腎臟行使其相關(guān)功能。

相關(guān)研究表明，大部分通過MHD的患者采用的搭建血管通路的方式都是自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺。這主要是由于利用此種方式搭建的血管通路使用壽命較長、出現(xiàn)并發(fā)癥的概率很小、較為安全，是臨床血液透析患者的首選方式。在臨床上應(yīng)用的穿刺技術(shù)很多，扣眼法、區(qū)域法（ZIM）以及繩梯法等是最為常見的穿刺方式。但在這些方式中，扣眼穿刺法是MHD患者的首選，這主要是因?yàn)榇朔绞降拇┐坛晒β屎芨?，并發(fā)癥發(fā)生概率小，使用時(shí)間長，能夠?yàn)槟I病患者減輕痛苦和負(fù)擔(dān)。

1自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺特征分析

自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺也被稱為動(dòng)靜脈瘺，是臨床最為適合、能夠延長使用壽命的血管通路。動(dòng)靜脈瘺引發(fā)的并發(fā)癥較少，能夠減輕腎臟病患者痛苦和負(fù)擔(dān)，在臨床上是ESRD患者的首選。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺采用外科手術(shù)方式吻合實(shí)施MHD患者的淺表靜脈與外周動(dòng)脈血管，推動(dòng)腎臟病患者的動(dòng)脈血液流向淺表靜脈，以此滿足行維持性血液透析（MHD）所需要的血流量要求。不僅如此，想要為ESRD患者的血管穿刺提供方便，就應(yīng)該對(duì)血液透析的體外循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行合理、有效的構(gòu)建。

臨床上通常采用橈動(dòng)脈（RA）和靜脈契合的方式搭建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，保證腎臟病患者的靜脈血管維持著擴(kuò)張和充盈的狀態(tài)，同時(shí)產(chǎn)生動(dòng)脈化狀態(tài)。除此之外，在臨床上，還會(huì)采用對(duì)動(dòng)、靜脈進(jìn)行穿刺的方式把肢體遠(yuǎn)端的血液引出患者體外，然后，再采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)把近端的血液重新輸送到患者體內(nèi)，從而實(shí)現(xiàn)血液透析的最佳效果。據(jù)相關(guān)研究顯示，靜脈經(jīng)過動(dòng)脈化后會(huì)呈現(xiàn)出靜脈管腔擴(kuò)大、靜脈管壁厚度增加與靜脈血流充盈等情況，這主要是因?yàn)榉磸?fù)的穿刺造成腎臟病患者的局部皮膚發(fā)生增厚和松弛的現(xiàn)象，導(dǎo)致皮下組織的韌性增加[1]。

2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法的概述

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺法也被稱為竇道穿刺法，屬于現(xiàn)階段ESRD患者臨床使用范圍較廣的一種血管穿刺方式。在進(jìn)行扣眼穿刺中，其技術(shù)的關(guān)鍵就是保持同一進(jìn)針點(diǎn)、同一進(jìn)針角度、同一進(jìn)針深度以及患者的手臂要擺放成同一姿勢(shì)，并且要經(jīng)過反復(fù)穿刺。同時(shí)，在腎臟病患者體內(nèi)動(dòng)靜脈中產(chǎn)生一條皮下血管隧道，然后采用鈍針的方式對(duì)皮下隧道進(jìn)行穿刺，之后再展開血液透析。因?yàn)榭垩鄞┐谭ú捎玫氖氢g針穿刺方式，相較于銳針而言，鈍針的主要結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是針尖屬于橢圓的形狀，完全沒有切割鋒面（見圖1），在進(jìn)針過程中不會(huì)使腎臟病患者的皮下隧道受到損傷，能夠科學(xué)、合理地保護(hù)患者的血管穿刺位置，為扣眼穿刺法可以長久、安全、可靠的應(yīng)用提供方便。

扣眼穿刺法最早出現(xiàn)在1979年，是由波蘭著名腎臟病學(xué)家Twardowski等率先提出的。經(jīng)過長久的演變，Kronung于1984年把扣眼穿刺技術(shù)應(yīng)用在腎臟病患者居家血液透析的整個(gè)治療中，同時(shí)將其重新命名成扣眼穿刺法。美國腎病基金會(huì)（NKF）在臨床實(shí)踐指南中明確表明，扣眼穿刺法屬于有效避免動(dòng)靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)并發(fā)癥的最適合的穿刺方式。

扣眼穿刺法是在20世紀(jì)80年代開始廣為流行的，特別是在MHD患者中應(yīng)用的范圍最為廣泛?？垩鄞┐碳夹g(shù)在歐洲發(fā)達(dá)國家以及亞洲的日本已經(jīng)應(yīng)用了近三十年，在北美洲，諸如加拿大、美國等也獲得到了普遍的認(rèn)可和大范圍的推廣。在我國，浙江省的邵逸夫醫(yī)院在2007年率先開始應(yīng)用，并受到廣泛的關(guān)注。相較于梯繩穿刺法而言，扣眼穿刺技術(shù)能夠縮短穿刺時(shí)間，減少淤青以及動(dòng)脈瘤等并發(fā)癥的出現(xiàn)。但該技術(shù)對(duì)臨床護(hù)理人員的穿刺技術(shù)有較高的要求，且內(nèi)瘺隧道形成的時(shí)間過長，通常需要1～2個(gè)[2]。

3動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺技術(shù)的主要特征

首先，形成皮下隧道。在對(duì)動(dòng)靜脈血管進(jìn)行穿刺時(shí)，嚴(yán)格要求臨床護(hù)理人員要在每次穿刺中，一定要保持同一進(jìn)針點(diǎn)、同一進(jìn)針角度、同一進(jìn)針深度以及患者的手臂要擺放成同一姿勢(shì)。

其次，使用鈍針。經(jīng)過3～6次的動(dòng)靜脈血管穿刺后，會(huì)出現(xiàn)一道皮下血管隧道，這時(shí)應(yīng)該使用鈍針對(duì)腎臟病患者的血管進(jìn)行穿刺。與銳針相比，鈍針針尖呈現(xiàn)的是橢圓形狀，同時(shí)不具有鋒利的切割面，這就不會(huì)對(duì)患者的血管隧道帶來損傷。

最后，若在穿刺后的一定時(shí)間內(nèi)還未能出現(xiàn)血管隧道，那么鈍針就不能有效進(jìn)入腎臟病患者的血管腔內(nèi)。若出現(xiàn)血管隧道后依舊使用銳針對(duì)患者的血管進(jìn)行穿刺，會(huì)很容易損傷血管隧道，導(dǎo)致穿刺位置出血等。相較于常規(guī)的動(dòng)靜脈血管穿刺法，扣眼穿刺方式可以在很大程度上提高血管穿刺成功率，從而避免或減少血管瘤、淤青與血腫等相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，為動(dòng)靜脈血管穿刺提供方便，還能夠降低臨床護(hù)理人員操作難度、縮短操作時(shí)間，使用效果極為突出[3]。

4影響動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺的主要因素分析

4.1 患者皮膚穿刺點(diǎn)結(jié)痂的影響

在對(duì)ESRD患者行MHD治療過程中，每次對(duì)動(dòng)靜脈血管的穿刺都會(huì)導(dǎo)致腎臟病患者的皮膚穿刺點(diǎn)上出現(xiàn)結(jié)痂。要促使鈍針對(duì)血管穿刺成功率的提高，就必須要將穿刺點(diǎn)上的結(jié)痂消除，從而將血管隧道入口充分暴露出來，如此一來，鈍針就可以沿著血管隧道實(shí)施有效的穿刺操作。在通過如此往復(fù)的血管穿刺操作后，被穿刺過的皮膚的扣眼點(diǎn)入口表面就會(huì)逐漸增大，從而緩慢出現(xiàn)與碗口相似的疤痕一樣的形狀，而結(jié)痂的位置正好處在其中。研究顯示，采用有一定尖銳程度的器具來清除結(jié)痂是極不可取的，這主要是由于尖銳的器具會(huì)對(duì)腎臟病患者的穿刺點(diǎn)皮膚造成一定的損傷，還會(huì)將結(jié)痂破壞成諸多的碎片，影響正常的穿刺操作。

4.2 患者動(dòng)靜脈血管穿刺手法的影響

進(jìn)行扣眼穿刺時(shí)，必須改變常規(guī)的快速進(jìn)針習(xí)慣，防止過度用力，使用鈍針輕緩慢捻進(jìn)針，自腎臟病患者皮膚表面的穿刺點(diǎn)位置慢慢推進(jìn)。若在這一過程中遇到一定的阻力，則需要緩慢捻轉(zhuǎn)針頭，同時(shí)沿著患者皮下血管隧道的方向滑進(jìn)血管。

與銳針的血管穿刺特征相比，鈍針在穿刺時(shí)是沒有進(jìn)入患者血管時(shí)的突破感。不符合標(biāo)準(zhǔn)、錯(cuò)誤的血管穿刺手法在為穿刺成功率帶來一定影響的同時(shí)，還會(huì)在很大程度上導(dǎo)致患者皮下血管隧道出現(xiàn)損傷和破壞，甚至有可能出現(xiàn)假的皮下血管隧道。除此之外，不標(biāo)準(zhǔn)的動(dòng)靜脈血管穿刺方式還可能在很大程度上導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的增加[4]。

4.3 其他因素的影響

在對(duì)患者的動(dòng)靜脈血管進(jìn)行穿刺時(shí)，如果遇到一定的血管阻力，就應(yīng)該將進(jìn)針角度進(jìn)行稍微的改變。不僅如此，腎臟病患者手臂的擺放姿勢(shì)也會(huì)對(duì)扣眼穿刺的成功率產(chǎn)生重要影響。若不依據(jù)患者原有的血管隧道方向進(jìn)行擺放，則很容易扭曲血管隧道，導(dǎo)致血管穿刺失敗。除此之外，在扣眼穿刺過程中，如果臨床護(hù)理人員未能規(guī)范、一致地遵循操作流程，同樣會(huì)導(dǎo)致患者血管壁入口與血管隧道出現(xiàn)移位的現(xiàn)象。

5動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺方法

5.1 扣眼穿刺針的選用

在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺時(shí)，有針對(duì)性地選用扣眼穿刺針至關(guān)重要，選用連接的塑料套管質(zhì)地要柔軟、針頭要光滑、質(zhì)量要高的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針，從而能夠科學(xué)、有效地控制腎臟病患者的血流量，減少透析器材堵塞發(fā)生率，防止因?yàn)橥肝鰴C(jī)靜脈壓過高出現(xiàn)報(bào)警的情況。不僅如此，扣眼穿刺針必須要使用針尖留有背孔的，從而保證在血管穿刺時(shí)可以實(shí)現(xiàn)最適合的血流量。與16號(hào)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針相比，17號(hào)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針因?yàn)獒橆^管徑很小，對(duì)腎臟病患者皮膚組織損傷的程度較小，在進(jìn)行血管穿刺時(shí)，患者幾乎感受不到疼痛。并且，17號(hào)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針的穿刺點(diǎn)皮膚位置的針孔很小、滲血量不多，止血也比較快速、愈合速度很快，在第2天再次進(jìn)行血管穿刺時(shí)，很難發(fā)現(xiàn)上一次的穿刺位置，穿刺效果更為良好。所以，在臨床上，會(huì)針對(duì)扣眼穿刺針的不同特征，在動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的初期階段選擇17號(hào)穿刺針實(shí)施穿刺，在經(jīng)過3～4的穿刺后，再換16號(hào)穿刺針重新實(shí)施穿刺。這樣一來，不僅可以有效提高患者血管穿刺成功率，還能夠?yàn)榛颊叩撵o脈血管提供保護(hù)[5]。

5.2 扣眼穿刺點(diǎn)的選擇

一般來說，扣眼穿刺點(diǎn)會(huì)選擇在腎臟病患者的頭靜脈、橈動(dòng)脈（RA）、肱動(dòng)脈（BA）以及肘靜脈位置。通常和吻合口的距離要大于50 mm。同時(shí)，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)間的間距要大于100 mm。不僅如此，必須先對(duì)靜脈血管進(jìn)行穿刺，接著再對(duì)動(dòng)脈血管進(jìn)行穿刺。靜脈穿刺針位置必須要選擇患者體內(nèi)的非內(nèi)瘺血管。針對(duì)血管內(nèi)瘺比較狹窄的腎臟病患者，在實(shí)施扣眼穿刺過程中，必須要遵循近心端進(jìn)針，將穿刺針頭穿過比較狹窄的位置，防止對(duì)患者的血管組織帶來一定的損傷。

5.3 扣眼穿刺角度與針尖斜面方向的選擇

在進(jìn)行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺扣眼穿刺時(shí)，科學(xué)、合理的選擇扣眼穿刺角度與針尖斜面方向也是很有必要的。在進(jìn)行臨床扣眼穿刺時(shí)，必須要針對(duì)腎臟病患者的實(shí)際情況選擇相適應(yīng)的進(jìn)針角度與針尖的傾斜方向。針對(duì)血管較深、皮下脂肪過厚的腎臟病患者，選擇施針的角度需要盡可能的偏大一些。但針對(duì)皮下脂肪較少，血管又較淺的腎臟病患者，選擇施針的角度需要略微偏小一些。在實(shí)施穿刺時(shí)，必須要利用扣眼穿刺針頭斜面向下的穿刺手法進(jìn)行，這樣就可以很好地降低內(nèi)瘺血管并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)患者的預(yù)后康復(fù)更為有利。

參考文獻(xiàn)

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